Amiloidosi

L'amiloidosi non è una malattia sola, ma diverse malattie che finiscono allo stesso modo. Nei tessuti si deposita una proteina ripiegata male: invece di svolgere il proprio compito e venire smaltita, si aggrega in fibre dense e insolubili che restano nell'organo. A poco a poco questi depositi allontanano il tessuto normale e l'organo smette di reggere. I bersagli più frequenti sono il cuore, i reni, i nervi e l'intestino. È una malattia rara, e la sua difficoltà maggiore non sta nella terapia ma nel tempo che passa prima che venga riconosciuta.

Perché una proteina smette di sciogliersi

Ogni proteina dell'organismo ha una forma propria e funziona soltanto finché la mantiene. Se la molecola si ripiega male diventa appiccicosa e si aggancia alle altre uguali a lei: così crescono le fibre di amiloide. Il corpo non è quasi in grado di smontarle, perciò i depositi possono solo accumularsi.

Conta sapere quale proteina sia andata storta, perché da questo dipendono gli organi che soffriranno, la velocità del processo e la cura. Per questo la parola «amiloidosi» senza il tipo non è ancora una diagnosi, ma metà di una diagnosi.

Malattie diverse sotto un unico nome

• Amiloidosi AL. È la forma sistemica più frequente. Nel midollo osseo compare un gruppo di plasmacellule che produce senza sosta lo stesso frammento di anticorpo, la catena leggera, ed è proprio questa a depositarsi. A volte accanto si trova un mieloma.
• Amiloidosi AA. Conseguenza di un'infiammazione che dura anni: artrite reumatoide, malattia di Crohn, colite ulcerosa, febbre mediterranea familiare, oppure un'infezione protratta come la tubercolosi o un'infiammazione cronica dell'osso. Colpisce prima di tutto i reni.
• ATTR ereditaria. Una variante nel gene della transtiretina, la proteina di trasporto prodotta dal fegato. Si trasmette ai figli e si manifesta con danno ai nervi, al cuore o a entrambi, spesso già in età adulta media.
• ATTR wild-type. Il gene è normale, è la proteina che si guasta da sola con gli anni. Riguarda quasi sempre il cuore, più spesso negli uomini dopo i settanta.
• Amiloidosi della dialisi prolungata. La beta-2-microglobulina che i reni non eliminano più si deposita per anni nelle articolazioni, nei tendini e nelle ossa.

Esiste anche un'amiloidosi localizzata, nella pelle, nella laringe o nella vescica. Non si estende ad altri organi e di regola non mette in pericolo la vita.

Come si manifesta all'esterno

I primi disturbi sono ingannevolmente comuni: stanchezza che il riposo non risolve, calo di peso senza motivo, fiato corto sotto sforzo, gonfiore alle caviglie e alle gambe. Da lì in poi il quadro dipende dall'organo occupato.

• Reni. Urina che fa schiuma e gonfiore che sale più in alto: cosce, addome, viso.
• Cuore. Affanno da sdraiati, risvegli notturni per mancanza d'aria, battito irregolare, vista che si annebbia alzandosi in piedi.
• Nervi. Intorpidimento, bruciore e formicolio ai piedi che risalgono lentamente, debolezza delle gambe, capogiro quando ci si alza, sudorazione alterata.
• Intestino. Sazietà molto precoce, nausea, alternanza di diarrea e stitichezza, dimagrimento.

Ci sono due segni che quasi non compaiono in altre malattie e per questo valgono molto: i lividi intorno agli occhi comparsi senza alcun colpo, a volte dopo un colpo di tosse o piegandosi in avanti, e la lingua ingrossata con le impronte dei denti ai bordi. Entrambi appartengono al tipo AL.

L'indizio che di solito sfugge

L'amiloidosi cardiaca da ATTR ha un avviso che precede l'affanno di anni: la sindrome del tunnel carpale in tutte e due le mani insieme. Allo stesso gruppo appartengono il restringimento del canale lombare e la rottura del tendine del bicipite senza uno sforzo che la giustifichi. I depositi della stessa proteina raggiungono i tendini prima del muscolo cardiaco.

