Malnutrizione (denutrizione)
Non si parla soltanto di fame e di povertà, anche se pure di quelle. Molto più spesso la persona mangia e riceve comunque meno di quanto le serve: l'appetito…
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Non si parla soltanto di fame e di povertà, anche se pure di quelle. Molto più spesso la persona mangia e riceve comunque meno di quanto le serve: l'appetito è sparito per una malattia, masticare fa male, l'intestino ha smesso di assorbire. Il corpo risponde smontando i propri muscoli, e da lì tutto gira in cerchio: debolezza, meno movimento, ancora meno appetito. Riconosciuta presto, la cosa si corregge cambiando l'alimentazione; riconosciuta tardi, si curano ormai le conseguenze, dalle fratture per una caduta alle ferite che non si chiudono.
Come si manifesta negli adulti
Il segno più affidabile è un peso che cala da solo, senza dieta e senza volontà di dimagrire. Si considera significativa una perdita di circa il cinque-dieci per cento del peso corporeo in tre-sei mesi. Spesso la persona non se ne accorge, ma nota gli indizi indiretti: la cintura si allaccia due buchi più in là, l'anello scivola dal dito, la protesi dentaria balla, la camicia di sempre pende dalle spalle.
Poi arrivano i segni che è facile attribuire all'età: debolezza continua, freddo anche in una stanza calda, difficoltà ad alzarsi dalla sedia senza appoggio, instabilità e cadute. Le ferite guariscono in settimane e i raffreddori si susseguono uno dopo l'altro. Peggiorano anche attenzione e umore: l'apatia accompagna la denutrizione con la stessa regolarità della debolezza.
Le singole carenze hanno segnali propri: pallore e fiato corto quando manca il ferro, lingua dolente e liscia, ragadi agli angoli della bocca, formicolio a mani e piedi, gengive che sanguinano, vista scarsa in penombra, unghie fragili e capelli radi.
Denutrizione con peso normale o alto
La magrezza non è una condizione necessaria. Una persona di peso normale o perfino elevato può essere denutrita, e questi casi si scoprono per ultimi, perché né lei né chi le sta intorno sospetta nulla.
Succede per due motivi. Il primo: la dieta fornisce abbastanza calorie ma è povera di proteine, ferro, vitamina B12, acido folico e vitamina D. Vivere di pane, tè zuccherato e biscotti è l'esempio tipico: lo stomaco è pieno e il materiale da costruzione manca. Il secondo: il peso si mantiene grazie al grasso e ai liquidi mentre il muscolo se ne va. Verificarlo è più semplice di quanto sembri: se a parità di peso è diventato difficile alzarsi dalla sedia senza usare le mani, portare la borsa della spesa o aprire un barattolo, il problema è la perdita di muscolo.
Una trappola a parte sono la condizione dopo interventi su stomaco e intestino, le diete rigide fatte da soli e un'alimentazione monotona priva di prodotti animali: qui le carenze compaiono con una dieta all'apparenza normale.
Che cosa guardare in un bambino
Nei bambini quel che conta non è il peso in sé, ma la crescita e gli incrementi nel tempo. Preoccupa che l'aumento di peso si fermi e che poi rallenti anche la statura; sul grafico si vede come uno spostamento su linee più basse, perciò conviene portare alla visita il libretto con le misurazioni.
Cambia anche il comportamento: il bambino diventa fiacco, irritabile o, al contrario, troppo tranquillo, si stanca prima giocando e perde interesse per ciò che gli piaceva, e nei più piccoli le nuove abilità arrivano più lentamente. Negli adolescenti la denutrizione è per lo più legata a un disturbo del comportamento alimentare, e lì serve un discorso a parte, prudente e senza accuse.
Non rimandate la visita se il bambino rifiuta interi gruppi di alimenti, se mangiare si accompagna a dolore, rigurgiti, tosse o soffocamento, se le feci sono diventate abbondanti, untuose e maleodoranti, perché così si manifestano le malattie in cui il cibo non viene assorbito, e nemmeno se gli incrementi si sono fermati dopo l'introduzione dei primi cibi solidi o dopo un'infezione intestinale.
