Cancro del pancreas

Il pancreas si trova in profondità nella parte alta dell'addome, dietro lo stomaco. Produce gli enzimi che digeriscono il cibo e ormoni come l'insulina. Un tumore al suo interno cresce a lungo in silenzio e, quando i disturbi compaiono, si scambiano facilmente per una gastrite, per calcoli della colecisti o per un intestino irritabile. Per questo silenzio la malattia viene scoperta quasi sempre tardi, ed è il motivo per cui conviene sapere quali combinazioni di segni non permettono di rimandare gli accertamenti.

Perché si scopre raramente in tempo

Un tumore piccolo dentro il pancreas non si annuncia. I disturbi arrivano quando comincia a disturbare ciò che ha intorno: comprime la via biliare, invade i plessi nervosi dietro la ghiandola, restringe il duodeno.

Ciò che la persona avverte dipende da dove cresce il tumore. Quello della testa ostruisce il dotto biliare e il primo segno è l'ittero: per questo a volte viene individuato prima e ancora operabile. I tumori del corpo e della coda non danno ittero e si manifestano con dolore alla schiena e calo di peso, quando sono già cresciuti.

Non esiste uno screening generale per le persone sane: nessun esame è abbastanza preciso e sicuro da poter essere offerto a tutti. Una sorveglianza programmata viene proposta solo a chi ha una spiccata predisposizione ereditaria.

Sintomi da non attribuire allo stomaco

Ognuno di questi segni, preso da solo, compare in decine di situazioni banali. A preoccupare è che si sommino e che non passino.

• colorito giallo del bianco degli occhi e della pelle, urine scure, feci chiare e argillose, prurito;
• dolore nella parte alta dell'addome che si irradia alla schiena; peggiora dopo i pasti e da sdraiati e si attenua piegandosi in avanti o portando le ginocchia al petto;
• calo di peso senza volerlo, nell'arco di mesi e non di anni;
• appetito scomparso e senso di sazietà dopo pochi bocconi;
• feci untuose, chiare, maleodoranti e difficili da mandare via con lo sciacquone: segno che la ghiandola non fornisce più enzimi;
• nausea, vomito, gonfiore e senso di pienezza;
• stanchezza e debolezza che l'attività quotidiana non spiega.

Merita una nota a parte l'ittero. Un ittero indolore e senza febbre in un adulto impone sempre di cercarne in fretta la causa. L'ittero da calcolo è di solito preceduto da un attacco di dolore intenso sotto le costole di destra, spesso con brividi. Se invece si instaura poco a poco, non fa male e la persona intanto dimagrisce, la spiegazione può essere un tumore che ostruisce il dotto.

Indizi che spesso sfuggono

Alcune situazioni non significano di per sé cancro, ma richiedono che il medico lo escluda in modo mirato.

Un diabete comparso per la prima volta dopo i cinquant'anni. Un tumore del pancreas può alterare la produzione di insulina mesi prima di ogni altro segno. Un diabete che insorge in una persona non in sovrappeso, tanto più insieme a calo di peso e dolore addominale, è motivo per studiare la ghiandola e non solo per iniziare una terapia ipoglicemizzante. Lo stesso vale per un diabete di vecchia data che all'improvviso non si controlla più con le dosi di sempre.

Una pancreatite senza spiegazione. Un'infiammazione acuta della ghiandola in un adulto che non abusa di alcol e non ha calcoli richiede di cercarne la causa, compreso un tumore che abbia ostruito il dotto.

Trombosi inspiegabili. Un trombo nelle vene profonde della gamba senza trauma, intervento o immobilità prolungata, soprattutto se si ripete, a volte è la prima manifestazione di un tumore interno.

Con che cosa viene confuso

Qui distinguere conta molto, perché le malattie simili e assai più frequenti sono numerose.

