Occhio pigro (ambliopia)

Si chiama occhio pigro, o ambliopia, la condizione in cui un occhio vede peggio dell'altro non per una malattia dell'occhio stesso, ma perché nei primi anni di vita il cervello non ha imparato a servirsene. L'occhio, nella maggior parte dei casi, è formato perfettamente. Per questo l'ambliopia decorre quasi sempre in silenzio: il bambino non si lamenta, vede bene con l'altro occhio e si comporta come sempre, e la differenza emerge soltanto a un controllo della vista. Ed è proprio per questo che trovarla in tempo conta tanto: finché il sistema visivo si sta formando la situazione si può correggere, più tardi non più.

Perché il cervello smette di usare un occhio

La vista non arriva già pronta alla nascita: si costruisce nei primi anni. Perché le aree cerebrali che si occupano di vedere si sviluppino serve un flusso costante di immagini nitide da entrambi gli occhi. Se da uno arriva un'immagine sfocata, o spostata, oppure non arriva affatto, il cervello si trova davanti a un problema senza soluzione: le due immagini non coincidono. E trova una via d'uscita semplice: sopprime il segnale dell'occhio peggiore e lavora solo con il migliore.

Da lì si innesca un circolo vizioso. Meno il cervello usa quell'occhio, peggio si sviluppano le sue connessioni con la corteccia e più la vista resta indietro. Dopo qualche anno un occhio anatomicamente sano vede male, e gli occhiali non bastano più a rimediare: le lettere arrivano nitide sulla retina, ma non c'è nessuno che le elabori.

Da qui la regola principale: la cura non consiste nel guarire l'occhio, ma nel costringere il cervello a usarlo di nuovo. E funziona soltanto finché il sistema visivo conserva plasticità, cioè durante l'infanzia.

Da che cosa dipende

Le cause sono in sostanza tre, e si trattano in modo diverso.

• Lo strabismo. Gli occhi guardano in direzioni diverse, le immagini non coincidono e, per liberarsi della visione doppia, il cervello ne spegne uno. Qui la deviazione si vede dall'esterno e i genitori se ne accorgono di solito da soli.
• Un'ottica diversa nei due occhi. Un occhio è, per esempio, molto ipermetrope o ha un astigmatismo marcato, mentre l'altro vede normalmente. Il cervello tiene l'immagine nitida e sopprime quella sfocata. È la causa più insidiosa: dall'esterno non si nota assolutamente nulla, gli occhi sono dritti e il bambino non lamenta niente, perché con l'occhio sano vede bene e non conosce un'altra visione. Un'ambliopia così si scopre soltanto controllando la vista. Se un'ipermetropia elevata o un astigmatismo sono uguali nei due occhi, possono restare indietro entrambi.
• Un ostacolo sul cammino della luce. Una cataratta congenita, una palpebra cadente che copre la pupilla, un'opacità della cornea. L'immagine semplicemente non raggiunge la retina, e questa forma di ambliopia si instaura più in fretta ed è la più grave. Qui l'aiuto non serve «prima o poi», ma nelle prime settimane di vita.

Vale la pena sapere a parte che cosa aumenta la probabilità di ambliopia: prematurità, basso peso alla nascita, strabismo o difetti visivi importanti nei parenti stretti, e ancora alcune sindromi e il ritardo dello sviluppo. In questi casi il bambino si porta dall'oculista prima e più spesso, senza aspettare il controllo programmato.

Come accorgersene

Vale la pena ripetere il punto più importante: la maggior parte dei bambini con ambliopia non presenta alcun segno. Tutto ciò che segue va verificato, ma la sua assenza non dimostra nulla.

• il bambino copre o socchiude un occhio, soprattutto con luce forte;
• inclina o gira la testa quando osserva qualcosa;
• un occhio devia, di continuo oppure solo quando è stanco, malato o soprappensiero;
• avvicina molto libri e giocattoli al viso, si incolla allo schermo;
• valuta male le distanze: sbaglia a prendere la palla, inciampa sui gradini, urta gli spigoli;
• si strofina gli occhi, lamenta stanchezza e mal di testa dopo aver letto o disegnato;
• non segue gli oggetti con lo sguardo e non fissa il viso di chi gli sta davanti.

