Chetoacidosi diabetica

La chetoacidosi è il punto di arrivo di una carenza di insulina che nessuno ha intercettato in tempo. Il glucosio resta nel sangue senza entrare nelle cellule, l'organismo ripiega sul grasso e si riempie di chetoni, acidi che finiscono per acidificare il sangue. Il quadro si costruisce nell'arco di poche ore, si cura soltanto in ospedale e resta una delle poche ragioni per cui di diabete ancora si muore. C'è però un dato che consola: quasi sempre lo precedono due o tre giorni riconoscibili, in cui la faccenda si può ancora fermare a casa o con una telefonata al medico.

Che cosa accade nell'organismo

L'insulina funziona da chiave: senza di lei il glucosio circola nel sangue e nelle cellule non entra. Le cellule restano digiune in mezzo all'abbondanza e il corpo passa a bruciare grasso, un carburante che di chiavi non ha bisogno. I chetoni sono lo scarto di quella combustione. In piccola quantità non fanno danno e compaiono in chiunque stia a digiuno, ma senza insulina nulla ne ferma la produzione e l'acidità del sangue supera i valori entro cui cuore ed enzimi lavorano come devono.

Intanto corre una seconda linea. Il glucosio in eccesso i reni lo eliminano con le urine e l'acqua se ne va dietro: da qui la sete e i litri di urina. In un giorno o due si perdono diversi litri di liquidi e con essi il potassio. Il vomito raddoppia la velocità di tutto, perché a quel punto bere non riesce più. Sono la disidratazione e la perdita di potassio a rendere la chetoacidosi pericolosa per la vita, non i numeri alti della glicemia in sé.

Il terreno abituale è il diabete di tipo 1, compreso il caso in cui la chetoacidosi sia il primo modo in cui la malattia si manifesta in un bambino che una diagnosi ancora non ce l'ha. Nel tipo 2, però, succede anche: in chi già usa insulina, durante un'infezione grave, con alcune compresse per abbassare la glicemia.

Come si riconosce da fuori

Il quadro si compone in poche ore, più di rado in un giorno. Nei bambini e in chi porta il microinfusore corre più in fretta.

• Sete che non si spegne e bisogno di urinare ogni ora, notte compresa.
• Nausea, vomito, dolore alla pancia, a volte così forte da far pensare a un'appendicite.
• Un respiro profondo, rumoroso e faticoso, come dopo una corsa, mentre la persona è sdraiata.
• Alito che sa di acetone, pungente e dolciastro, simile al solvente per unghie.
• Pelle secca e labbra screpolate, occhi infossati, debolezza.
• Sonnolenza, rallentamento, difficoltà a rispondere in modo sensato.
• Vista annebbiata e, per la perdita di sali, crampi ai polpacci.

Vale la pena mandare a memoria un abbinamento: glicemia alta più vomito. In una persona con diabete si considera chetoacidosi fino a prova contraria, e attribuire il vomito a un'indigestione è qui l'errore da non fare.

Quando chiamare l'ambulanza

Non aspettate il mattino e non provate a cavarvela in casa se c'è anche uno solo di questi punti:

• chetoni nel sangue sopra 3 millimoli per litro, oppure due o più crocette sulla striscia per le urine;
• vomito che impedisce di bere e di coprire con l'insulina quello che si mangia;
• respiro profondo e rumoroso, alito di acetone, confusione o sonnolenza;
• glicemia che resta alta dopo due correzioni consecutive con insulina rapida;
• dolore addominale intenso;
• gli stessi sintomi in una persona a cui il diabete non è ancora stato diagnosticato: sete, perdita di peso, urine frequenti e adesso anche vomito e sonnolenza;
• chetoni alti con glicemia normale o di poco sopra la norma: è la situazione più insidiosa e più avanti se ne parla.

In queste condizioni non ci si mette al volante, perché la coscienza può venire meno per strada. Fatevi accompagnare oppure chiamate l'ambulanza: in gran parte d'Europa il numero unico è il 112. Portate con voi insulina, glucometro e l'elenco di tutto ciò che assumete; i nomi delle compresse per il diabete al medico servono per forza.

I chetoni: con che cosa si misurano e che cosa dicono i numeri

I modi sono due. Le strisce per le urine costano poco e si trovano in qualsiasi farmacia, ma raccontano il passato: la sostanza a cui reagiscono compare nelle urine in ritardo e con lo stesso ritardo sparisce. Gli apparecchi che leggono i chetoni in una goccia di sangue costano di più e in cambio fotografano l'adesso; è su quei valori che si decide se andare in ospedale. A chi usa insulina uno strumento del genere in casa conviene, alla famiglia di un bambino con diabete serve.

I riferimenti per il sangue sono questi: sotto 0,6 millimoli per litro siamo nel normale; fra 0,6 e 1,5 il valore è mosso, conviene bere, correggere con l'insulina secondo il proprio schema e rimisurare dopo due ore; fra 1,5 e 3 la strada verso la chetoacidosi è già imboccata e il medico va sentito in giornata; sopra 3 si ragiona in ore, ed è il momento di chiamare l'ambulanza.

Le soglie restano indicative e gli apparecchi delle varie marche non coincidono al decimale, perciò i propri valori di riferimento è meglio concordarli con il medico prima, e non quando è già arrivata la nausea. Misurare i chetoni ha senso in quattro circostanze: glicemia sopra 250 mg/dL per due volte di fila, qualsiasi malattia con febbre, vomito o diarrea a prescindere dalla glicemia, e un malessere che non si spiega.

