Linfoma di Hodgkin

Il linfoma di Hodgkin è un tumore raro del sistema linfatico: circa due o tre casi ogni centomila persone all'anno. Ha una distribuzione per età insolita — un primo picco fra i venti e i quarant'anni, un secondo dopo i settanta — e la fama di essere una delle malattie più riconoscenti dell'oncologia. La parola «tumore» qui spaventa più di quanto dicano i numeri: con le cure attuali guarisce la grande maggioranza dei malati, compresi quelli in cui la malattia è stata scoperta tardi. Conta molto di più non lasciarsi sfuggire l'inizio, perché comincia in silenzio, con un nodulo sul collo che non dà alcun fastidio.

Che cosa si guasta nel sistema linfatico

Il sistema linfatico è una rete di vasi sottili e di linfonodi che attraversa tutto il corpo e funziona insieme da drenaggio e da sentinella: nei vasi scorre la linfa, nei linfonodi viene filtrata e lì vivono i linfociti, le cellule che riconoscono le infezioni. I linfonodi che si palpano al collo durante un mal di gola sono quella sentinella al lavoro.

Nel linfoma di Hodgkin uno dei linfociti B subisce un guasto nel proprio DNA e smette di obbedire alle regole: non muore quando dovrebbe e si divide senza freno. I suoi discendenti sono cellule grandi e deformi che il patologo riconosce al microscopio al primo sguardo, ed è grazie a loro che la malattia si distingue dagli altri linfomi. Curiosamente, di cellule tumorali nel linfonodo ce ne sono poche: il grosso è costituito da normali cellule dell'infiammazione, che il tumore attira e costringe a difenderlo. Il linfonodo per questo cresce e, allo stesso tempo, smette di fare il proprio mestiere.

All'inizio il processo resta in un solo gruppo di linfonodi, più spesso quelli del collo o sopra la clavicola. Poi si diffonde in modo prevedibile, da un gruppo a quello vicino, e solo nelle fasi avanzate esce dal sistema linfatico verso midollo osseo, milza, fegato o polmoni. È proprio questa prevedibilità a renderlo così curabile: si fa in tempo a raggiungerlo mentre è ancora «sulla mappa».

Il nodulo che non se ne va

Il segno principale, e spesso l'unico, è un linfonodo ingrossato al collo, sopra la clavicola e, più di rado, all'ascella o all'inguine. È indolore, duro, si sposta sotto le dita e non è infiammato; lo si scopre per caso, radendosi o abbottonando il colletto. Qui sta la sua insidia: non fa male, quindi sembra che non ci sia nulla di urgente.

Meritano un discorso a parte i segni che i medici chiamano generali, perché la loro presenza cambia sia lo stadio sia la strategia.

• febbre sopra i 38 °C senza un'infezione che la spieghi, a ondate verso sera;
• sudorazione notturna abbondante: non «caldo sotto le coperte», ma pigiama fradicio e lenzuola da cambiare;
• calo di peso senza dieta, evidente, attorno a un decimo del peso in sei mesi;
• prurito ostinato di tutta la pelle senza eruzione, a volte mesi prima di ogni altra cosa;
• debolezza e stanchezza sproporzionate allo sforzo.

C'è anche un indizio poco comune che vale la pena conoscere: in alcune persone il linfonodo ingrossato comincia a dolere pochi minuti dopo un bicchiere di vino. Capita di rado, ma è talmente caratteristico da meritare di essere riferito al medico.

Se il tumore cresce dentro il torace, fra i polmoni, non c'è nulla da palpare e compaiono per prime tosse secca, senso di pressione dietro lo sterno e affanno da sforzo. Quando è coinvolto il midollo osseo si aggiungono pallore, infezioni ripetute, lividi e sanguinamenti. I linfonodi dell'addome danno pesantezza, dolore sordo e sazietà precoce.

Una situazione richiede soccorso immediato: gonfiore del viso e del collo, vene in rilievo sul torace, colorito bluastro e affanno crescente. Così si manifesta la compressione della grande vena che riporta il sangue dalla testa; si instaura nell'arco di ore e richiede l'ambulanza (in Europa il 112), non un appuntamento.