Malattie e farmaci che ci portano
La causa più frequente non è la mancanza di cibo, ma la malattia. Alcune tolgono l'appetito: i tumori, l'insufficienza cardiaca e respiratoria grave, le malattie del fegato e dei reni, le infezioni croniche. Altre impediscono di assimilare ciò che si mangia: la celiachia, la malattia di Crohn e la colite ulcerosa, l'insufficienza del pancreas, gli esiti della chirurgia intestinale. Altre ancora aumentano il consumo: ustioni estese, traumi gravi, la ripresa dopo interventi maggiori, l'ipertiroidismo.
Un gruppo a sé, e numeroso, sono i disturbi della deglutizione dopo un ictus e nelle malattie neurologiche, e anche la demenza, in cui la persona dimentica di mangiare o non riconosce il cibo. Depressione e ansia riducono l'appetito, i disturbi del comportamento alimentare portano alla denutrizione per la via più diretta, e la dipendenza dall'alcol è doppiamente pericolosa: le calorie ci sono, vitamine e proteine no.
I farmaci fanno la loro parte: nausea, bocca secca, alterazione del gusto e sazietà precoce possono esserne effetti indesiderati, e alcuni medicinali assunti a lungo riducono l'assorbimento di vitamina B12 e di ferro. Nulla va sospeso di propria iniziativa, ma rivedere l'intero elenco con il medico conviene.
Cause di cui si parla meno
Una persona sana che vive sola può denutrirsi senza alcuna malattia di mezzo, e queste sono le cause più facili da correggere.
La prima sono i denti. Denti malandati, molari mancanti e una protesi che non calza bene spostano senza farsi notare la dieta verso cibi morbidi e poveri di proteine, per cui qui si va dal dentista come si va dal medico di famiglia.
La seconda sono le difficoltà a fare la spesa e a cucinare: dolori articolari, fiato corto, tremore, debolezza dopo una malattia, non riuscire a portare le borse o a stare in piedi ai fornelli. La terza sono la solitudine e il lutto: dopo la morte di una persona cara spesso si smette di cucinare e si mangia alla buona; l'appetito è nettamente migliore in compagnia, e i pasti condivisi funzionano quanto gli integratori. Si aggiungono i soldi contati, la mancanza di abitudine e di capacità in cucina e l'impegno nell'assistenza a un familiare malato, quando il proprio pasto passa per ultimo.
Quando rivolgersi al medico
Conviene prendere un appuntamento se il peso cala da solo, se l'appetito manca da più di un paio di settimane, se sono comparse debolezza e infezioni frequenti, o se notate tutto questo in un familiare anziano o in un bambino. Il calo di peso insieme a sangue nelle feci o nell'espettorato, sudorazioni notturne, tosse prolungata, difficoltà a deglutire o dolore persistente richiede accertamenti senza rinvii: dietro possono esserci un tumore o un'infezione cronica.
Chiamate un'ambulanza (nei Paesi europei, al numero unico 112) se:
- la persona non riesce a mangiare né a bere da più di un giorno ed è sonnolenta, confusa o non si riesce a svegliarla;
- compaiono segni di disidratazione grave: lingua asciutta, assenza di urina per molte ore, polso rapido e debole, capogiro quando prova ad alzarsi;
- durante il pasto si è verificato un soffocamento, tosse con cianosi oppure il cibo è finito nelle vie respiratorie;
- un bambino è fiacco e indifferente, rifiuta di bere e ha il pannolino asciutto da molte ore;
- compaiono convulsioni, alterazioni del ritmo cardiaco o una brusca debolezza muscolare in chi ha da poco ricominciato a mangiare molto dopo un lungo digiuno.
In tutti gli altri casi l'ambulanza non serve: serve una visita medica nei giorni successivi.
Come si indaga
Si comincia dal semplice: si misurano peso e statura e si calcola l'indice di massa corporea, ma ciò che conta è confrontare il peso con quello di prima e capire in quanto tempo è cambiato. Il medico chiederà che cosa la persona mangia davvero in una giornata, non che cosa ritiene giusto mangiare, e chiederà di denti, deglutizione, intestino, umore e di chi fa la spesa e cucina. È utile portare i pesi annotati negli ultimi mesi e l'elenco dei farmaci.
Si valuta anche il muscolo: la circonferenza del braccio, la forza della presa, la capacità di alzarsi dalla sedia senza usare le braccia. Per capire chi ha bisogno del dietista si usano brevi scale di screening.
