Cancro del polmone

Il cancro del polmone è uno dei tumori maligni più frequenti e la prima causa di morte per cancro nel mondo. La sua caratteristica decisiva è che il polmone quasi non fa male: il tumore cresce in un tessuto privo di terminazioni dolorose e, per i primi mesi e a volte per anni, la persona si sente come sempre. Per questo la malattia viene scoperta tardi, e per questo contano tanto quelle piccole cose che è facile attribuire al fumo e all'età. La cura è cambiata più nell'ultimo decennio che nei quarant'anni precedenti, e nella malattia avanzata la prospettiva si misura oggi spesso in anni anziché in mesi. Ma quel guadagno dipende quasi per intero dallo stadio in cui la malattia viene intercettata.

Segni che è facile attribuire ad altro

Non esiste un «sintomo del cancro del polmone». A preoccupare non deve essere la comparsa di un disturbo, ma la sua persistenza: ciò che non passa in tre settimane e non si spiega con un raffreddore.

• Tosse che dura più di tre settimane, oppure la solita tosse del fumatore che è cambiata: più frequente, più forte, diversa nel suono.
• Sangue nell'espettorato, anche solo qualche filamento, anche una sola volta. È il segno davanti al quale gli accertamenti servono sempre.
• Affanno che aumenta nell'arco di settimane e minore tolleranza allo sforzo abituale.
• Bronchiti e polmoniti ripetute, soprattutto se la radiografia mostra ogni volta alterazioni nello stesso punto.
• Dolore al torace, alla spalla o tra le scapole, che aumenta con il respiro e con la tosse.
• Calo di peso senza dieta, perdita di appetito, stanchezza inspiegabile.

Ci sono poi segni meno noti, ciascuno con un'anatomia precisa alle spalle. La voce rauca senza raffreddore indica che è coinvolto il nervo diretto alla laringe. Il gonfiore del viso e del collo con vene evidenti sul torace segnala la compressione della grande vena del mediastino. Il dolore alla spalla e al braccio con formicolio, insieme a palpebra abbassata e pupilla ristretta da quel lato, corrisponde a un tumore dell'apice polmonare. Le dita con i polpastrelli arrotondati a bacchetta di tamburo e le unghie bombate sono un segno classico che i pazienti quasi non conoscono. A volte la malattia si annuncia da lontano: convulsioni e debolezza per sodio basso, confusione e sete per calcio alto, una debolezza muscolare insolita. Sono tutti motivi per accertarsi, non per aspettare.

Chi deve stare in guardia

Il fumo resta la causa della maggior parte dei casi: il fumo di tabacco contiene decine di sostanze cancerogene, e il rischio dipende sia dal numero di sigarette sia dagli anni trascorsi a fumarle. Conta però soprattutto un'altra cosa: il rischio scende dopo aver smesso e continua a scendere per decenni, quindi smettere ha senso a qualsiasi età e con qualsiasi storia alle spalle. Sigarette elettroniche e tabacco riscaldato non sono considerati un sostituto sicuro — sono troppo recenti per giudicarne l'effetto sul cancro — e il narghilè, così come la cannabis mescolata al tabacco, aumenta il rischio.

Oltre al fumo contano:

• Il radon, gas radioattivo naturale che esce dal terreno e si accumula in cantina e ai piani terra. È la seconda causa dopo il tabacco e la prima in chi non ha mai fumato. Il livello di radon in casa si può misurare e, se alto, ridurre con la ventilazione e la sigillatura del pavimento.
• L'amianto e l'esposizione professionale ad arsenico, cromo, nichel, cadmio, silice, polvere di carbone e gas di scarico dei motori diesel. Amianto e fumo insieme moltiplicano il rischio invece di sommarlo.
• Il fumo passivo e anni di vita in zone con aria molto inquinata.
• La broncopneumopatia cronica ostruttiva, una tubercolosi pregressa, la fibrosi polmonare: il tessuto cicatriziale aumenta il rischio di per sé.
• Il cancro del polmone in parenti stretti e una radioterapia toracica ricevuta in passato.

Circa uno su dieci fra chi si ammala non ha mai fumato. Sono più spesso donne e persone più giovani, e il loro tumore ha di solito una struttura diversa: proprio quella in cui i farmaci mirati moderni funzionano meglio. Perciò «io non fumo» non è un argomento contro l'accertamento di disturbi persistenti.

Perché conta il tipo di tumore

Sotto il nome di cancro del polmone non c'è una malattia ma diverse, e da quale sia dipende letteralmente tutta la cura.

Il carcinoma non a piccole cellule rappresenta circa quattro casi su cinque. Cresce relativamente lentamente e negli stadi iniziali si può asportare chirurgicamente. Al suo interno si distinguono l'adenocarcinoma (più spesso periferico, più frequente in chi non fuma), il carcinoma squamoso (più vicino ai bronchi grandi, più legato al fumo) e forme più rare.