Quando un linfonodo ingrossato non significa nulla

Qui bisogna tenere le proporzioni: i linfonodi ingrossati capitano quasi a tutti e quasi sempre per un motivo innocente — tonsillite, un dente malato, un graffio, un'infezione virale. Quel linfonodo è dolente, molle, compare in fretta e se ne va altrettanto in fretta, in due o tre settimane. Va mostrato al medico se dura più di un mese senza ridursi, se cresce, se è duro e attaccato ai tessuti vicini, se si trova sopra la clavicola o se è comparso insieme a febbre, sudorazione e calo di peso. Anche con tutto questo insieme la probabilità di un linfoma resta bassa, ma il controllo va fatto in fretta: fra aspettare tre settimane e aspettare tre mesi c'è una differenza sensibile nella quantità di cure necessarie.

Che cosa aumenta la probabilità

La causa del primo guasto nella cellula è sconosciuta, e nessuno stile di vita lo provoca. Si conoscono solo circostanze in cui il rischio è un po' più alto del solito:

• una mononucleosi infettiva passata: il virus di Epstein-Barr si ritrova dentro le cellule tumorali in una parte dei casi;
• difese indebolite: HIV non trattato, farmaci che sopprimono l'immunità dopo un trapianto d'organo, immunodeficienze congenite;
• un linfoma in un genitore, in un fratello o in un figlio: il rischio sale, benché la malattia non si erediti in modo diretto;
• il fumo.

Vale la pena dirlo con chiarezza: il linfoma di Hodgkin non è contagioso, e vivere accanto a chi ne è colpito è sicuro. La mononucleosi in gioventù la prende un numero enorme di persone e il linfoma compare in pochissime, per cui averla avuta non è un motivo per fare accertamenti «per sicurezza».

La diagnosi la dà solo la biopsia

Né gli esami del sangue, né l'ecografia, né la TAC fanno la diagnosi: indicano soltanto dove guardare. A confermarla può essere unicamente il patologo che vede il tessuto del linfonodo al microscopio, ed è meglio che il linfonodo sia stato asportato per intero: con un ago sottile si prendono cellule ma non l'architettura, e qui l'architettura decide tutto. È un intervento piccolo, quasi sempre in anestesia locale; per un linfonodo profondo serve l'anestesia generale.

Confermata la diagnosi, si cerca dove altro sia arrivata la malattia: esami del sangue con funzione epatica e renale, TAC di torace, addome e pelvi e soprattutto la tomografia a emissione di positroni combinata con la TAC, che non mostra la dimensione dei linfonodi ma la loro attività. È proprio questa ad aver sostituito, nella maggior parte dei casi, la biopsia del midollo osseo che un tempo si faceva quasi a tutti.

Un discorso va fatto prima della prima flebo e non dopo: chemioterapia e radioterapia possono danneggiare la fertilità, a volte in modo irreversibile. Agli uomini si propone di congelare il liquido seminale, alle donne ovociti, embrioni o tessuto ovarico. Tutto questo si fa in anticipo e, se il medico non ne parla, bisogna chiedere.

Gli stadi e a che cosa servono

Lo stadio si stabilisce in base a quanti gruppi di linfonodi sono coinvolti e da quale lato del diaframma — il setto muscolare fra torace e addome — si trovano.

• Primo: colpito un solo gruppo di linfonodi.
• Secondo: due o più gruppi, ma tutti dallo stesso lato del diaframma.
• Terzo: linfonodi sopra e sotto il diaframma.
• Quarto: la malattia è uscita dal sistema linfatico verso midollo osseo, fegato o polmoni.

Al numero si aggiunge una lettera: A se non ci sono segni generali, B se ci sono febbre, sudorazione notturna o calo di peso. A parte si segnalano le masse tumorali voluminose, di solito toraciche.

Qui lo stadio non significa quello che significa nella maggior parte dei tumori. Un quarto stadio di linfoma di Hodgkin non è una situazione perduta: anche quello si cura puntando alla guarigione. Lo stadio decide durata e intensità del trattamento, non se valga la pena trattare.

