Cancro alla laringe

La laringe è il breve tratto di via aerea compreso fra la faringe e la trachea, e al suo interno sono tese le corde vocali. Un tumore che vi cresce prima o poi cambia la voce, ed è di solito la voce a portare la persona dal medico. In oncologia è una fortuna rara: la malattia dà un segnale quando è ancora guaribile conservando il respiro e la parola. La difficoltà è un'altra: la raucedine viene facilmente attribuita a un raffreddore, alle sigarette o alla stanchezza, e così passano sei mesi.

Com'è fatta la laringe e perché conta

Conviene immaginarla come tre piani. Quello superiore, sovraglottico, comprende l'epiglottide e l'ingresso della laringe, la parte che si chiude quando si deglutisce. Quello intermedio sono le corde vocali stesse. Quello inferiore, sottoglottico, prosegue nella trachea. Il piano in cui il tumore è cresciuto decide sia il modo in cui la malattia si manifesta sia il trattamento che verrà scelto.

Un tumore sulle corde impedisce loro di chiudersi bene, e la voce peggiora quando la formazione è ancora minuscola. Lì i vasi linfatici sono pochi, perciò questo tumore raggiunge tardi i linfonodi del collo. È la forma più frequente e anche quella con la prognosi migliore.

Il piano superiore funziona al contrario: la voce resta a lungo normale, ma la linfa è abbondante, e un linfonodo ingrossato del collo può essere la prima cosa che si nota. Un tumore così non si annuncia con la raucedine, bensì con bruciore in gola, dolore alla deglutizione che si irradia all'orecchio, sensazione di corpo estraneo e una voce ovattata, come se in bocca ci fosse una patata bollente. Il piano inferiore è colpito di rado e di solito si fa sentire con mancanza d'aria e respiro rumoroso.

La prima cosa che cambia è la voce

Il punto per cui vale la pena leggere tutta questa pagina: una raucedine, o qualunque alterazione della voce, che duri più di tre settimane e non si spieghi con un raffreddore richiede che qualcuno guardi la laringe. Non attese, non sciacqui: uno sguardo. In un fumatore oltre i quarant'anni la regola non ammette eccezioni.

Il resto di ciò che il cancro alla laringe può dare:

• un nodulo duro e indolore al collo che non si riduce e cresce lentamente;
• dolore o difficoltà a deglutire, sensazione che il cibo si impigli in qualcosa;
• dolore persistente a un orecchio mentre quell'orecchio è sano: è il dolore riferito dal piano superiore della laringe;
• bruciore e senso di corpo estraneo in gola che non passano per settimane;
• tosse secca ostinata, a volte con striature di sangue nel catarro;
• respiro rumoroso, fischio inspiratorio, affanno per sforzi abituali;
• alito cattivo senza problemi ai denti;
• calo di peso senza aver cambiato alimentazione.

Nessuno di questi segni da solo significa cancro: nella maggior parte delle persone dietro c'è una laringite, un reflusso, noduli delle corde vocali o una paralisi dopo un intervento alla tiroide. Non si tratta di spaventarsi, ma di non rimandare: nel cancro laringeo iniziale la guarigione si ottiene nella maggioranza dei pazienti, e nella gran parte dei casi la voce viene conservata.

Quando serve aiuto immediato

Il tumore può arrivare a chiudere la via aerea. Chiami un'ambulanza (in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina con il numero unico europeo 112) se compare anche solo una di queste condizioni:

• mancanza d'aria che peggiora rapidamente, senso di soffocamento;
• un suono sibilante o rauco durante l'inspirazione, respiro udibile a distanza;
• la persona non riesce a finire una frase, boccheggia, le labbra diventano bluastre;
• emorragia abbondante dalla bocca;
• impossibilità di deglutire perfino la saliva.

Mettersi al volante in queste condizioni non è un'opzione. In attesa dell'ambulanza è meglio far sedere la persona anziché coricarla: da seduta respira meglio.

Che cosa aumenta il rischio e che cosa lo riduce

Due cause pesano più di tutte le altre messe insieme: il tabacco e l'alcol. È dannoso qualsiasi tabacco — sigarette, sigarette fatte a mano, pipa, narghilè, da masticare e da fiuto. L'alcol agisce per conto proprio e insieme al tabacco non si somma ma si moltiplica, così chi fuma e beve corre un rischio incomparabilmente maggiore di quanto ciascuna abitudine lascerebbe prevedere da sola.

Le altre circostanze pesano meno, ma è bene conoscerle:

• età superiore ai quarant'anni e sesso maschile: la malattia è nettamente più frequente negli uomini;
• un parente stretto con cancro della laringe o altro tumore della testa e del collo;
• anni di risalita di acido dallo stomaco fino alla laringe;
• esposizione professionale ad amianto, polveri di legno e di cemento, vapori di vernici e solventi, aerosol acidi, nichel;
• una radioterapia sul collo in passato;
• il papillomavirus umano, il cui ruolo è grande nei tumori della faringe e delle tonsille e assai più modesto nella laringe vera e propria, benché il vaccino protegga anche qui.

La notizia buona è che il rischio scende. Dopo aver smesso di fumare cala anno dopo anno e in un decennio o due si avvicina a quello di chi non ha mai fumato. Ridurre l'alcol spinge nella stessa direzione. Se il lavoro comporta polveri e vapori, la protezione delle vie respiratorie merita di essere presa sul serio e non come una formalità. E un reflusso che dura da anni va curato, non coperto con il bicarbonato.

