Gravidanza extrauterina

Dopo il concepimento l'ovulo ha pochi giorni per percorrere la tuba e annidarsi nella cavità dell'utero. A volte si ferma per strada e attecchisce proprio dove si è arrestato. Questa gravidanza si chiama extrauterina e nelle prime settimane si comporta come tutte le altre: il test è positivo, le mestruazioni non arrivano, il seno si gonfia. Ma non c'è spazio per crescere: la tuba è stretta e non sa distendersi, così prima o poi cede. Nessuna cura al mondo permette di portare avanti una gravidanza simile, ed è bene saperlo fin dal primo momento. Quasi sempre, invece, la si può interrompere in tempo e in un modo che non costi alla donna né la salute né la possibilità di avere figli in seguito.

Dove si ferma l'ovulo

Nove di queste gravidanze su dieci si impiantano nella tuba. Le altre sono più rare e più insidiose: sull'ovaio, nel collo dell'utero, nella cicatrice di un cesareo precedente, nel punto in cui la tuba entra nella parete uterina e, di rado, direttamente nell'addome. Nel complesso una o due gravidanze su cento risultano extrauterine.

Perché non si possa spostarla nell'utero è la domanda che arriva sempre: l'embrione è ormai penetrato nella parete dell'organo insieme ai suoi vasi, e staccarlo senza distruggerlo è impossibile — un intervento di trasferimento non esiste in nessun paese. I sintomi compaiono di solito fra la quarta e la dodicesima settimana, più spesso fra la sesta e l'ottava; prima di allora la donna può non avvertire nulla e la diagnosi arriva per caso alla prima ecografia. Per questo un controllo precoce ha senso anche quando tutto sembra andare bene.

I primi segnali e quando compaiono

Preso da solo, nessun segnale significa granché: il dolore in basso e le perdite scure si presentano anche in gravidanze che procedono benissimo. Conta l'insieme e, ancora di più, il fatto che le sensazioni risultino insolite per quella donna.

• Dolore in basso, da un lato solo. Può crescere piano o arrivare di colpo, restare costante o andare a ondate; il dettaglio significativo è che non cambia lato e non somiglia ai crampi mestruali.
• Perdite di sangue diverse dal solito. Spesso scure, marroni, acquose, che vanno e vengono. È facile scambiarle per un ciclo scarso e non sospettare affatto una gravidanza: così si perde il tempo più prezioso.
• Dolore che sale alla spalla. Si sente in alto, sulla punta della spalla, dove questa incontra il collo, e spesso peggiora da sdraiate. Lo provoca il sangue raccolto nell'addome che irrita il diaframma: quando compare, l'emorragia è già iniziata.
• Fastidio in bagno. Dolore o pressione nel retto durante l'evacuazione, stimoli falsi, bruciore a urinare, feci molli. Il corpo interpreta il sangue raccolto nella pelvi come un intestino pieno.
• Ritardo e segni di gravidanza insieme a quanto sopra. Una seconda linea appena accennata non è rassicurante: nella gravidanza extrauterina l'ormone sale lentamente e il test casalingo a volte segna pochissimo.

La regola pratica è semplice: se c'è un ritardo o la gravidanza è già confermata e l'addome fa male da un lato o iniziano perdite, si consulta un medico lo stesso giorno, senza aspettare l'appuntamento programmato.

La rottura: qui contano i minuti

Quando la tuba si rompe, il sangue passa rapidamente nell'addome e si perde senza che ci si accorga: all'esterno può non vedersi quasi nulla. Chiamate un'ambulanza (nei paesi europei il numero unico è il 112) o recatevi subito al pronto soccorso se compaiono più segnali fra questi:

• dolore addominale improvviso e violento, tanto forte da rendere difficile raddrizzarsi;
• capogiro, vista che si annebbia, svenimento o sensazione di stare per perdere i sensi;
• pallore improvviso, sudore freddo e appiccicoso, polso rapido e debole;
• nausea e vomito insieme al dolore;
• dolore improvviso sulla punta della spalla;
• forte pressione nel retto, come se servisse andare in bagno senza riuscirci.