A casa si può fare una cosa semplice: coprire con la mano prima un occhio e poi l'altro mentre il bambino è preso da qualcosa che gli interessa. Se coprendo un occhio protesta e l'altro si lascia coprire tranquillamente, una differenza c'è, ed è un motivo per farsi vedere da uno specialista. La prova è grossolana e non sostituisce una visita, ma è meglio di niente.

I bambini più grandi a volte dicono da soli che con un occhio vedono peggio, oppure non riescono a distinguere la lavagna pur leggendo un libro senza fatica.

Che cosa non si può rimandare

Alcuni segni richiedono l'oculista con urgenza e non alla prima occasione utile:

• un riflesso bianco o giallastro nella pupilla: nella penombra, guardando di lato o nelle fotografie con il flash, dove l'altro occhio restituisce il consueto riflesso rosso e questo brilla di bianco. Così possono manifestarsi una cataratta congenita e, cosa più importante, un retinoblastoma, un tumore della retina dei primi anni di vita che si vince se curato presto;
• uno strabismo comparso all'improvviso in un bambino di più di tre o quattro mesi, soprattutto insieme a visione doppia, mal di testa o vomito;
• una differenza evidente e recente nelle dimensioni delle pupille o nel colore delle iridi;
• una palpebra che copre del tutto la pupilla in un lattante;
• un calo brusco della vista da un occhio nell'arco di ore o giorni, dolore oculare, arrossamento con perdita visiva;
• qualunque strabismo o visione doppia nuovi in un adulto: è una situazione a sé, che non chiede occhiali nuovi ma accertamenti.

Nei lattanti sotto i tre o quattro mesi gli occhi a volte «vagano» e si allontanano per un istante: è ammissibile. Non lo è una deviazione stabile a qualsiasi età, né una qualunque deviazione dopo i quattro mesi.

Com'è fatto un controllo della vista

La vista si può valutare a qualsiasi età, anche nei primi mesi: non occorre che il bambino conosca le lettere o sappia parlare. Esistono tavole con figure, cartoncini a strisce e strumenti che misurano l'ottica dell'occhio in pochi secondi.

La visita comprende di solito l'acuità visiva di ciascun occhio separatamente, la posizione degli occhi e la loro motilità, la valutazione dell'ottica e l'esame del fondo oculare. Per avere misure attendibili si instillano gocce che dilatano la pupilla e rilassano temporaneamente il muscolo della messa a fuoco: senza di esse l'occhio del bambino si «aggiusta» da solo e nasconde la vera ipermetropia. Dopo le gocce le pupille restano larghe per alcune ore, a volte fino a un giorno, da vicino si vede peggio e la luce dà fastidio: meglio non programmare letture e compiti quel giorno e portare occhiali da sole per uscire.

I tempi dei controlli programmati variano da paese a paese, quindi ci si regola sul programma nazionale e sulle indicazioni del medico. Il principio generale è questo: gli occhi si esaminano già al punto nascita, poi la vista viene valutata alle visite di controllo dal pediatra, e il controllo completo si esegue in età prescolare, prima che si chiuda la finestra in cui la cura è efficace. Se il bambino appartiene a un gruppo a rischio o qualcosa insospettisce, non serve aspettare la data prevista.

La cura e perché il tempo conta

La cura quasi mai comincia dal bendaggio: comincia dagli occhiali. A molti bambini occhiali prescritti correttamente e portati tutto il giorno restituiscono la vista da soli, semplicemente perché il cervello inizia finalmente a ricevere un'immagine nitida. Ci vogliono alcuni mesi, e in quel periodo non serve correre a misure più energiche.