Come si cura

La base è la chemioterapia: una combinazione di più farmaci somministrata a cicli con intervalli, di norma in regime ambulatoriale, nell'arco di alcuni mesi. Negli stadi iniziali si aggiunge la radioterapia sulla zona colpita, oggi a dosi minori e su campi più piccoli rispetto a vent'anni fa, proprio perché si è imparato a contare le conseguenze tardive. Il linfoma non si asporta chirurgicamente: la sala operatoria serve solo per la biopsia.

L'impostazione attuale ruota attorno alla PET intermedia. Si esegue dopo i primi cicli e in base al risultato si corregge il piano: se il tumore si è spento in fretta, la cura si accorcia e si tolgono i componenti più tossici; se la risposta è scarsa, lo schema si rinforza senza aspettare la fine. Questa regolazione in corsa è il grande cambiamento degli ultimi anni: curare meno dove si può e di più dove serve.

Se la malattia torna o risponde male alla prima linea, non è la fine del percorso. Restano la chemioterapia ad alte dosi con trapianto di cellule staminali proprie e i farmaci di nuova generazione: anticorpi che portano il medicinale direttamente dentro la cellula tumorale e terapie che tolgono il freno che il tumore mette al sistema immunitario.

Gli effetti indesiderati sono prevedibili: nausea, debolezza, caduta dei capelli, afte in bocca, calo delle cellule del sangue. Una regola va imparata a memoria. La febbre a 38 °C o più durante la chemioterapia è un'urgenza. In quel periodo i globuli bianchi sono pochi e un'infezione banale può diventare pericolosa in poche ore. Qui non si aspetta il mattino e non si prende un antipiretico «per vedere come va»: si contatta subito l'équipe che segue la cura o si va in ospedale.

La vita dopo le cure

Circa otto o nove persone su dieci vivono molti anni dopo il trattamento e la maggior parte guarisce del tutto. Nei primi anni i controlli sono ogni pochi mesi, poi si diradano, e il senso del follow-up si sposta: prima si cerca il ritorno della malattia, poi le conseguenze della cura stessa. Quasi tutte sono gestibili, e conoscerle serve più che ignorarle:

• la tiroide spesso diventa poco attiva dopo l'irradiazione del collo: si scopre con un esame del sangue e si compensa facilmente con una compressa;
• cuore e arterie risentono di alcuni farmaci e della radioterapia toracica, per cui pressione, colesterolo, peso e fumo pesano qui più che nei coetanei;
• i polmoni possono diventare meno elastici, e il fumo moltiplica questo effetto;
• i secondi tumori sono una conseguenza rara ma reale, di solito dopo dieci anni o più; alle donne irradiate al torace in giovane età lo screening del seno si anticipa;
• l'immunità non si ricostituisce subito e i vaccini vivi non si somministrano nei primi mesi dopo la cura; quali vaccinazioni ripetere e quando si decide con il medico secondo il calendario nazionale.

Un capitolo a sé è la stanchezza, che resta per mesi dopo l'ultimo ciclo e sorprende le persone più di ogni altra cosa. Passa, ma lentamente, e un'attività fisica moderata la accorcia meglio del riposo.

Consulto online

L'assistenza a distanza copre bene l'inizio e la fine di questa storia. All'inizio, quando c'è un nodulo che non se ne va e non si capisce se preoccuparsi: il medico chiederà da quanto tempo dura, quali segni lo accompagnano e come va la salute in generale, e dirà se serve una visita urgente di persona e da quale esame partire. Alla fine, quando le cure sono alle spalle e restano domande per cui non vale la pena spostarsi: come leggere gli esami di controllo, che fare della stanchezza, quando tornare al lavoro e allo sport, quali vaccinazioni servono, che cosa significa una riga della lettera di dimissione. Ciò che a distanza non si può fare è la diagnosi, che nasce solo dalla biopsia. E davanti a gonfiore del viso con affanno, o a febbre durante la chemioterapia, non si aspetta alcun consulto: si cerca assistenza urgente.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.