Tosse con sangue (sangue nel catarro)

Il sangue emesso con la tosse dalle vie respiratorie è un sintomo che non si lascia mai senza spiegazione. Anche una sola striatura nel catarro impone di capire da dove arrivi, e un sanguinamento abbondante dalla bocca durante la tosse è un'emergenza. La causa può essere del tutto innocua: tossendo molto i piccoli vasi della mucosa bronchiale si lacerano, sanguinano e si richiudono da soli. Ma dietro lo stesso segno stanno il tumore del polmone, la tubercolosi e l'embolia polmonare, e dall'aspetto del sangue non si distinguono. Da qui una regola semplice: la tosse con sangue si approfondisce sempre, e si approfondisce in fretta.

Che aspetto ha

Si parla di sangue che esce con la tosse dalle vie aeree inferiori. Lo si riconosce da alcuni tratti.

• Il sangue è rosso vivo e spesso schiumoso, perché è mescolato all'aria.
• È mescolato al catarro: striature, puntini, una colorazione rosata o color ruggine, a volte coaguli.
• Lo precede un solletico, un gorgoglio o una sensazione di calore nel petto, e ciò che si avverte è lo stimolo a tossire, non la nausea.
• Compare con la tosse, spesso in piccole quantità ripetute nell'arco della giornata.

La quantità varia: da qualche striatura durante un raffreddore fino a emettere sangue a cucchiaiate. Catarro rosato e schiumoso in grande quantità insieme a una forte mancanza di fiato è un quadro diverso, tipico dell'edema polmonare, e richiede l'ambulanza.

Il volume del sangue non riflette la gravità della causa. Un tumore o una tubercolosi danno spesso soltanto scarse striature ripetute, mentre un sanguinamento abbondante può venire da bronchiectasie del tutto benigne. A preoccupare non è la quantità, ma il fatto in sé e la sua ripetizione.

Il sangue dalla bocca non viene sempre dai polmoni

Questa distinzione è la prima cosa che fa il medico, e vale la pena provare a farla da soli: le tre situazioni si affrontano in modo completamente diverso.

Epistassi. Quando il sangue non esce dalla narice ma scende lungo la parete posteriore della gola, viene deglutito ed emesso con la tosse, e sembra provenire dai polmoni. Indizi: il sangue esce anche da una narice, la rinofaringe brucia, prima non c'era tosse, e di recente ci sono stati aria secca, un raffreddore, il gesto di stuzzicarsi il naso, un colpo al naso o l'assunzione di anticoagulanti. In caso di epistassi abbondante sedetevi, inclinate la testa in avanti, comprimete la parte molle del naso per dieci-quindici minuti e respirate con la bocca; se non si arresta, rivolgetevi a un medico.

Sangue dalla bocca e dalla gola: gengive che sanguinano, lingua morsa, l'alveolo dopo l'estrazione di un dente, sanguinamento dopo un intervento alle tonsille. Aiuta guardarsi la bocca allo specchio e notare che il sangue non è mescolato al catarro.

Vomito di sangue. È ciò che più spesso viene confuso con la tosse con sangue, ma si tratta di un sanguinamento dell'esofago o dello stomaco, ed è più pericoloso. Si distingue quasi in tutto: lo precedono nausea e conati, non la tosse; il sangue è scuro, brunastro, simile a fondi di caffè, perché è venuto a contatto con l'acido; può contenere residui di cibo; non fa schiuma. Negli stessi giorni compaiono spesso feci nere e catramose, e nella storia clinica ci sono un'ulcera, una cirrosi epatica o l'uso prolungato di antinfiammatori o di aspirina. Anche vomitare sangue è motivo per chiamare l'ambulanza.

Quando chiamare l'ambulanza

Chiamate l'ambulanza — il numero unico europeo 112 funziona in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina — se c'è anche solo uno di questi elementi.

