Fistola anale

La fistola anale è un tunnel stretto che collega l'interno dell'ano alla pelle vicina. Dentro vive un'infezione, perciò dall'orifizio esterno cola pus di tanto in tanto e sotto la pelle torna a gonfiarsi un nodulo doloroso. Da solo il tragitto non si chiude quasi mai: le pareti si rivestono e diventano un tubo permanente. Non è un tumore né una malattia contagiosa, ma non è nemmeno qualcosa che passa con pomate e riposo.

Da dove nasce un tunnel fra intestino e pelle

Intorno all'ano, sul confine fra mucosa e pelle, sboccano piccole ghiandole. Quando il dotto di una di esse si ostruisce, all'interno si raccoglie rapidamente il pus. L'ascesso viene drenato oppure si apre da solo, il dolore cede, ma la strada che il pus si è aperto verso l'esterno resta. In circa un terzo o metà delle persone quella strada diventa una fistola.

Da qui la storia tipica: qualche giorno di dolore intenso e un rigonfiamento accanto all'ano, poi sollievo e, settimane o mesi dopo, un punto sempre umido sulla pelle che ora si asciuga ora si riapre. Il tragitto può essere corto e diritto, oppure lungo, con diramazioni e tasche, e attraversare i muscoli che chiudono l'ano. Da questo dipende tutto: come si cerca la fistola, come si cura e che cosa rischia la persona in sala operatoria.

Che cosa avverte la persona

• biancheria continuamente macchiata: pus, siero misto a sangue, a volte tracce di feci, con odore sgradevole;
• prurito, bruciore, pelle irritata e umida intorno all'ano;
• dolore sordo o pulsante che peggiora da seduti, camminando, tossendo e durante l'evacuazione;
• periodi tranquilli che si alternano a riacutizzazioni, quando tutto torna a gonfiarsi e a dolere finché non drena;
• un piccolo orifizio o un rilievo sulla pelle vicino all'ano, che da soli non sempre si riesce a vedere;
• più raramente difficoltà a trattenere aria e feci, di solito nelle fistole di vecchia data o complesse.

Febbre, brividi e arrossamento diffuso non sono segni della fistola in sé, ma di un ascesso nuovo formatosi al suo interno.

Quando non si può aspettare

Serve assistenza urgente se compaiono:

• dolore perineale che cresce in fretta ed è sproporzionato rispetto all'aspetto della zona;
• febbre oltre 38 con brividi, debolezza, confusione, polso accelerato;
• rossore e gonfiore che si estendono ai glutei, allo scroto, alle grandi labbra, al basso ventre;
• aree di pelle che scuriscono, diventano bluastre o perdono sensibilità, e scricchiolio sotto le dita alla pressione;
• impossibilità di urinare o di evacuare per il dolore.

Così può iniziare la gangrena di Fournier, un'infezione rara ma fulminea dei tessuti del perineo che li distrugge nel giro di ore. Compare più spesso con diabete, obesità e farmaci che sopprimono le difese, ma colpisce anche persone fino ad allora sane. Qui non si contano i giorni: serve un intervento d'urgenza. È l'unica situazione legata alla fistola anale in cui aspettare mette a rischio la vita, ed è per questo che conviene conoscerla in anticipo.

Non tutte le fistole nascono da un ascesso

Nove fistole su dieci vengono dalla comune suppurazione di una ghiandola anale. Le altre hanno cause diverse, e non vanno mancate: in quei casi si cura la malattia di fondo, non il tragitto.

• Malattia di Crohn. La più frequente fra le cause difficili. Le sue fistole sono spesso multiple e testarde, guariscono male dopo un intervento classico e a volte precedono i disturbi intestinali, come primo segno della malattia. Rafforzano il sospetto diarrea, dolore addominale, calo di peso, sangue nelle feci, infiammazione di occhi e articolazioni.
• Idrosadenite suppurativa. Infiammazione cronica della pelle con noduli e tragitti all'inguine, alle ascelle e fra i glutei; i suoi tunnel si confondono facilmente con una fistola anale.
• Tubercolosi e, più di rado, HIV o altre condizioni con difese indebolite. Ci si pensa quando la fistola dura da molto e non risponde alle cure.
• Esiti di interventi e di parti: operazioni sull'ano, lacerazioni del perineo. Una variante a sé è il tragitto fra retto e vagina, attraverso cui passano aria e contenuto intestinale.
• Radioterapia della pelvi, talvolta ad anni di distanza dal trattamento.
• Tumore. Raramente il tragitto è la manifestazione di un cancro del retto o del canale anale; inoltre, in una fistola molto vecchia può degenerare il rivestimento stesso. Per questo il tessuto asportato durante l'intervento viene mandato in esame.