Non mettetevi alla guida e non aspettate che la situazione si chiarisca. Lungo il tragitto è meglio non mangiare né bere: se servirà l'anestesia generale, lo stomaco pieno la complica. Le rotture non sono frequenti e, operate per tempo, si risolvono bene, ma sono esattamente il motivo per cui con una gravidanza extrauterina non si temporeggia.

Che cosa aumenta la probabilità

Prima di tutto una precisazione: circa metà delle donne con una gravidanza extrauterina non ha nessuno di questi fattori. Averli è un motivo per anticipare l'ecografia, non una condanna; non averli non garantisce nulla.

• Una malattia infiammatoria pelvica passata, soprattutto da clamidia o gonorrea. È la causa più frequente: lascia aderenze e cicatrici, le ciglia che rivestono la tuba restano senza superficie su cui lavorare e l'ovulo si blocca. L'infezione può essere passata inosservata, senza febbre né dolore.
• Una precedente gravidanza extrauterina. Si ripete in circa una donna su dieci.
• Interventi già eseguiti sulle tube, compresa una sterilizzazione non riuscita e i tentativi di ripristinare la pervietà.
• Fecondazione in vitro e stimolazione dell'ovulazione. Anche un embrione trasferito direttamente in utero può migrare verso una tuba.
• Gravidanza insorta con la spirale in sede. Il dispositivo protegge dalla gravidanza in modo molto affidabile, ma se il concepimento avviene lo stesso, la quota di extrauterine fra questi casi è più alta del solito.
• Fumo. La nicotina rallenta il movimento delle ciglia nella tuba, e il rapporto è di dose: più sigarette, più rischio.
• Endometriosi ed età superiore ai 35 anni.

Non ci si mette al riparo del tutto, ma due cose funzionano davvero: il preservativo protegge dalle infezioni sessualmente trasmissibili e smettere di fumare abbassa il rischio in misura sensibile e piuttosto in fretta.

Come si arriva alla diagnosi

I soli sintomi non bastano: assomigliano troppo a un aborto spontaneo, a un'appendicite, alla torsione di una cisti ovarica o a un banale disturbo intestinale. L'accertamento richiede da qualche ora a qualche giorno.

Il dosaggio della beta hCG, l'ormone della gravidanza, si esegue due volte a circa quarantotto ore di distanza: non conta il valore, conta come si muove. In una gravidanza che procede bene sale con decisione; in una extrauterina resta ferma o cresce a fatica.

Ecografia transvaginale. La sonda è sottile, non richiede anestesia e mostra utero e tube molto più in dettaglio dell'ecografia addominale. Il medico cerca la camera gestazionale dentro l'utero: se per l'epoca dovrebbe già vedersi e l'utero è vuoto, il dato è pesante. A volte l'extrauterina si vede subito, altre volte emergono solo segni indiretti come liquido libero nella pelvi.

Un secondo controllo. Capita che il test sia positivo e la gravidanza non si veda da nessuna parte. Si parla allora di gravidanza di sede sconosciuta, e quasi sempre significa soltanto che l'epoca è troppo precoce: esami ed ecografia si ripetono dopo qualche giorno. Se il quadro non si chiarisce e le condizioni preoccupano, la diagnosi si fa in laparoscopia — un intervento attraverso alcune piccole incisioni, in cui le tube si osservano direttamente e ciò che si trova viene rimosso nella stessa seduta.

Tre modi per interrompere questa gravidanza

La scelta dipende dall'epoca, dal valore della beta hCG, dalle dimensioni di ciò che si vede, dalla presenza di sanguinamento e da come sta la donna; il medico spiegherà vantaggi e svantaggi di ogni opzione nel caso concreto.