• Il sangue è molto: non singole striature, ma la bocca piena, alcuni cucchiai, un bicchiere, oppure sangue che esce con la tosse senza interruzione e non si ferma. L'emottisi massiva è pericolosa non per il sangue perso, ma perché il sangue invade le vie aeree.
• Sangue insieme a mancanza di fiato, dolore al petto nell'inspirare, battito molto rapido, svenimento o capogiro alzandosi: così si manifesta l'embolia polmonare, soprattutto dopo un intervento recente, un gesso, un volo lungo, o con gonfiore e dolore a un polpaccio.
• Labbra che diventano bluastre, pelle pallida o grigia coperta di sudore freddo.
• Catarro rosato e schiumoso in grande quantità con senso di soffocamento, soprattutto di notte, in chi ha una malattia cardiaca.
• Sangue comparso dopo un trauma toracico, un colpo, una caduta o un incidente stradale.
• Tosse con sangue in chi assume farmaci che fluidificano il sangue, se il sangue è più di qualche striatura.

Mentre arrivano i soccorsi: fate sedere la persona o distendetela su un fianco, mai supina, perché il sangue non passi nel polmone sano; se si sa quale polmone è interessato, la si mette su quel lato. Non date nulla che sopprima la tosse, perché il sangue va espettorato. Non date da mangiare né da bere. Conservate ciò che è stato emesso o fotografatelo: per il medico è importante stimare il volume.

Che cosa risulta più spesso

Nella maggior parte di chi si presenta con striature di sangue nel catarro la causa si rivela innocua. Ma lo si sa dopo gli accertamenti, non prima.

• Una tosse forte e prolungata. In una bronchite o dopo un'infezione virale i piccoli vasi della mucosa si lacerano e nel catarro compaiono striature. È il riscontro più frequente e scompare insieme alla tosse.
• Un'infezione delle vie aeree inferiori: bronchite, polmonite. Ci sono febbre, dolore al petto, catarro purulento o color ruggine.
• Bronchiectasie — bronchi stabilmente dilatati, con molto catarro e infezioni ripetute. Il sanguinamento può essere abituale e talvolta abbondante.
• Epistassi e malattie della rinofaringe e dei seni, scambiate per un'emorragia polmonare.
• Farmaci. Anticoagulanti e antiaggreganti non provocano da soli l'emottisi, ma portano alla luce ciò che altrimenti passerebbe inosservato e aggravano qualunque sanguinamento.

In una parte delle persone la causa non si trova nemmeno dopo accertamenti completi. È un esito accettabile, ma vi si arriva solo dopo aver escluso le possibilità pericolose, e di norma quella persona viene seguita per un certo tempo.

Le cause per cui non si può aspettare

È per loro che si fanno gli accertamenti, e tutte rispondono tanto meglio quanto prima vengono trovate. Nessuna si può escludere dall'aspetto del sangue.

• Tumore del polmone. L'emottisi è uno dei suoi classici primi segni, e in un fumatore oltre i quarant'anni è sospetta per definizione. Preoccupa se si somma a una tosse di oltre tre settimane, calo di peso, raucedine, dolore al petto o alla spalla, polmoniti ripetute sempre nella stessa sede. Il tumore può essere così piccolo che una radiografia comune non lo vede, perciò una lastra pulita non chiude la questione se il sangue ritorna.
• Tubercolosi. Tosse di oltre tre settimane, sudorazioni notturne, febbricola, debolezza, calo di peso. Va sospettata dopo un contatto con un malato, in chi ha vissuto o soggiornato a lungo in un paese ad alta incidenza e in chi ha difese immunitarie ridotte. È curabile ma contagiosa, e il ritardo è pericoloso sia per il malato sia per chi gli sta vicino.
• Embolia polmonare — un coagulo arrivato nei vasi del polmone. Mancanza di fiato improvvisa, dolore al petto nell'inspirare, sangue con la tosse, polso accelerato. Il rischio è maggiore dopo un intervento, con immobilità prolungata, in gravidanza e dopo il parto, con i contraccettivi ormonali combinati, in presenza di un tumore e dopo una trombosi già avvenuta.
• Infiammazione dei vasi di polmoni e reni — un gruppo raro ma particolarmente pericoloso: granulomatosi con poliangioite, sindrome di Goodpasture e malattie affini. Le fa sospettare l'associazione fra sangue nel catarro, sangue nelle urine, gonfiori, un raffreddore ostinato con croste e sangue e una debolezza che peggiora rapidamente. Qui si conta in giorni.
• Edema polmonare da scompenso cardiaco e restringimento della valvola mitrale: catarro rosato e schiumoso, affanno da sdraiati, gonfiori.
• Malformazioni vascolari polmonari, compresa la malattia ereditaria che si accompagna a epistassi frequenti e a puntini rossi su labbra e dita.