Se gli occhiali non bastano, si limita per un certo tempo l'occhio migliore perché quello debole sia costretto a lavorare. Lo si fa in due modi:

• l'occlusione, cioè il bendaggio. Un cerotto adesivo copre l'occhio sano per alcune ore al giorno; quante esattamente lo decide il medico, e qui «più è meglio è» non vale;
• gocce che annebbiano temporaneamente la vista dell'occhio migliore. I risultati sono paragonabili a quelli del bendaggio e rappresentano una soluzione quando il bambino rifiuta categoricamente il cerotto o la pelle sotto si irrita.

Quando la causa è un ostacolo sul cammino della luce, la si rimuove chirurgicamente: la cataratta congenita si opera nei primi mesi di vita, e rimandare lì costa vista. L'intervento per lo strabismo allinea gli occhi, ma non cura l'ambliopia: il bendaggio o le gocce proseguono comunque, prima dell'operazione o dopo.

Sul tempo bisogna parlare chiaro. La cura funziona al meglio in età prescolare, e verso i sette anni le possibilità si restringono bruscamente perché il sistema visivo perde plasticità. Questo non significa che dopo i sette anni curarsi sia inutile: nei bambini più grandi e negli adolescenti il miglioramento è possibile, solo che arriva più lentamente ed è raramente completo. Una diagnosi fatta a otto anni è un motivo per cominciare adesso, non per rassegnarsi.

L'inazione ha inoltre un risvolto a cui di solito non si pensa. Chi convive con un'ambliopia non curata vive di fatto con un occhio solo: la visione in rilievo completa manca, e se all'occhio sano succede qualcosa — un trauma, un distacco, un glaucoma — non resta nulla su cui contare. Già solo per questo vale la pena sopportare qualche mese di cerotto da bambini.

Come portare la cura fino in fondo

La difficoltà maggiore dell'ambliopia non è medica. Si chiede a un bambino di coprire l'occhio con cui vede bene e di usare quello con cui vede male. La resistenza è naturale, e dal riuscire a superarla dipende il risultato più che dalla tecnica scelta.

• Riempia il tempo del bendaggio con attività da vicino che al bambino piacciano: disegnare, costruzioni, giochi da tavolo, leggere ad alta voce insieme. Stare passivi davanti a uno schermo funziona meno.
• Usi un timer e un calendario con gli adesivi, così il bambino vede i propri progressi e lei vede il numero reale di ore anziché un'impressione.
• Avvisi la scuola dell'infanzia o la scuola: in questo periodo al bambino costa più fatica vedere la lavagna e può sembrare distratto.
• Controlli gli occhiali. Se scivolano e il bambino guarda al di sopra della montatura, di cura in pratica non ce n'è. La montatura si sceglie in base al viso e si fa regolare dall'ottico man mano che cresce.
• Se la pelle si irrita, provi un cerotto di un'altra marca o una copertura opaca sulla lente degli occhiali.
• Non interrompa la cura di sua iniziativa appena i due occhi si sono pareggiati: la si sospende gradualmente, altrimenti quanto ottenuto spesso si perde. I controlli proseguono finché il medico non è certo che il risultato regga.

Un'ultima cosa: eviti di parlare dell'«occhio cattivo» davanti al bambino. I bambini lo prendono alla lettera e cominciano a vergognarsene. È più facile dire che quell'occhio si sta allenando e che il cerotto è il suo attrezzo da palestra.

Consulto online

Nel consulto online il medico esamina che cosa ha notato nel bambino — gli occhi socchiusi, la testa inclinata, un occhio che devia — e valuta che cosa rientra nella norma per quell'età e che cosa richiede una visita di persona, e con quale urgenza. A parte si affrontano i segni che impongono di arrivare dall'oculista senza attendere il turno, compreso il riflesso bianco della pupilla nelle fotografie. Se la diagnosi è già stata fatta, il medico aiuta a orientarsi nello schema prescritto: quante ore di bendaggio, con che cosa occupare il bambino in quel tempo, che cosa fare in caso di irritazione della pelle o di rifiuto, perché non si abbandona la cura ai primi successi. A un adulto con un'ambliopia di vecchia data si spiega che cosa si può davvero fare adesso e come proteggere l'occhio sano.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.