Come si conferma la diagnosi

Il primo passo spetta all'otorinolaringoiatra: un endoscopio sottile e flessibile viene fatto passare dal naso e la laringe viene osservata. Dura un paio di minuti, si esegue in anestesia locale e permette di vedere le corde e come si muovono. A parte, il medico palpa il collo.

Se si trova qualcosa serve un frammento di tessuto. Lo si preleva durante un esame della laringe in anestesia generale, una procedura breve nella quale il chirurgo valuta anche i margini del tumore. Un linfonodo ingrossato del collo si punge con ago sottile sotto guida ecografica. La diagnosi la fa soltanto l'anatomopatologo guardando il materiale al microscopio: né l'endoscopia né le immagini bastano da sole.

Poi si stabilisce l'estensione: tomografia computerizzata di collo e torace e, se necessario, risonanza magnetica e PET. Nell'occasione si guardano anche polmoni ed esofago, perché in chi ha lo stesso passato di fumo e alcol vi si trova a volte un secondo tumore indipendente. Tutto questo compone lo stadio, e dallo stadio dipende la cura. L'attesa dei risultati richiede di solito due o tre settimane ed è la parte più pesante; chiedere i tempi e telefonare all'ospedale è del tutto normale.

Come si cura

Il piano lo definisce un gruppo: chirurgo otorinolaringoiatra, radioterapista oncologo, oncologo medico, insieme al logopedista e al nutrizionista. La scelta dipende dal piano della laringe interessato, dalle dimensioni del tumore, dallo stato dei linfonodi e da ciò che conta di più per la persona quando le probabilità di guarigione sono equivalenti.

Per un tumore iniziale delle corde si usa la radioterapia oppure l'asportazione con laser per via orale. Le probabilità di guarigione sono confrontabili; cambiano la durata, gli effetti collaterali e la qualità della voce al termine, ed è su questo che conviene fare domande dirette e dettagliate.

Per un tumore più esteso si sceglie fra un approccio conservativo dell'organo — radioterapia associata a chemioterapia con derivati del platino — e la chirurgia. L'intervento può limitarsi a togliere una parte della laringe oppure richiedere di asportarla per intero. Quando viene tolta tutta, la via aerea viene portata sulla superficie anteriore del collo: lì si crea un'apertura permanente, lo stoma, attraverso cui la persona respirerà da quel momento. Spesso nella stessa seduta si rimuovono i linfonodi del collo.

Quando il tumore ritorna o ha dato focolai a distanza entrano in gioco i trattamenti farmacologici: farmaci che bloccano il recettore del fattore di crescita epidermico e immunoterapia con inibitori dei checkpoint. Si scelgono in base agli esami sul tumore e non sono intercambiabili.

C'è una cosa che dipende dalla persona e che incide in modo misurabile sull'esito: smettere di fumare prima di iniziare le cure. Continuare a fumare riduce l'efficacia della radioterapia, ne peggiora la tollerabilità e aumenta la probabilità di un secondo tumore. Chiedere aiuto per smettere in questa fase non è tardi: è il momento giusto.

Voce e respiro dopo le cure

La parola si recupera anche dopo l'asportazione completa della laringe, ed è importante saperlo in anticipo, perché la paura di restare muti spaventa più dell'intervento stesso. Il più delle volte si colloca una protesi fonatoria nella parete fra trachea ed esofago: chiudendo lo stoma con un dito o con una valvola, la persona indirizza l'aria nell'esofago e parla. Esistono inoltre la voce esofagea, insegnata dal logopedista, e la laringe elettronica, un piccolo apparecchio da appoggiare al collo. La riabilitazione comincia presto e i primi suoni arrivano prima di quanto quasi tutti si aspettino.

Lo stoma porta con sé un insieme di abilità proprie. L'aria non passa più dal naso, quindi non viene riscaldata, umidificata né filtrata: servono un filtro e l'umidificazione, altrimenti le secrezioni si addensano. Cambia la percezione degli odori, l'acqua e il bagno richiedono prudenza, e dello stoma va avvisato ogni medico e anche il dentista.

Dopo l'irradiazione del collo sono frequenti secchezza della bocca, alterazione del gusto, difficoltà a deglutire, saliva densa e denti più fragili: per questo le cure dentarie si eseguono prima di iniziare la radioterapia, non dopo. Un discorso a parte merita la tiroide: se rientra nel campo irradiato, con il tempo spesso smette di farcela, perciò il TSH si controlla con regolarità, e stanchezza, sensibilità al freddo e aumento di peso possono non essere «le conseguenze delle cure in generale» ma un ipotiroidismo correggibile.

I controlli proseguono per anni: esame della laringe, valutazione del collo, attenzione a polmoni ed esofago. Qualsiasi nuova raucedine, un nuovo nodulo o un mal di gola fra una visita e l'altra è motivo per anticipare l'appuntamento anziché aspettare la data fissata.

Consulto online

Nel consulto online il medico analizza che cosa si nasconde dietro un cambiamento della voce o la sensazione di corpo estraneo in gola e valuta se ci sono segni che impongono di esaminare la laringe nei giorni successivi. Le indicherà a quale specialista rivolgersi e quali accertamenti proporre, per non perdere settimane in cicli ripetuti di sciacqui. Se la diagnosi è già stata fatta, l'aiuterà a orientarsi nel piano proposto, le spiegherà che cosa comporta davvero la scelta fra intervento e radioterapia e la preparerà al colloquio con l'oncologo. A parte si possono affrontare il recupero dopo le cure — gestione dello stoma, secchezza della bocca, deglutizione, controllo della tiroide — e il sostegno per smettere di fumare, che in questa fase conta quanto la terapia stessa.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.