Che cosa aumenta il rischio e che cosa dire al medico

Quanto siano urgenti gli accertamenti dipende meno dall'aspetto del sangue che da chi è la persona davanti al medico. Preparate in anticipo quanto segue.

• Fumo: se fumate ora, da quanti anni e quanto, e quando avete smesso.
• Età e malattie polmonari precedenti, una tubercolosi passata, qualunque tumore avuto in passato.
• Tutti i farmaci, in particolare quelli che fluidificano il sangue e gli antinfiammatori. Un anticoagulante non si sospende da soli: lo decide il medico, ma va segnalato subito.
• Contatto con un malato di tubercolosi, viaggi, luogo di residenza e condizioni di vita.
• Interventi recenti, fratture, gesso, voli lunghi, gonfiore e dolore a un polpaccio.
• Segni associati: peso, febbre, sudorazioni notturne, mancanza di fiato, dolore toracico, sangue nelle urine, eruzioni cutanee.
• L'episodio in sé: quando è successo la prima volta, quante volte, quanto sangue ogni volta e se era sangue puro o mescolato al catarro.

Fino alla visita non fumate, non sospendete da soli i farmaci prescritti e non cercate di bloccare la tosse. Se il sangue è poco e le condizioni generali sono buone, il medico va visto comunque nei giorni successivi e non «quando ci sarà tempo».

Come si indaga

Prima la visita: il medico ausculta i polmoni, guarda naso, bocca e gola per escludere un'origine locale del sangue e valuta polso, pressione, ossigeno nel sangue e temperatura. Poi esami del sangue con la coagulazione e una radiografia del torace.

La radiografia risponde a molto ma non a tutto, e un risultato normale non spiega l'emottisi. Perciò in caso di episodi ripetuti, nei fumatori e davanti a qualunque segno d'allarme si esegue una tomografia computerizzata del torace: vede sia un piccolo tumore sia le bronchiectasie. Il catarro si esamina per la tubercolosi e, se serve, per le cellule tumorali; se si sospetta un'embolia si studiano i vasi polmonari con la tomografia. La broncoscopia, cioè guardare i bronchi dall'interno con uno strumento sottile e flessibile, serve quando la sorgente va vista direttamente o si deve prelevare un frammento di tessuto.

Non esiste una «cura dell'emottisi» a sé: si cura ciò che è stato trovato, sia un'infezione, la tubercolosi, un coagulo, un tumore o un'infiammazione dei vasi. Per un sanguinamento abbondante in ospedale ci sono modi di fermarlo rapidamente, fra cui chiudere il vaso che sanguina attraverso un catetere.

Consulto online

Se il sangue è molto o si accompagna a mancanza di fiato e dolore al petto, non serve un consulto: serve l'ambulanza. Negli altri casi il consulto online aiuta a non perdere tempo. Dal vostro racconto il medico può distinguere l'emottisi da un'epistassi e da un vomito di sangue, valutare in base ai vostri fattori di rischio quanto sia urgente e dire con chiarezza se andare oggi o prenotare in settimana. Indicherà quali accertamenti abbiano senso e in che ordine, spiegherà immagini ed esami già eseguiti — compreso il motivo per cui una lastra pulita non sempre chiude la questione — e aiuterà a portare alla visita tutto ciò che inciderà davvero sulla decisione.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.