Mastoidite

La mastoidite è l'infezione purulenta dell'osso che si sente come una piccola sporgenza subito dietro l'orecchio. L'infezione arriva lì dall'orecchio medio, quasi sempre dopo un'otite. È una malattia poco frequente ma rapida: dal «mi fa un po' male l'orecchio» a una situazione che richiede il ricovero passano pochi giorni. La maggior parte dei casi riguarda bambini sotto i due anni. La mastoidite si cura in ospedale e, quando ci si rivolge al medico per tempo, guarisce senza lasciare conseguenze.

Che osso c'è dietro l'orecchio e come ci arriva il pus

La mastoide è la sporgenza dell'osso temporale situata dietro il padiglione auricolare. All'interno non è compatta: l'osso lì è costruito come un favo, con moltissime cellette piene d'aria separate da setti sottilissimi. Tutte queste cellette comunicano con la cassa del timpano attraverso un unico passaggio stretto.

Durante un'otite media la mucosa che riveste sia la cassa sia le cellette si gonfia. Il passaggio stretto si chiude e il pus, che prima defluiva liberamente, resta intrappolato dentro l'osso. La pressione aumenta, i setti ossei si ammorbidiscono e si dissolvono, le singole cellette si fondono in un'unica cavità piena di pus. Da quel momento non si parla più di otite ma di mastoidite.

Poi il pus cerca una via d'uscita. Può farsi strada verso l'esterno sotto il periostio e sollevare la pelle dietro l'orecchio, può scendere lungo i muscoli del collo oppure prendere la direzione opposta, verso l'interno del cranio, dove si trovano le meningi e i grandi seni venosi. Per questo la malattia non ammette l'attesa.

Che aspetto ha e che cosa si sente

Il quadro somma i segni dell'otite a ciò che accade dietro l'orecchio. Di solito ci sono:

• dolore e dolorabilità premendo dietro l'orecchio, non al suo interno;
• arrossamento e gonfiore della pelle in quel punto; sulla pelle scura l'arrossamento si vede peggio, ma il gonfiore si nota allo stesso modo;
• il padiglione spinto in avanti e verso il basso, con una differenza evidente rispetto all'altro lato, soprattutto guardando la persona da dietro o dall'alto;
• febbre che persiste o che è risalita;
• secrezione dall'orecchio o una macchia umida sul cuscino;
• calo dell'udito e senso di orecchio tappato da quel lato;
• mal di testa, spossatezza, irritabilità, inappetenza.

Un bambino molto piccolo non sa dire dove gli fa male. Nei lattanti si osservano il pianto continuo, il rifiuto del seno o del biberon, il sonno agitato e il gesto di portare la mano all'orecchio o di appoggiare sempre quel lato della testa. Guardate la pelle dietro entrambe le orecchie con una buona luce e confrontate i due lati.

In che cosa si distingue da una comune otite

Distinguerle a casa non sempre è possibile, ma qualche riferimento utile esiste.

Nell'otite media acuta il dolore è dentro l'orecchio e in seconda o terza giornata si attenua. Nella mastoidite il dolore si sposta dietro l'orecchio, in un punto che si può indicare con un dito, e non passa. Anche l'andamento nel tempo è indicativo: il bambino era migliorato, la febbre era scesa, e dopo qualche giorno tutto torna e sta peggio di prima. È la storia tipica.

L'altro segno è l'orecchio scostato. L'otite non modifica la forma dell'orecchio.

Un discorso a parte meritano gli antibiotici. La mastoidite può comparire anche mentre li si sta assumendo, o perché il germe non è sensibile a quel farmaco o perché il pus è già chiuso nell'osso e il medicinale non ci arriva. Quindi «ma sta già prendendo l'antibiotico» non è un motivo per aspettare: se dietro l'orecchio compaiono gonfiore e dolore alla pressione, serve una visita in giornata.

Quando serve il pronto soccorso

Chiamate un'ambulanza (in Italia e nel resto d'Europa il numero unico è il 112) o andate al pronto soccorso se, con un orecchio malato, compare anche solo uno di questi segni:

• mal di testa forte con vomito, fastidio alla luce o impossibilità di portare il mento al petto;
• confusione, sonnolenza insolita, bambino difficile da svegliare;
• convulsioni;
• viso storto: l'angolo della bocca cade e l'occhio di quel lato non si chiude;
• visione doppia, vertigine intensa con vomito, instabilità nel camminare;
• gonfiore e dolore che scendono dalla zona dietro l'orecchio lungo il collo;
• in un lattante, fontanella sporgente e tesa, ipotonia, respiro lamentoso, rifiuto della poppata.

Sono i segni che il pus è uscito dall'osso. Aspettare il mattino, telefonare a un servizio informativo o provare delle gocce, in questa situazione, non sono opzioni.

Senza questi segni, ma con gonfiore e dolore dietro l'orecchio, padiglione rosso e scostato o febbre che non passa dopo un'otite, occorre farsi visitare in giornata e non rimandare al fine settimana.

Chi rischia di più

La mastoidite colpisce soprattutto i bambini nei primi due anni di vita: le cellette ossee si stanno ancora formando, il passaggio fra orecchio medio e mastoide è corto e largo, e le otiti a quell'età sono frequenti. Aumentano il rischio le otiti ripetute, le terapie antibiotiche interrotte a metà, le difese immunitarie indebolite e il diabete.

