Strabismo (occhi non allineati)

Lo strabismo è il disallineamento degli occhi: uno guarda dritto mentre l'altro devia verso l'interno, l'esterno, l'alto o il basso. Può essere presente sempre oppure comparire solo a fine giornata, con la stanchezza o durante una malattia. Si riscontra soprattutto nei bambini piccoli, ma può iniziare a qualsiasi età. La cosa essenziale di questa pagina è una sola: lo strabismo non è una questione estetica ma una questione di vista, e il tempo gioca contro il bambino. In un adulto, invece, uno strabismo comparso all'improvviso è un segnale di natura tutta diversa, e in alcuni casi urgente.

Che cosa succede alla vista quando gli occhi guardano in direzioni diverse

Il cervello riceve due immagini e normalmente le fonde in una sola, tridimensionale. Se gli occhi puntano in direzioni diverse le due immagini non coincidono e la persona dovrebbe vedere doppio. L'adulto infatti lo vede. Il cervello di un bambino, ancora plastico, fa un'altra cosa: spegne semplicemente l'immagine dell'occhio deviato perché smetta di disturbare.

La visione doppia sparisce, il bambino non lamenta nulla e i genitori danno per scontato che vada tutto bene. In realtà è lì che comincia la parte peggiore. Quell'occhio, il cui segnale il cervello ha smesso di accettare, è perfettamente sano come organo, ma non impara a vedere: le vie visive nel cervello si sviluppano soltanto se vengono usate. A poco a poco quell'occhio diventa quello debole, una condizione che si chiama ambliopia, o «occhio pigro».

Da qui in avanti conta l'età. Il sistema visivo si costruisce nei primi anni di vita, ed è esattamente quella la finestra in cui lo si può rieducare, in cui si può convincere il cervello ad accettare di nuovo l'occhio spento. I risultati in un bambino in età prescolare sono nettamente migliori che in un bambino già a scuola, e una volta concluso lo sviluppo visivo si recupera solo una parte di quanto è andato perduto. Da qui la conclusione per cui questa pagina esiste: ciò che conta non è tanto la cura quanto il momento in cui inizia. Un anno di attesa a tre anni costa più dell'intero percorso di cura che verrà dopo.

Perché «gli passerà crescendo» è una frase pericolosa

In un neonato gli occhi possono davvero divergere: i muscoli lavorano senza coordinazione e lo sguardo non si è ancora fissato. È normale nelle prime settimane e passa da solo. Entro i primi mesi di vita gli occhi devono guardare in modo coordinato, e da quel momento qualsiasi deviazione smette di essere una tappa dello sviluppo.

Che cosa richiede davvero una visita:

• uno strabismo presente in modo costante, a qualsiasi età, compresi i primi mesi di vita;
• uno strabismo comparso dopo che lo sguardo si era già fissato;
• uno strabismo che va e viene. È un punto a sé ed è quello che sfugge più spesso. Una deviazione intermittente conta quanto una costante: nei minuti in cui l'occhio devia, il cervello lo spegne, e l'abitudine a spegnerlo si consolida. Inoltre è così che comincia spesso uno strabismo che in seguito diventa permanente. Un bambino con strabismo intermittente ha bisogno di un controllo della vista esattamente quanto uno con strabismo costante.

Esiste anche la situazione opposta. Nei lattanti con radice del naso larga e pieghe cutanee agli angoli interni degli occhi lo sguardo sembra convergente pur essendo gli occhi perfettamente dritti: si chiama pseudostrabismo e scompare man mano che il viso cresce. Da una fotografia non lo si distingue da quello vero, ed è proprio per questo che serve una visita. La risposta giusta al dubbio non è «stiamo a vedere», ma «facciamolo visitare».

Un'ultima cosa: la vista di un bambino va controllata anche in assenza di qualunque disturbo, nell'ambito dei bilanci di salute. Un bambino non sa di vedere peggio degli altri e non lo dirà mai: dà per scontato che tutti vedano così.