• Calcoli della colecisti e della via biliare. Danno dolore a crisi sotto le costole di destra, spesso dopo un pasto grasso, e ittero con dolore e brividi. Il tumore della testa del pancreas dà più spesso ittero senza dolore.
• Pancreatite cronica. Provoca anch'essa dolore alla schiena, feci grasse e dimagrimento, e nelle immagini è difficile separarla da un tumore. Inoltre aumenta di per sé il rischio di cancro, perciò «tanto ho la pancreatite» non spiega un peggioramento nuovo.
• Ulcera e gastrite. Il dolore è legato ai pasti, ma di norma non si irradia alla schiena e non si accompagna a ittero e calo di peso persistente.
• Sindrome dell'intestino irritabile. Non comporta dimagrimento, né ittero, né dolore notturno, né sangue. Se in chi ha questa diagnosi da anni compare uno di questi segni, la diagnosi va rivista.
• Epatite e altre malattie del fegato. Danno anch'esse ittero, ma con un quadro di esami diverso: soffre il tessuto epatico, non il deflusso della bile.

Da qui una regola pratica: la diagnosi di sempre smette di spiegare la situazione quando i disturbi cambiano carattere, si aggiungono calo di peso o ittero e la terapia che prima funzionava non funziona più.

Che cosa aumenta il rischio

• il fumo, la causa evitabile di maggior peso; il rischio scende dopo aver smesso, ma raggiunge quello di un non fumatore solo dopo anni;
• l'età: la maggior parte dei casi compare dopo i sessantacinque anni ed è raro sotto i quaranta;
• una pancreatite cronica di lunga data;
• un diabete che dura da molti anni;
• il peso in eccesso e la sedentarietà;
• l'abuso di alcol, soprattutto attraverso la pancreatite;
• un'alimentazione ricca di carne rossa e lavorata;
• casi di cancro del pancreas fra i parenti stretti;
• sindromi ereditarie: alterazioni del gene BRCA2 e di altri geni, sindrome di Lynch, pancreatite ereditaria, sindrome familiare dei nevi atipici e del melanoma.

Se due o più parenti stretti hanno avuto questo tumore, oppure uno solo in giovane età, ditelo al medico di famiglia: potrebbero servire una consulenza genetica e una sorveglianza con un percorso dedicato.

Quali esami trovano davvero il tumore

Qui l'ordine degli esami conta più del loro numero, e un errore ricorre con particolare frequenza.

Ecografia dell'addome. Di solito è la prima perché è accessibile e mostra subito le vie biliari dilatate e i calcoli. Ma un'ecografia normale non esclude un tumore del pancreas: la ghiandola è profonda, il gas intestinale la copre e la coda spesso non si vede affatto. Se i disturbi persistono, fermarsi a «l'ecografia è pulita» non basta.

Tomografia computerizzata con mezzo di contrasto endovenoso. È l'esame principale. Eseguita con il protocollo dedicato al pancreas, mostra il tumore, il suo rapporto con i grossi vasi — da cui dipende la possibilità di operare — e le localizzazioni nel fegato e nel peritoneo.

Ecoendoscopia. La sonda viene portata vicino al pancreas attraverso lo stomaco, così si vedono anche lesioni piccole. Nella stessa seduta si preleva materiale per la biopsia: la conferma istologica serve prima di iniziare la chemioterapia. La risonanza con colangiopancreatografia si aggiunge quando la tomografia lascia dubbi.

Esami del sangue. Mostrano l'ostruzione biliare, la funzione del fegato, la glicemia e l'anemia. Il marcatore CA 19-9 non serve né per lo screening né per fare diagnosi: sale in itteri e infiammazioni banali e resta normale in una parte dei pazienti. Si usa per seguire l'andamento nel tempo.

Prima di un intervento maggiore si aggiungono talvolta la PET e una laparoscopia diagnostica, un'ispezione dell'addome attraverso una piccola incisione, per non trascurare localizzazioni minute.