Il carcinoma a piccole cellule è circa un caso su cinque e compare quasi solo nei fumatori. Cresce in fretta e si diffonde presto, perciò l'intervento raramente è indicato, ma il tumore è molto sensibile alla chemioterapia e alla radioterapia.

Oggi il nome dato al microscopio non basta più. Il campione di tumore viene sempre esaminato alla ricerca di alterazioni molecolari — cambiamenti nei geni EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS e altri — e della proteina PD-L1. Se se ne trova una, al posto della chemioterapia si prescrivono compresse dirette proprio contro quella alterazione: si tollerano molto meglio e spesso funzionano per anni. Se questo esame non le è stato fatto, vale la pena chiederlo: non è un extra, ma parte della diagnosi moderna. Quando il tessuto è poco, alcune alterazioni si riescono a trovare in un prelievo di sangue, dai frammenti di DNA tumorale.

Come si arriva alla diagnosi

Di solito si parte dalla radiografia del torace. È accessibile e individua rapidamente le masse grandi, ma ha un limite che conviene conoscere: i tumori piccoli e quelli nascosti dietro il cuore o una costola le sfuggono. Una lastra normale in chi ha tosse persistente o sangue nell'espettorato non esclude la diagnosi: il passo successivo dev'essere la tomografia computerizzata.

La TC mostra dimensioni e sede del nodulo, lo stato dei linfonodi e degli organi vicini; per cercare la diffusione si esegue una PET-TC e, se si sospetta un coinvolgimento cerebrale, una risonanza dell'encefalo. La diagnosi definitiva però la dà solo l'esame delle cellule. Il tessuto si preleva in modi diversi a seconda di dove si trova il tumore: con il broncoscopio se è centrale, con un ago attraverso la parete toracica guidato dalla TC se è periferico, e dai linfonodi del mediastino con un broncoscopio dotato di sonda ecografica. Più di rado serve una biopsia chirurgica. Ogni biopsia polmonare comporta il rischio che entri aria nel cavo pleurico, perciò dopo la procedura la persona viene tenuta sotto osservazione.

Poi si definisce lo stadio, che risulta dalle dimensioni e dall'infiltrazione del tumore, dalla presenza di cellule nei linfonodi e dalla diffusione ad altri organi. Gli stadi iniziali significano che la malattia è circoscritta e si può tentare di rimuoverla del tutto; quelli avanzati, che la terapia sarà sistemica. Il microcitoma si divide più semplicemente: il tumore sta dentro un unico campo di radioterapia oppure ne è già uscito.

Individuarlo presto

È qui che si può guadagnare di più. È dimostrato che la tomografia computerizzata a bassa dose eseguita periodicamente in chi ha una lunga storia di fumo individua tumori in stadio operabile e riduce la mortalità. La semplice radiografia del torace non serve a questo scopo: gli studi hanno mostrato che non abbassa la mortalità.

Chi debba sottoporvisi e con quale frequenza lo stabiliscono i programmi nazionali, diversi da Paese a Paese; il principio comune è un'età ormai matura unita a molti anni di fumo, compresi coloro che hanno smesso da non molto. Se rientra in questa descrizione, chieda al medico se dove vive esiste un programma del genere. Esaminare tutti non ha senso: in chi non ha fattori di rischio la TC a bassa dose produce più falsi allarmi e interventi inutili che benefici.

Che cosa può dare la cura

Il piano lo elabora un'équipe: chirurgo toracico, oncologo, radioterapista, radiologo e anatomopatologo. Non è una formalità, perché per uno stesso tumore al confine fra due stadi possono esistere strategie diverse e tutte ragionevoli.

• La chirurgia è la principale possibilità di guarigione nel carcinoma non a piccole cellule iniziale. Di norma si asporta un lobo insieme ai linfonodi vicini; per i tumori piccoli può bastare un segmento e, se la sede è centrale, può servire l'intero polmone. Molti interventi si eseguono oggi con piccole incisioni, e la ripresa è più rapida. Si può vivere con un solo polmone; prima si verificano la riserva respiratoria e la funzione cardiaca.
• Radioterapia. In chi non può essere operato, un tumore piccolo viene spesso trattato con radioterapia stereotassica: poche sedute di grande precisione, con risultati vicini a quelli chirurgici. Nella malattia localmente avanzata la radioterapia si combina con la chemioterapia.
• Terapia farmacologica. La chemioterapia si somministra prima o dopo l'intervento, insieme alla radioterapia oppure da sola. L'immunoterapia insegna alle difese dell'organismo a riconoscere il tumore e ha allungato in modo netto la vita nella malattia avanzata. I farmaci mirati si usano quando è stata trovata un'alterazione molecolare.
• Il carcinoma a piccole cellule si cura con chemioterapia associata a immunoterapia; se l'estensione è limitata si aggiunge la radioterapia toracica e talvolta quella preventiva sull'encefalo, perché questo tipo si diffonde spesso al cervello.
• Sollievo dai sintomi. Quando il tumore ostruisce un bronco o provoca dolore, aiutano un ciclo breve di radioterapia, il posizionamento di uno stent bronchiale e il drenaggio del liquido pleurico. L'analgesia si costruisce a gradini e a dose sufficiente: sopportare il dolore non serve a nulla.