Come accorgersene a casa

La deviazione in sé si coglie meglio quando il bambino è stanco, malato o distratto, perché è allora che il controllo sull'occhio si allenta. Ma ci sono segni indiretti con cui i genitori si accorgono di qualcosa prima:

• il bambino gira o inclina continuamente la testa per guardare qualcosa: sta cercando la posizione in cui non vede doppio;
• strizza o si copre un occhio, soprattutto in piena luce;
• avvicina moltissimo libri e giochi al viso, si siede attaccato allo schermo;
• si strofina gli occhi, lamenta mal di testa e stanchezza dopo un po' di attività da vicino;
• valuta male le distanze: sbaglia un gradino, lascia cadere le cose, è impacciato nei giochi di movimento;
• dice di vedere due cose: da un bambino suona come «due nonne» o «le lettere sono doppie»;
• gli occhi riflettono il flash in modo diverso: un bagliore rosso in uno e bianco, o assente, nell'altro.

La pupilla bianca nelle fotografie

Normalmente il flash produce lo stesso riflesso rosso in entrambi gli occhi. Se in un occhio il riflesso è bianco, giallastro o manca, e la stessa cosa si ripete in altre foto, il bambino va portato dall'oculista subito, senza rimandare nemmeno di una settimana.

Dietro questo segno può esserci una cataratta e può esserci un retinoblastoma, un raro tumore maligno della retina nei bambini piccoli. Individuato presto è curabile e spesso consente di salvare l'occhio e la vista; trascurato mette a rischio la vita. Non aspettate una visita programmata e non provate a giudicare la fotografia da soli: questo segno va confermato o escluso, e lo fa un medico esaminando il fondo dell'occhio.

Quando è un'urgenza

Uno strabismo comparso all'improvviso, in un bambino o in un adulto, va valutato in giornata. Soprattutto se si accompagna a uno di questi segni:

• visione doppia comparsa insieme alla deviazione;
• mal di testa, specie se più forte al mattino o se sveglia di notte;
• vomito, soprattutto mattutino e senza nausea né segni di infezione intestinale;
• abbassamento della palpebra;
• pupille di dimensioni diverse o una pupilla che reagisce lentamente alla luce;
• calo improvviso della vista in un occhio;
• instabilità nel camminare, debolezza o intorpidimento di un braccio o di una gamba, parola impastata, bocca storta;
• in un lattante: circonferenza cranica in rapido aumento, fontanella tesa, sonnolenza insolita o sguardo che devia verso il basso.

Il motivo dell'urgenza è semplice: i muscoli dell'occhio dipendono da nervi cranici, e quei nervi soffrono quando la pressione dentro il cranio aumenta e quando c'è una massa nel cervello, un aneurisma o un ictus. Uno strabismo improvviso è a volte il primo e unico segno visibile di un processo del genere.

Se strabismo o visione doppia compaiono insieme a debolezza, difficoltà a parlare, bocca storta o un mal di testa improvviso e violentissimo, chiamate un'ambulanza: in Europa il numero unico di emergenza è il 112. Anche uno strabismo dopo un trauma cranico richiede una valutazione urgente.

Da dove nasce lo strabismo

La causa esatta non si trova sempre, ma il ventaglio è noto.

• Ipermetropia non corretta. La causa più frequente nei bambini. Per mettere a fuoco un oggetto l'occhio contrae il muscolo dell'accomodazione e con esso converge per riflesso verso l'interno. Ne deriva una conseguenza importante: questo tipo di strabismo scompare spesso del tutto con nient'altro che un paio di occhiali ben prescritti.
• Altri difetti di refrazione: miopia, astigmatismo, una differenza marcata fra i due occhi.
• Familiarità: strabismo e ambliopia ricorrono nelle stesse famiglie.
• Prematurità e basso peso alla nascita.
• Particolarità dello sviluppo del sistema nervoso: paralisi cerebrale infantile, sindrome di Down, esiti di infezioni e traumi.
• Tutto ciò che riduce bruscamente la vista di un occhio: cataratta congenita, opacità della cornea, tumore della retina. Un occhio che non vede smette di mantenere la propria posizione.
• Negli adulti, il danno dei nervi che comandano i muscoli oculari e le malattie dei muscoli stessi.