Merita un'attenzione a sé la mastoidite dell'adulto, soprattutto se non c'è stata un'otite acuta prima o se l'orecchio secerne da mesi. Dietro un decorso del genere c'è spesso un colesteatoma: una crescita di epitelio cutaneo nell'orecchio medio che erode lentamente l'osso dall'interno. Più raramente la causa è una tubercolosi, una forma rara di infiammazione dei vasi o un tumore dell'osso temporale. Tutto questo cambia sia gli accertamenti sia la cura, e un ciclo di antibiotici da solo qui non basta.

Come si arriva alla diagnosi

Si parte dalla visita. Il medico confronta le due regioni dietro le orecchie, valuta la posizione del padiglione, palpa l'osso e poi guarda la membrana timpanica con l'otoscopio: nella mastoidite è di norma infiammata, estroflessa o già perforata. Si controllano i movimenti del viso e degli occhi.

La diagnosi la conferma la tomografia computerizzata delle rocche petrose: solo questa mostra se i setti fra le cellette sono distrutti e se il pus è uscito dall'osso. Una semplice radiografia del cranio non lo evidenzia e non vale la pena perderci tempo. Se si sospettano complicanze all'interno del cranio si aggiunge una risonanza magnetica con studio dei seni venosi, e nel sospetto di meningite si esegue una puntura lombare.

La secrezione dell'orecchio o il pus prelevato in sala operatoria vengono mandati in coltura con antibiogramma, il che permette di cambiare farmaco se il primo non era adatto. Nel sangue si guardano l'emocromo e gli indici di infiammazione. Quando l'infiammazione si spegne si controlla l'udito.

Perché la mastoidite è pericolosa

Le complicanze sono il motivo principale per cui questa malattia si cura in ospedale.

• Ascesso sotto la pelle dietro l'orecchio; se il pus scende sotto i muscoli del collo si forma un ascesso profondo del collo.
• Paralisi dei muscoli mimici dal lato colpito: il nervo facciale passa proprio lì dentro l'osso.
• Infiammazione dell'orecchio interno, con vertigine intensa e perdita permanente dell'udito.
• Trombosi del seno venoso che è a contatto con la mastoide, con febbre alta oscillante e brividi.
• Meningite e ascesso cerebrale, gli esiti più gravi, tutt'altro che rari prima degli antibiotici.
• Calo permanente dell'udito dal lato dell'infezione.

Oggi tutto questo è raro e capita soprattutto quando ci si è rivolti al medico dopo settimane.

Come si cura

La cura comincia in ospedale, senza aspettare il risultato della coltura. La base sono gli antibiotici per via endovenosa, a dosi sufficienti a penetrare nell'osso e, se serve, a superare le meningi; il farmaco lo sceglie il medico e lo modifica quando arriva l'antibiogramma. Nei primi giorni si valuta la risposta: se il gonfiore si riduce e se la febbre scende.

Spesso si pratica una piccola incisione nella membrana timpanica e si posiziona un tubicino di ventilazione: così il pus trova una via d'uscita e il sollievo è immediato. L'ascesso dietro l'orecchio si apre e si drena.

Se in due o tre giorni non c'è miglioramento, oppure se si trovano osso distrutto, colesteatoma o complicanze, si esegue una mastoidectomia: attraverso un'incisione dietro l'orecchio si asportano le cellette malate insieme al pus. L'intervento fa impressione a sentirlo, ma di regola è ben tollerato e l'udito in genere si conserva.

Per dolore e febbre vanno bene paracetamolo o ibuprofene alla dose corrispondente a età e peso. Le gocce auricolari qui da sole non servono: all'osso non arrivano. Impacchi caldi, borse dell'acqua calda e qualsiasi tentativo di «sciogliere» l'infiammazione con il calore sono controindicati in un processo purulento.

Dopo le dimissioni e come ridurre il rischio di ricadute

Il ciclo di antibiotico a casa si porta a termine fino all'ultimo giorno, anche quando ci si sente già bene: un'infiammazione dell'osso curata a metà ritorna. Si torna dal medico per il controllo e, dopo qualche settimana, si verifica l'udito. Che l'orecchio resti un po' ovattato per un periodo è normale, ma occorre accertarsi che si sia ripreso.

Poi la cosa principale è non trascurare le otiti. Se l'orecchio fa male da più di due giorni, la febbre non scende o inizia a uscire secrezione, serve una visita. Quando le otiti tornano una dopo l'altra, l'otorinolaringoiatra valuta i tubicini di ventilazione. Sono utili anche i vaccini contro lo pneumococco e contro l'emofilo di tipo b: riducono il numero di otiti e con esse il rischio di mastoidite. Le età di somministrazione le stabilisce il calendario vaccinale del proprio Paese.

Aiutano anche cose semplici: non fumare in casa dove vive un bambino, dare il biberon con il piccolo un po' sollevato invece che disteso, e non lasciar durare settimane un naso chiuso senza affrontarlo.

Consulto online con un medico

A distanza si risolve bene la domanda principale: è una normale otite o è ora di andare in ospedale. Nel consulto online il medico chiede come è cambiato il quadro giorno per giorno, fa fotografare entrambe le orecchie da dietro con una buona luce, spiega come premere sull'osso dietro l'orecchio, valuta la febbre e il comportamento del bambino e dice se serve l'otorinolaringoiatra oggi stesso. Online si possono anche rileggere il referto della tomografia e l'esito della coltura, capire perché si cambia antibiotico e organizzare i controlli dopo le dimissioni: quando verificare l'udito e a chi rivolgersi per le otiti ricorrenti. Se invece dietro l'orecchio ci sono già gonfiore e rossore, o sono comparsi i segni elencati nel paragrafo sul pronto soccorso, il consulto online non è la strada giusta: serve una visita di persona e, nei casi gravi, un'ambulanza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.