Peritonite

Il peritoneo è una membrana sottile e umida che riveste l'addome dall'interno e avvolge intestino, fegato e milza. Distesa, occupa più o meno la superficie di tutta la pelle del corpo, e assorbe molto in fretta. Per questo, quando nella cavità addominale finiscono contenuto intestinale, bile, succo gastrico o semplicemente batteri, l'infiammazione non resta confinata: in poche ore i prodotti dell'infezione passano nel sangue. La peritonite non è un mal di pancia da smaltire a casa, ma una situazione in cui l'esito dipende dalla rapidità con cui la persona arriva dal chirurgo.

Che cosa succede dentro l'addome

Normalmente fra i due foglietti del peritoneo ci sono solo poche cucchiaiate di liquido trasparente, quanto basta perché le anse intestinali scivolino l'una sull'altra. La cavità è sterile. Quando vi entra qualcosa di estraneo, il peritoneo risponde nell'unico modo che conosce: comincia a trasudare liquido e fibrina, cercando di incollare e isolare il focolaio.

A volte ci riesce e attorno all'origine si forma una raccolta di pus delimitata, un ascesso. Molto più spesso l'infiammazione si estende a tutta la cavità. L'intestino irritato smette di contrarsi, gas e liquidi ristagnano al suo interno e l'addome si gonfia. Litri di liquido escono dal circolo verso la parete intestinale e la cavità stessa: la persona si disidrata pur non perdendo nulla all'esterno. La pressione cala, i reni smettono di ricevere sangue, batteri e tossine raggiungono il torrente circolatorio. Questa è già una sepsi, ed è la sepsi, non il dolore addominale, a decidere la gravità.

Come si manifesta

Il dolore di solito è improvviso. Quando si perfora un'ulcera arriva come un colpo, e la persona ricorda il minuto esatto in cui è iniziato. Con un'appendicite o una diverticolite va diversamente: prima fa male un punto preciso per ore o giorni, poi il dolore si diffonde a tutto l'addome, ed è proprio quel momento a segnare l'uscita dell'infiammazione dall'organo.

Il tratto più caratteristico è che il dolore peggiora con qualunque movimento. Fa male tossire, girarsi nel letto, viaggiare in auto su una strada dissestata. La persona resta immobile, supina o su un fianco con le ginocchia raccolte, e respira in modo superficiale. I muscoli della parete addominale sono contratti e duri al tatto, e la pancia non accompagna più il respiro.

A tutto questo si aggiungono di regola febbre alta con brividi, battito accelerato, nausea e vomito, bocca asciutta e sete, gonfiore, mancata emissione di gas e di feci, urine molto ridotte rispetto al solito.

Il quadro può risultare sfumato. Nelle persone anziane, in chi ha il diabete, in chi assume cortisonici o farmaci che frenano le difese immunitarie, e nei giorni successivi a un intervento, la temperatura può restare normale e l'addome trattabile. In primo piano compaiono allora debolezza, confusione e caduta della pressione. L'assenza del quadro classico non significa che la peritonite non ci sia.

Quando chiamare l'ambulanza

Chiamate subito l'ambulanza se compaiono:

• dolore addominale intenso che aumenta, impedisce di raddrizzarsi e lascia la pancia dura al tatto;
• dolore addominale insieme a febbre alta, brividi e battito accelerato;
• vomito e addome gonfio con completa mancanza di gas e di feci;
• confusione, sudore freddo e appiccicoso, debolezza estrema, urina quasi assente;
• dolore addominale o febbre in chi ha una cirrosi o è in dialisi peritoneale, anche se lievi e anche con la pancia trattabile.

Il numero unico per le emergenze in Italia e in gran parte d'Europa è il 112. In attesa dei soccorsi non mangiate e non bevete: con ogni probabilità servirà l'anestesia. Non applicate calore sull'addome. Non prendete lassativi e non fate clisteri, pericolosi in caso di perforazione. Meglio evitare anche gli antidolorifici prima della visita e, se li avete già presi, dirlo al medico.

Da che cosa nasce una peritonite

Il più delle volte è secondaria, cioè ha un'origine precisa dentro l'addome:

• perforazione di un'ulcera gastrica o duodenale;
• appendicite arrivata alla rottura dell'appendice;
• diverticolite che perfora la parete intestinale;
• perforazione di un tumore dell'intestino;
• ernia strozzata e, più in generale, qualunque interruzione della circolazione intestinale che porti alla necrosi della parete;
• pancreatite acuta grave con necrosi infetta;
• trauma addominale, sia penetrante sia chiuso, da urto;
• malattia infiammatoria pelvica e ascessi di tube e ovaie;
• complicanze di interventi chirurgici ed esami endoscopici: deiscenza della sutura che unisce due tratti di intestino, lesione accidentale della parete.

Un discorso a parte meritano gli antidolorifici. L'uso prolungato di antinfiammatori non steroidei e di aspirina è una delle cause principali delle ulcere che finiscono per perforarsi, e un'ulcera del genere spesso non avvisa prima con il dolore. Il rischio è nettamente più alto nelle persone anziane, in chi ha già avuto un'ulcera e in chi associa questi farmaci a cortisonici, anticoagulanti o antiaggreganti. Se la terapia deve durare a lungo, il medico cerca la dose minima efficace e di solito aggiunge un farmaco che protegge la mucosa gastrica. Gli antinfiammatori non sono innocui nemmeno per i reni: riducono il flusso renale, e nella malattia renale si usano con molta prudenza.