Merita un discorso a parte ciò che dipende dalla persona stessa. Smettere di fumare dopo la diagnosi non è un gesto tardivo: riduce le complicanze chirurgiche, migliora la tolleranza a radioterapia e chemioterapia e allunga la sopravvivenza. È una delle poche decisioni che il paziente prende da solo, e incide davvero sul risultato.

Quando serve aiuto urgente

Nel cancro del polmone esistono situazioni che si misurano in ore. Chiami l'ambulanza (nei Paesi europei il numero unico 112) se:

• è iniziata un'emottisi abbondante, con sangue a boccate o che intride un fazzoletto dopo l'altro;
• l'affanno peggiora di colpo, compare un dolore toracico intenso, le labbra diventano bluastre o la persona non riesce a finire una frase;
• c'è perdita di coscienza, una convulsione, debolezza improvvisa di metà corpo o parola impastata;
• durante la chemioterapia la febbre sale a 38 °C o più con brividi, confusione o respiro accelerato: con i globuli bianchi bassi è un'emergenza e gli antibiotici vanno somministrati entro la prima ora.

Lo stesso giorno, senza rimandare, occorre contattare l'oncologo o andare in ospedale se compaiono gonfiore del viso e del collo con vene turgide e senso di pienezza alla testa; se insorge un dolore alla schiena con debolezza crescente alle gambe, intorpidimento o difficoltà a urinare, perché così si manifesta la compressione del midollo spinale e dalla rapidità dipende la capacità di camminare; se compaiono sete intensa, nausea, confusione e stitichezza, che possono indicare un pericoloso rialzo del calcio nel sangue; e allo stesso modo davanti a un mal di testa nuovo e forte, vomito mattutino o visione doppia.

La vita durante e dopo le cure

L'affanno è il disturbo più frequente e non si affronta solo con i farmaci. Aiutano la respirazione a labbra socchiuse, un flusso d'aria fresca da un ventilatore verso il viso, riorganizzare la casa per fare meno scale, gli esercizi respiratori con il fisioterapista. Se dietro l'affanno c'è liquido nella pleura, un'anemia o un'infezione, curare la causa rende più di qualsiasi esercizio. Se l'ossigeno resta basso in modo stabile, si valuta l'ossigenoterapia domiciliare.

L'attività fisica moderata durante le cure non è controindicata ma utile: riduce stanchezza e ansia e facilita il recupero dopo l'intervento. Conviene cominciare camminando e aumentare per gradi. È importante non perdere peso, perché la perdita di muscolo peggiora la tolleranza alla terapia, e con poco appetito ha senso rivolgersi a un dietista. Conviene vaccinarsi contro l'influenza e lo pneumococco: le infezioni sono più pesanti in chi ha i polmoni danneggiati.

Ansia, umore basso e disturbi del sonno con questa diagnosi non sono debolezza ma una parte consueta del quadro, e si possono affrontare: colloquio con uno psicologo, farmaci se servono, gruppi di sostegno. Vale poi la pena capire che cosa sono le cure palliative: non «quando non c'è più niente da fare», ma un accompagnamento avviato in parallelo alla terapia principale per tenere sotto controllo dolore, affanno e nausea — e prima si attiva, migliori tendono a essere il benessere e la tolleranza alle cure.

Consulto online

Il consulto a distanza è utile in tutte le fasi, tranne che per le procedure. Prima della diagnosi il medico esamina i disturbi, valuta se rientrano nel quadro abituale di un fumatore o richiedono una TC e spiega da quale esame partire per non perdere settimane in accertamenti sbagliati. Dopo la diagnosi aiuta a leggere la lettera di dimissione e il referto anatomopatologico, spiega che cosa significano lo stadio e le alterazioni molecolari trovate e verifica se il test molecolare è stato richiesto: una domanda che spesso decide la terapia. Durante le cure online è comodo discutere gli effetti collaterali, le reazioni cutanee e intestinali all'immunoterapia, l'alimentazione e lo sforzo consentito, e stabilire che cosa si può aspettare a casa e per che cosa bisogna andare in ospedale. Qui trovano posto anche il sostegno per smettere di fumare e le vaccinazioni. E a parte il medico indicherà i segni davanti ai quali non si scrive in chat, ma si chiama l'ambulanza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.