Che cosa fa l'oculista

La visita non richiede che il bambino sappia leggere né parlare: esistono metodi per ogni età. Il medico osserverà come gli occhi seguono un oggetto, misurerà la vista di ciascun occhio separatamente e l'angolo di deviazione, instillerà gocce che rilassano l'accomodazione per stabilire con precisione se servano gli occhiali, ed esaminerà sempre il fondo dell'occhio, dove si vedono una cataratta o un tumore.

La cura si costruisce per gradini, e l'ordine conta.

• Occhiali. Il primo passo e il più efficace. Se lo strabismo dipende dall'ipermetropia, gli occhiali spesso allineano gli occhi da soli e non serve altro. Vanno portati sempre, non «per studiare».
• Trattare l'ambliopia. L'occhio rimasto indietro si allena limitando il lavoro di quello forte: una benda sull'occhio sano per qualche ora al giorno oppure gocce che ne annebbiano temporaneamente la vista. È la parte più dura per la famiglia — il bambino si oppone, perché vede peggio — e la più importante, perché è quella che recupera la vista.
• Gli esercizi di lavoro coordinato dei due occhi aiutano in alcune forme; i prismi negli occhiali spostano l'immagine ed eliminano la visione doppia, e si usano soprattutto negli adulti.
• Intervento chirurgico. I muscoli che ruotano l'occhio vengono indeboliti o rinforzati spostandone il punto di inserzione. Si esegue in anestesia generale, di solito con dimissione in giornata. L'occhio è dolente per qualche giorno e resta arrossato per settimane, talvolta un solo intervento non basta e gli occhiali restano di norma necessari.
• Le iniezioni di tossina botulinica indeboliscono temporaneamente un muscolo; l'effetto dura qualche mese, per cui sono un'opzione per situazioni particolari.

L'intervento allinea gli occhi ma non cura l'ambliopia: la vista dell'occhio rimasto indietro si recupera prima e il lavoro prosegue dopo. L'analgesia la stabilisce il medico; a bambini e adolescenti l'aspirina non si somministra.

Strabismo e visione doppia negli adulti

Il cervello adulto non sa più spegnere l'immagine in eccesso, perciò lo strabismo nell'adulto provoca quasi sempre visione doppia e quasi sempre significa che è comparsa una causa nuova da cercare.

Il caso più comune è il malfunzionamento di uno dei nervi che comandano i muscoli oculari. Nelle persone con diabete e ipertensione può dipendere dal danno di un piccolo vaso che nutre il nervo: la visione doppia arriva all'improvviso, dura settimane e in genere si risolve da sola in qualche mese, ma a stabilire che la causa sia questa deve essere il medico, non il paziente. Altre cause: malattia della tiroide con interessamento dei muscoli oculari, miastenia (con visione doppia e palpebra cadente che peggiorano verso sera e con lo sforzo), sclerosi multipla, esiti di traumi, ictus, aneurisma, tumore.

C'è poi una storia a parte e piuttosto innocua: uno strabismo dell'infanzia rimasto compensato per anni che si scompensa in età adulta, di solito per stanchezza o dopo una malattia. Anche questo va valutato, ma si risolve con occhiali prismatici o con un intervento. La regola generale è che visione doppia e strabismo comparsi in un adulto non si osservano a casa: si portano dal medico, e in giornata se accanto c'è anche solo uno dei segni del capitolo sull'urgenza.

Consulto online

Una visita a distanza risponde piuttosto bene alla domanda «devo preoccuparmi, e con quanta fretta». Il medico chiederà quando avete notato la deviazione e se sia costante o compaia con la stanchezza, guarderà le vostre foto e i vostri video — spesso vi si vedono sia l'angolo sia il tipo di riflesso delle pupille — e dirà se sembra uno pseudostrabismo o se serve una visita di persona, e in quali tempi. Può rileggere il referto dell'oculista, se già lo avete: che cosa significano i numeri, a che servono gli occhiali, a che serve la benda e per quante ore. E può discutere che cosa fare se il bambino rifiuta occhiali o benda, che è la causa più frequente del fallimento di tutta la cura. I segni dei capitoli sulla pupilla bianca e sull'urgenza, invece, non sono materia da consulto online: con quelli si va dal medico immediatamente.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.