Il tragitto infiammato del solco fra i glutei, verso il coccige, è un'altra malattia, anche se l'aspetto è simile e la confusione con la fistola anale è frequente.

Come si individua il tragitto

Si parte dalla visita: il medico osserva l'orifizio esterno, palpa il perineo, esegue l'esplorazione rettale e un controllo con uno strumento corto illuminato. Spesso basta per la diagnosi.

Più difficile è l'altra domanda: dove sia l'orifizio interno e come corra il tragitto rispetto ai muscoli di chiusura. Qui aiuta la risonanza magnetica della pelvi, che meglio di ogni altro esame mostra diramazioni, raccolte e cavità nascoste; si usa anche l'ecografia per via anale. Il quadro definitivo viene spesso dall'esplorazione in anestesia: il chirurgo segue il tragitto con una sonda e decide subito il da farsi. Se le fistole sono più d'una, se ritornano o hanno una sede insolita, si studia l'intestino per non lasciarsi sfuggire una malattia di Crohn.

Sondare il tragitto da soli, spremerne il contenuto o introdurre qualcosa nell'orifizio è il modo sicuro di portare l'infezione più in profondità.

Perché senza chirurgo non si risolve

Gli antibiotici spengono l'infiammazione acuta ma non chiudono il tragitto; pomate, semicupi e supposte danno sollievo e nulla più. L'intervento ha un doppio obiettivo: eliminare il tunnel e conservare i muscoli che trattengono le feci.

• Apertura del tragitto. Viene aperto per tutta la sua lunghezza e guarisce come un solco aperto. È il metodo più affidabile, ma va bene solo quando è coinvolta una porzione minima di muscolo.
• Filo di drenaggio. Si fa passare nel tragitto e si lascia per settimane o mesi. Non guarisce, ma lo tiene aperto, impedisce al pus di raccogliersi e blocca le riacutizzazioni: serve a guadagnare tempo prima del passo successivo, o a vivere tranquilli quando operare è troppo rischioso.
• Legatura del tragitto fra i muscoli e riparazione con lembo. Il tunnel viene chiuso senza sezionare il muscolo: nello spazio fra i suoi strati, oppure coprendo l'orifizio interno con un lembo di mucosa propria. Guarisce meno spesso rispetto all'apertura, ma i muscoli restano integri.
• Riempimento e sigillatura del tragitto: colle, tappi biologici, laser o radiofrequenza dall'interno. Il muscolo non viene toccato e il recupero è rapido, però la fistola si ripresenta più spesso.

Spesso la cura procede in due o tre tappe, e non è un segno di fallimento ma il decorso normale. Nelle fistole legate alla malattia di Crohn l'intervento è solo una parte del piano: in parallelo si mettono a punto i farmaci che spengono l'infiammazione intestinale, altrimenti il tragitto si riapre.

Che cosa vale la pena chiedere al chirurgo: se il muscolo è coinvolto e quanto, quale rischio comporta la tecnica scelta di perdere il controllo delle feci, quanto è probabile che la fistola ritorni.

La vita prima e dopo l'intervento

• feci morbide e regolari: acqua, fibre e, se serve, un lassativo delicato; non conviene spingere né restare a lungo seduti in bagno;
• lavaggio con acqua tiepida dopo ogni evacuazione e asciugatura tamponando; saponi profumati e salviette all'alcol irritano soltanto;
• un assorbente o una garza piegata perché la biancheria resti asciutta;
• semicupi con acqua tiepida: non curano, ma alleviano molto il dolore;
• smettere di fumare, perché nei fumatori le ferite di questa zona guariscono peggio, soprattutto con la malattia di Crohn;
• controllo della glicemia in caso di diabete: da esso dipende direttamente la guarigione.

Dopo l'intervento la zona guarisce lentamente, nell'arco di settimane, ed è normale. Conviene tornare dal medico se compare febbre, se il dolore aumenta invece di calare, se inizia un sanguinamento o se si perde lo stimolo.

Consulto online

Nel consulto online il medico ripercorre la sua storia: se c'è stato un ascesso, quante volte tutto si è ripetuto, che cosa è già stato fatto. Le dirà se la situazione richiede cure urgenti o se può prepararsi con calma a una visita programmata, le spiegherà quali esami ha senso eseguire prima di rivolgersi al proctologo e a che cosa fare attenzione se ci sono motivi per sospettare una malattia intestinale.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.