Gli esami rispondono a due domande: che cosa manca e perché. Di solito si richiedono emocromo, ferro e ferritina, vitamina B12 e acido folico, vitamina D, calcio, glicemia, prove di fegato, rene e tiroide, indici di infiammazione e la sierologia per la celiachia. In base al sospetto si aggiungono esami delle feci, endoscopia, esami per immagini e la valutazione della deglutizione. Se il calo di peso continua senza spiegazione, gli accertamenti proseguono invece di attribuire tutto ai nervi.
Che cosa aiuta nell'alimentazione
Prima regola: prima il cibo, poi gli integratori. Non si tratta di mangiare di più come volume, cosa impossibile con poco appetito, ma di rendere ogni cucchiaio più nutriente: nelle minestre e nei purè si aggiungono olio, panna, formaggio grattugiato, latte in polvere o un tuorlo, e nelle zuppe frutta secca tritata. I prodotti sgrassati e le versioni leggere qui non servono.
Seconda regola: poco e spesso. Cinque o sei pasti piccoli si sopportano molto meglio di tre grandi, e in ciascuno conviene mettere una fonte proteica (carne, pesce, uovo, ricotta, legumi), con spuntini calorici in mezzo. Meglio bere dopo il pasto, perché il liquido occupa spazio nello stomaco; le bevande, però, possono nutrire: latte, cacao, frullati a base di latte.
Aiuta anche ciò che non riguarda la composizione del cibo: mangiare in compagnia, una passeggiata prima del pasto, organizzare la consegna della spesa, cucinare in anticipo, sistemare i denti, far adattare la protesi. Se masticare o deglutire è difficile si modifica la consistenza, ma è meglio deciderlo con uno specialista, per non far finire il cibo nelle vie respiratorie. Pesarsi una volta a settimana, sempre alla stessa ora, è sufficiente.
Quando il cibo normale non basta
Se l'alimentazione non si riesce a sistemare, il medico o il dietista aggiungono preparati nutrizionali pronti, bevande e polveri ad alto contenuto di proteine e calorie. Si assumono tra i pasti e non al posto dei pasti. Vitamine e minerali non si prendono «per l'appetito», ma per una carenza dimostrata: alcuni in eccesso fanno male.
Quando mangiare per bocca è impossibile o pericoloso, per un grave disturbo della deglutizione, un'occlusione o una lunga degenza in terapia intensiva, la nutrizione si somministra con una sonda: un tubicino dal naso allo stomaco oppure, se il periodo sarà lungo, attraverso la parete dell'addome. Se l'intestino non funziona, la soluzione nutritiva si somministra in vena. Questo tipo di nutrizione si avvia in ospedale e si prosegue a casa, e ci si convive per anni.
C'è un pericolo importante che pochi conoscono. Se dopo un lungo digiuno si comincia a nutrire subito e in abbondanza, nei primi giorni crollano nel sangue fosforo, potassio e magnesio, e questo minaccia alterazioni del ritmo cardiaco, edemi e debolezza dei muscoli respiratori. Perciò nella denutrizione marcata l'apporto si aumenta lentamente, con controlli degli esami e con la somministrazione di vitamina B1. Non si deve «rimettere in carne» di propria iniziativa chi è rimasto a lungo senza mangiare.
Consulto online
Il consulto a distanza si presta bene a mettere ordine all'inizio. Il medico chiederà quanto peso è stato perso e in quanto tempo, che cosa succede ad appetito, denti, deglutizione e intestino, quali farmaci si assumono e chi cucina in casa. Già da questa conversazione si vede dove cercare la causa, e si prepara l'elenco degli esami, così da non farne di inutili e da non tornare due volte.
Online si porta avanti bene anche il seguito: commentare i risultati, capire come rendere più nutrienti i piatti abituali, fissare un piano per recuperare peso e verificarlo con le pesate fatte in casa, decidere se servono i preparati nutrizionali. È particolarmente utile parlare con i familiari di una persona anziana che vedono che «mangia poco» e non sanno da dove cominciare. Ma di fronte a segni di disidratazione grave, soffocamento durante il pasto o confusione non si aspetta un consulto online: lì serve assistenza urgente.
Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.
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