Che cosa fa scattare la chetoacidosi

Quasi mai arriva dal nulla. Di solito dietro c'è uno di questi motivi:

• un'infezione, dall'influenza e dalla polmonite fino alle vie urinarie e a un dente: il fabbisogno di insulina sale, e la persona invece la riduce perché non mangia;
• dosi saltate o abbassate di proposito, insulina finita, una cartuccia rovinata dal caldo;
• un guasto del microinfusore: catetere piegato, sito di infusione infiammato, cerotto staccato. Qui non esiste una riserva di insulina lenta, quindi i chetoni arrivano nel giro di poche ore;
• un diabete di tipo 1 all'esordio, scambiato per un'infezione intestinale o per un dimagrimento da stress;
• infarto, ictus, trauma, intervento chirurgico, uno stress pesante;
• i glucocorticoidi, usati nelle malattie infiammatorie: fanno salire di colpo il fabbisogno di insulina;
• l'alcol, soprattutto se si accompagna a giorni passati senza mangiare come si deve;
• la gravidanza, durante la quale la chetoacidosi si sviluppa più in fretta e con glicemie più basse.

Un capitolo a parte merita una variante rara e davvero pericolosa: la chetoacidosi con glicemia normale. Si vede con gli inibitori SGLT2, chiamati anche glifozine, le compresse che fanno eliminare il glucosio in eccesso con le urine e che si prescrivono nel diabete di tipo 2 e talvolta in malattie di cuore e reni. Sul glucometro i numeri sembrano tranquilli, 145 o 180 mg/dL, a volte perfino 110, e intanto i chetoni salgono. Quella normalità rassicura il paziente e anche il medico che arriva, così la diagnosi tarda. Se prendete compresse di questo tipo, tenete a mente una cosa sola: davanti a nausea, vomito, respiro corto o una debolezza inspiegabile si misurano i chetoni, non la glicemia, e si dice al medico quale farmaco si sta assumendo. Il rischio cresce con il digiuno, la disidratazione, l'alcol e attorno agli interventi, motivo per cui prima di un'operazione programmata queste compresse di solito si sospendono con anticipo.

Che cosa si fa in ospedale

La cura è collaudata e nella sostanza uguale ovunque. Si comincia con le soluzioni saline in vena, per restituire i litri che mancano. Poi parte l'infusione continua di insulina rapida a piccole dosi: l'obiettivo non è far crollare la glicemia, ma spegnere gradualmente la produzione di chetoni. Il potassio si sorveglia a parte e con attenzione particolare. Finché l'insulina mancava, il potassio usciva dalle cellule e se ne andava con le urine; appena l'insulina riprende a lavorare, quello che resta rientra in fretta nelle cellule e il valore nel sangue può precipitare fino a cifre pericolose per il cuore. Per questo il potassio si aggiunge alla flebo e si ricontrolla ogni poche ore.

Parallelamente si cerca la causa: esami del sangue, radiografia del torace, elettrocardiogramma, colture. Nei bambini e negli adolescenti si teme l'edema cerebrale, quindi i liquidi si danno secondo un calcolo e non tanti e in fretta. Quando i chetoni scendono a valori sicuri, l'acidità si riequilibra e la persona torna a mangiare e a bere, la flebo si sospende e si ritorna alle iniezioni abituali; di norma servono da uno a tre giorni.

La parte più utile del ricovero è il colloquio prima delle dimissioni. Conviene ricostruire con onestà che cosa sia successo davvero: l'insulina era finita, l'infezione non si era vista, si è avuto paura di iniettare senza appetito. Una seconda chetoacidosi ricalca quasi sempre il copione della prima.

Le giornate di malattia: le regole che evitano quasi tutti i casi

Un raffreddore, un'intossicazione alimentare, la febbre: da lì comincia la maggior parte degli episodi. Per queste occasioni chi usa insulina deve avere uno schema concordato in anticipo con il medico. La logica generale è questa:

• l'insulina basale non si sospende mai, nemmeno se non si mangia nulla. È proprio quel gesto a portare più spesso in rianimazione;
• la glicemia si misura ogni due-quattro ore, i chetoni quando la glicemia è alta e a ogni episodio di vomito;
• si beve spesso e poco per volta: acqua se la glicemia è alta, bevande zuccherate a piccoli sorsi se è bassa;
• se il cibo solido non va giù, i carboidrati si prendono liquidi: un succo, un tè zuccherato, una bevanda dolce;
• le correzioni con insulina rapida si fanno seguendo lo schema ricevuto prima, non a occhio;
• con il microinfusore, se la glicemia è alta e ci sono chetoni, l'insulina si inietta con la penna senza aspettare che il dispositivo si riprenda, e il set si cambia per intero;
• meglio non restare soli: quando arriva la confusione, la persona non è più in grado di giudicarsi.

In casa vale la pena tenere sempre una scorta di insulina di entrambi i tipi, un glucometro funzionante con le sue strisce, un test per i chetoni non scaduto e il numero del proprio medico scritto da qualche parte. La scadenza delle strisce per i chetoni si controlla ogni pochi mesi: restano ferme per anni e si guastano esattamente per il giorno in cui servirebbero.

Consulto online

A distanza si fa comodamente ciò che di solito si rimanda: mettere per iscritto il proprio schema per le giornate di malattia, capire le letture del glucometro e dell'apparecchio per i chetoni, stabilire a quali valori si aggiunge insulina e quante unità. Il medico esamina lo schema che avete, spiega come cambiare le dosi con la febbre e con il vomito e che cosa fare se assumete compresse con cui la chetoacidosi può arrivare a glicemia normale. Qui rientra anche la ricostruzione di un episodio già avvenuto: perché sia successo e che cosa convenga cambiare. La chetoacidosi in sé, invece, davanti a uno schermo non si cura: con chetoni alti, vomito o confusione serve l'ambulanza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.