Il formicolio notturno delle dita, di per sé, è un disturbo diffusissimo e quasi sempre innocuo. Ma se ha riguardato entrambe le mani e qualche anno dopo si è aggiunto il fiato corto, questa combinazione va detta al medico ad alta voce: cambia la direzione della ricerca.

Con che cosa non aspettare

• il gonfiore alle gambe dura da settimane e l'urina fa schiuma;
• l'affanno aumenta e si riesce a dormire solo con più cuscini;
• ci sono stati svenimenti o annebbiamenti della vista alzandosi;
• il peso cala da solo;
• intorpidimento e bruciore ai piedi peggiorano mese dopo mese.

Chiedete aiuto urgente in caso di dolore al petto, affanno intenso a riposo, svenimento con caduta o battito rapido e irregolare.

Come si conferma la diagnosi e dove sta la trappola

Si parte dagli esami del sangue e delle urine: proteine nelle urine, funzione renale, marcatori di sovraccarico cardiaco e, se si sospetta il tipo AL, catene leggere libere ed elettroforesi con immunofissazione. Seguono elettrocardiogramma, ecocardiogramma e risonanza magnetica del cuore. Un'incongruenza in particolare mette in allerta: pareti cardiache ispessite e voltaggi bassi all'elettrocardiogramma.

La conferma arriva dalla biopsia colorata con rosso Congo: sotto luce polarizzata l'amiloide emette un caratteristico bagliore verde. Ma trovare amiloide non basta, occorre stabilirne il tipo con l'immunoistochimica o la spettrometria di massa.

Qui si nasconde la trappola che conviene conoscere. Un piccolo eccesso di catene leggere nel sangue compare da solo nelle persone anziane, senza alcuna amiloidosi. Se quel riscontro casuale capita a chi ha in realtà un'amiloidosi cardiaca ATTR, il tipo può essere attribuito male e si arriva a prescrivere una chemioterapia che non serve e non aiuterà. La tipizzazione del tessuto scioglie il dubbio, e non vale la pena rinunciarvi per guadagnare tempo.

Per la forma cardiaca ATTR esiste una strada che evita la biopsia: la scintigrafia con un tracciante fosfatico marcato, che a determinate condizioni conferma la diagnosi da sola. Le varianti ereditarie si precisano con il test genetico e, se confermate, ha senso studiare anche i parenti di sangue.

Che cosa ottiene la terapia

Rimuovere l'amiloide già accumulato è, in larga parte, fuori dalla portata della medicina attuale. Lo scopo è un altro: chiudere la sorgente della proteina difettosa perché i depositi smettano di crescere, e sostenere gli organi già danneggiati. Il risultato cambia secondo il tipo.

• AL. Si tratta il clone del midollo osseo con schemi basati su anticorpi monoclonali e farmaci che frenano le plasmacellule; a una parte dei pazienti si esegue il trapianto delle proprie cellule staminali.
• AA. L'essenziale è spegnere l'infiammazione che la alimenta. Se la malattia di base viene controllata, i depositi possono ridursi e la funzione renale recuperare in parte.
• ATTR. Esistono ormai farmaci che impediscono alla transtiretina di disgregarsi e altri che ne riducono la produzione da parte del fegato. Non restituiscono quanto è andato perso, ma rallentano la malattia in modo apprezzabile: ecco perché qui una diagnosi precoce ha un valore concreto.
• Della dialisi. Aiutano le membrane moderne e il trapianto di rene.

La parte di sostegno comprende i diuretici per il gonfiore, la riduzione del sale, il trattamento delle aritmie e, se serve, la dialisi o il trapianto d'organo. Vale la pena sapere ancora una cosa: nell'amiloidosi cardiaca diversi farmaci abituali per lo scompenso sono tollerati male e vanno scelti con prudenza. Prendere «le solite pastiglie per il cuore» su consiglio altrui, con questa diagnosi, è pericoloso.

Consulto online

Nel consulto online il medico ripercorre la storia in ordine: quando sono comparsi il gonfiore, l'affanno o l'intorpidimento, che cosa hanno mostrato gli esami precedenti, se in famiglia si sono visti casi simili. Spiega quali accertamenti abbiano senso e in che ordine, aiuta a leggere i referti già in mano e indica a quale specialista rivolgersi di persona.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.