Come si cura

Il piano lo costruisce un'équipe: chirurgo, oncologo medico, radioterapista, specialista del dolore e nutrizionista. Dipende da dove si trova il tumore, dal suo rapporto con i vasi, dalla presenza di metastasi e da quanto la persona è in grado di sostenere.

Chirurgia. Asportare del tutto il tumore è l'unica strada verso la guarigione, ma è possibile in circa un paziente su cinque: negli altri, al momento della scoperta, il tumore avvolge già i vasi o si è diffuso. Per i tumori della testa si esegue una duodenocefalopancreasectomia; per quelli del corpo e della coda si asporta quella porzione della ghiandola. Sono interventi impegnativi con un recupero lungo.

Chemioterapia. Si somministra dopo l'intervento per ridurre la probabilità che la malattia torni, e prima dell'intervento per allontanare il tumore dai vasi e renderlo asportabile. Nella malattia avanzata la contiene e prolunga la vita. La radioterapia si impiega meno spesso, di regola insieme alla chemioterapia, per ridurre la malattia locale o alleviare il dolore.

Rimozione degli ostacoli. Se la via biliare è ostruita, per via endoscopica si posiziona uno stent che ripristina il deflusso: ittero e prurito si risolvono in pochi giorni. Lo stesso si fa quando il duodeno viene compresso. Non cura il tumore, ma cambia radicalmente il benessere.

Che cosa allevia la vita di ogni giorno

La terapia di supporto si avvia subito, non «quando si è provato tutto il resto»: è ciò che incide di più sulla quotidianità.

• enzimi pancreatici a ogni pasto se le feci sono diventate untuose e il peso scende: senza di essi il cibo semplicemente non viene assorbito;
• analgesia a gradini; per il dolore dorsale ostinato aiuta il blocco del plesso celiaco;
• controllo della glicemia, spesso con passaggio all'insulina;
• antiemetici, pasti piccoli e frequenti, sostegno nutrizionale;
• attenzione al rischio di trombosi, che in questa malattia è aumentato.

Quando il tumore non è guaribile, l'obiettivo diventa contenerlo e preservare la qualità di vita. Coinvolgere presto l'équipe di cure palliative, e non nelle ultime settimane, permette di controllare meglio i sintomi e alleggerisce la famiglia.

Quando serve aiuto urgente

Chiamate un'ambulanza — in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina il numero unico è il 112 — se compaiono:

• ittero insieme a febbre alta, brividi, confusione o calo della pressione: così si manifesta un'infezione delle vie biliari;
• dolore addominale intenso e improvviso con addome rigido;
• vomito con sangue o feci nere e catramose;
• fiato corto improvviso, dolore al torace, gonfiore e dolore a una sola gamba: è possibile un trombo nell'arteria polmonare.

In giornata, ma non con l'ambulanza, occorre rivolgersi al medico se il vomito si ripete e non si riesce a bere, se non urinate da molte ore, se ittero e prurito aumentano in fretta o se il dolore non risponde più agli antidolorifici abituali.

Consulto online

La visita a distanza è utile in due momenti. Prima della diagnosi, per esaminare la combinazione dei disturbi, capire quale esame chiedere per primo e non fermarsi a «l'ecografia è pulita». Dopo la diagnosi, per leggere con calma i referti, comprendere il piano proposto e ottenere un secondo parere prima che le decisioni siano prese.

Preparate i disturbi con le date: quando sono iniziati, come sono cambiati, quanti chili avete perso e in quanto tempo; i referti di ecografia, TC, risonanza e istologia; gli esami del sangue, compresi bilirubina, indici epatici e glicemia; l'elenco dei farmaci; e i casi di tumore fra i parenti.

Il consulto online non sostituisce la TC, l'endoscopia e la biopsia, e davanti a un ittero con febbre o a vomito incoercibile serve assistenza in presenza e immediata. Funziona invece bene dove a decidere è la lettura dei documenti e non la visita: enzimi, analgesia, alimentazione e la domanda su che cosa fare dopo.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.