Un caso a sé: cirrosi e dialisi peritoneale

Esiste una peritonite senza alcuna perforazione, in cui i batteri raggiungono la cavità attraverso il sangue o la parete intestinale. Accade nella cirrosi epatica quando nell'addome si è accumulato liquido (ascite). Si chiama peritonite batterica spontanea e il suo pericolo sta proprio nel fatto che quasi non fa male: in metà dei casi non c'è né addome contratto né febbre alta. A farla sospettare sono un peggioramento improvviso, la confusione, un ittero che si accentua, il deterioramento della funzione renale, un calo pressorio inspiegato. L'unico modo per confermarla è prelevare con un ago un po' di liquido dall'addome e contarne le cellule; né un esame del sangue né un'ecografia bastano per la diagnosi.

La seconda situazione è la dialisi peritoneale, in cui il liquido viene immesso nella cavità addominale attraverso un catetere permanente. Si parla di questa tecnica e non dell'emodialisi, dove il sangue viene depurato da una macchina e il peritoneo non è coinvolto. Qui il segno principale è il liquido drenato che appare torbido, a volte con fiocchi bianchi, e può intorbidirsi prima ancora che compaia il dolore. Davanti a qualunque torbidità la sacca non si getta: si porta al centro dialisi, il liquido si invia in coltura e l'antibiotico di solito si somministra direttamente nella soluzione da infondere. Se l'infezione non si risolve o ritorna, il catetere va rimosso e per un periodo si passa all'emodialisi.

Che cosa le assomiglia

Un dolore addominale improvviso non è ancora una peritonite. Possono somigliarle la colica renale, la colica biliare, una pancreatite acuta senza perforazione, una gastroenterite intensa, una riacutizzazione di ulcera non perforata. Nelle donne in età fertile alla lista si aggiungono la gravidanza extrauterina e la torsione ovarica: per questo il test di gravidanza si esegue a tutte, quale che sia la probabilità che la paziente ritiene.

Esiste anche la trappola opposta: l'addome fa male e la causa è fuori dall'addome. Si presentano così l'infarto della parete inferiore del cuore, la chetoacidosi diabetica, una polmonite dei lobi inferiori nei bambini, un herpes zoster nei primi giorni, prima che compaiano le vescicole. Merita una menzione a parte l'interruzione del flusso nei vasi intestinali: il dolore è violentissimo, eppure nelle prime ore l'addome è morbido e quasi indolente alla palpazione. Quella discrepanza fra ciò che il paziente racconta e ciò che la visita trova è di per sé un segnale d'allarme.

Come si conferma la diagnosi

Si parte dalla visita: il medico valuta la contrattura della parete, il dolore quando la mano viene tolta di scatto, e ausculta l'addome, perché in una peritonite diffusa i rumori intestinali scompaiono. Seguono gli esami del sangue — globuli bianchi, proteina C reattiva, lattato, creatinina, coagulazione — e le emocolture prima della prima dose di antibiotico.

Una radiografia diretta dell'addome in piedi può mostrare aria libera sotto il diaframma, prova diretta della perforazione di un viscere cavo, anche se la sua assenza non esclude nulla. L'esame principale è la tomografia computerizzata con mezzo di contrasto: mostra di solito sia la peritonite sia la sua origine, e dall'origine dipende il tipo di intervento. L'ecografia vede bene il liquido ed è utile nel sospetto ginecologico, ma con l'intestino disteso il gas nasconde buona parte dell'addome.

In presenza di ascite si esegue una puntura diagnostica. Quando la situazione è grave e il quadro resta poco chiaro, la diagnosi si fa in sala operatoria: si esegue una laparoscopia e si guarda la cavità dall'interno. Esami del sangue normali non annullano l'indicazione a operare se la visita e le immagini dicono il contrario.

Come si cura

La cura avviene sempre in ospedale. Nelle prime ore contano il reintegro per via endovenosa dei liquidi persi, il sondino nello stomaco se ci sono vomito e distensione, e l'avvio quanto più precoce di antibiotici endovenosi ad ampio spettro. Quando arriva la coltura, lo schema si restringe al farmaco attivo sul germe individuato. Il dolore si tratta per intero: l'idea di sopportarlo per «non mascherare il quadro» è stata abbandonata da tempo.

Poi bisogna eliminare l'origine, e senza questo gli antibiotici non bastano. Si sutura l'ulcera perforata, si asporta l'appendice rotta, si reseca il tratto di intestino compromesso, talvolta con una stomia temporanea che verrà chiusa in seguito. La cavità si lava. Un ascesso ben delimitato spesso non richiede chirurgia e si drena con un tubicino guidato da ecografia o tomografia.

L'intestino non riparte subito, perciò per qualche giorno l'alimentazione si organizza in altro modo: con un sondino spinto nell'intestino tenue, oppure per via endovenosa se l'intestino non lavora affatto. La peritonite batterica spontanea della cirrosi non si opera: si tratta con antibiotici e albumina per via endovenosa, e poi si discutono una profilassi prolungata e la valutazione per il trapianto di fegato, perché un episodio rende molto più probabile il successivo.

Consulto online

Un addome acuto non si risolve online: se il dolore è forte adesso serve l'ambulanza, non un messaggio. Il consulto online è però utile attorno a questo problema. Dopo la dimissione il medico può rileggere la lettera dell'ospedale, spiegare quali aspetti della guarigione sono normali e quali impongono di tornare, e indicare quando si possono riprendere sforzi e lavoro. Con chi è in dialisi peritoneale vale la pena ripassare la tecnica di cambio delle sacche e la regola per cui un liquido torbido significa contattare il centro lo stesso giorno. Con chi ha cirrosi e ascite si parla di profilassi e di quanto deve durare. E se assumete antinfiammatori da anni, il discorso sulla protezione dello stomaco e sulle alternative è meglio farlo prima di una perforazione che dopo.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.