• Condotta di attesa. Va bene quando i disturbi sono minimi, la gravidanza è piccolissima e la beta hCG è bassa e già in discesa: una parte di queste gravidanze si arresta da sola e viene riassorbita. Nel frattempo si ripetono i prelievi finché l'ormone non è più dosabile. Il vantaggio è l'assenza di effetti collaterali; lo svantaggio è che l'intervento può rendersi necessario lo stesso, e in fretta.
• Metotrexato. Un farmaco che blocca la divisione delle cellule embrionali; si somministra di norma con una sola iniezione intramuscolare e non serve il ricovero. Seguono controlli del sangue periodici e talvolta una seconda iniezione. Durante la terapia l'alcol si esclude del tutto: insieme al metotrexato pesa sul fegato. Per il dolore è preferibile il paracetamolo rispetto agli antinfiammatori. Serve una contraccezione affidabile per almeno tre mesi, perché il farmaco è dannoso per lo sviluppo del bambino se sopraggiunge una nuova gravidanza. Fra gli effetti collaterali ci sono dolore addominale moderato, nausea, capogiri e feci molli.
• Intervento chirurgico. Di solito una laparoscopia in anestesia generale: alcune piccole incisioni sull'addome, una telecamera e strumenti sottili. Se l'altra tuba è sana, quella colpita viene più spesso asportata per intero, perché così è minore il rischio che la gravidanza riprenda nel moncone, e secondo i dati attuali questo incide poco sulle possibilità di concepire in futuro. Se l'altra tuba è danneggiata o assente, si cerca di rimuovere la gravidanza conservando la tuba, e in quel caso la beta hCG si controlla ancora per qualche tempo. In caso di rottura già avvenuta si opera d'urgenza, a volte con un'incisione aperta.

Se il gruppo sanguigno è Rh negativo, dopo l'intervento o dopo un sanguinamento si somministra l'immunoglobulina anti-D: protegge le gravidanze future dall'incompatibilità Rh. Chiedetene voi se nessuno ne parla.

La ripresa e la gravidanza successiva

Dopo una laparoscopia si torna a casa in pochi giorni, ma le forze impiegano dalle quattro alle sei settimane a tornare, e la stanchezza di quel periodo non è segno di complicanze. Finché ci sono perdite si usano assorbenti esterni, non interni. Conviene anticipare la visita se compare febbre, se il dolore aumenta, se il sanguinamento diventa abbondante o se le perdite prendono cattivo odore.

Prima di riprovare si consiglia di solito di aspettare almeno due cicli: il corpo si riprende e, con la data dell'ultima mestruazione, sarà più facile datare con precisione la gravidanza nuova. Dopo il metotrexato l'attesa è di almeno tre mesi. La maggior parte delle donne concepisce poi in modo naturale, anche con una sola tuba; se dopo un anno non accade, vale la pena parlare di accertamenti e di procreazione assistita. La probabilità che si ripeta è più alta della media ma resta bassa — e alla gravidanza successiva raccontate sempre l'accaduto, così l'ecografia verrà fatta presto, intorno alla sesta o settima settimana.

E una cosa di cui si parla molto meno di quanto meriterebbe. Questa è la perdita di una gravidanza, non una semplice procedura, e provare lutto è normale anche se l'epoca era minima e la decisione era l'unica possibile. Spesso si aggiungono il senso di colpa, la paura per il futuro e la sensazione che chi sta intorno non misuri quanto è accaduto; anche il partner lo attraversa, solo in un altro modo. Se dopo qualche settimana non allenta, il sonno non torna o l'angoscia riaffiora al pensiero di una nuova gravidanza, parlarne con un professionista aiuta esattamente come un analgesico aiuta con il dolore.

Consulto online

A distanza si risolve proprio il dubbio con cui si tergiversa di più: se queste sensazioni siano normali all'inizio della gravidanza o vadano approfondite oggi stesso. Il medico ripercorrerà la data dell'ultima mestruazione, l'aspetto delle perdite, dove e come fa male, che cosa ha mostrato il test, se ci sono stati infezioni, interventi sulle tube o una extrauterina in passato, e indicherà da quali esami e da quale ecografia partire. Online è comodo anche leggere i risultati: che cosa significa una beta hCG che sale piano e quando ripetere il controllo. Allo stesso modo si affrontano la ripresa dopo la terapia, i tempi del nuovo tentativo e il monitoraggio della gravidanza successiva. I segnali di rottura elencati sopra non si valutano da uno schermo: con quelli si chiama subito l'ambulanza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.