Anemia da carenza di vitamina B12 o di acido folico

Il midollo osseo ha bisogno di vitamina B12 e di acido folico (chiamato anche vitamina B9 o folato) per costruire globuli rossi normali. Quando uno dei due scarseggia, la divisione cellulare si inceppa: i globuli rossi prodotti sono meno del solito ed escono grandi, immaturi e poco adatti a trasportare ossigeno. Questa anemia si chiama megaloblastica e l'emocromo la distingue facilmente da quella da carenza di ferro, dove i globuli rossi sono invece piccoli e pallidi. La differenza non è un dettaglio: la terapia è tutt'altra, e il ferro che molti cominciano a prendere di propria iniziativa qui non serve a nulla. Ma la cosa più importante di questo argomento non è nemmeno il sangue. La vitamina B12 serve anche alle guaine dei nervi, e proprio il danno ai nervi è la parte più seria della malattia e quella che più spesso sfugge.

Come si fa sentire

Tutto si installa lentamente, nell'arco di mesi, e di solito la persona fa in tempo ad abituarsi al proprio stato e ad attribuirlo al lavoro, all'età o al sonno insufficiente. Il corredo abituale di disturbi: stanchezza costante che il sonno non risolve, debolezza, fiato corto e cardiopalmo per sforzi prima ben tollerati, mal di testa, pallore, ronzii alle orecchie, capogiri quando ci si alza.

Ci sono segni più riconoscibili. La lingua diventa liscia, di un rosso acceso, come «verniciata», e reagisce con dolore al caldo e al piccante; compaiono afte in bocca e ragadi agli angoli delle labbra. Si perde l'appetito, cambia il gusto, danno fastidio nausea, gonfiore e alvo irregolare, e si perde peso. La pelle assume a volte una lieve sfumatura giallastra, cosa che accade quando globuli rossi difettosi si distruggono prima del tempo.

Non aspettate un appuntamento programmato se compaiono dolore al petto, fiato corto a riposo o al minimo movimento, svenimenti, battito molto accelerato: nell'anemia grave il cuore lavora al limite, e questa situazione richiede assistenza in giornata; con il dolore al petto, l'ambulanza.

La carenza di B12 non colpisce solo il sangue, ma anche i nervi

È la cosa da portarsi via da tutto il testo. La vitamina B12 partecipa alla costruzione della mielina, la guaina lungo cui i nervi conducono il segnale. Quando manca, soffrono i nervi periferici e la parte posteriore del midollo spinale, e compare un quadro tutto suo, separato dall'anemia:

• intorpidimento, formicolio, sensazione di punture o di bruciore ai piedi e alle mani, di solito su entrambi i lati e in modo simmetrico, a partire dalle dita dei piedi;
• instabilità nel camminare, soprattutto al buio e a occhi chiusi, sensazione di camminare sul cotone, insicurezza sulle scale;
• debolezza alle gambe, crampi, inciampi e cadute;
• peggioramento di memoria e attenzione, difficoltà a trovare le parole, pensiero rallentato, confusione;
• umore depresso, ansia, irritabilità e, negli anziani, un quadro che si scambia facilmente per l'inizio di una demenza;
• disturbi nell'urinare, calo del desiderio sessuale e, più di rado, vista annebbiata.

Vengono poi due circostanze per cui questa parte della malattia va perduta tanto spesso. La prima: i nervi possono soffrire prima del sangue. L'emoglobina può essere perfettamente normale e i globuli rossi di dimensioni ordinarie, e la persona torna a casa con un «gli esami del sangue vanno bene». Succede spesso, e il solo emocromo non basta a escludere una carenza di B12. La seconda: più a lungo dura, meno cose si possono riportare indietro. Il sangue si ricostituisce in settimane, i nervi in mesi e non sempre del tutto. Se i disturbi neurologici durano da circa un anno o più, una parte di solito resta per sempre. Per questo i piedi intorpiditi e l'instabilità non sono un motivo per «osservare», ma per fare gli esami adesso.

Da dove nasce la carenza di vitamina B12

L'organismo conserva nel fegato una riserva di vitamina B12 che basta per diversi anni, perciò la carenza si insinua molto prima dei primi disturbi. Quasi sempre il problema non è che la vitamina scarseggi nel piatto, ma che non venga assorbita.

• Anemia perniciosa. La causa più frequente di carenza di B12 nell'adulto. Il sistema immunitario aggredisce le cellule dello stomaco che producono il fattore intrinseco, la proteina senza la quale la vitamina semplicemente non viene assorbita nell'intestino. È più comune negli anziani, in presenza di altre malattie autoimmuni — tiroidee, diabete di tipo 1, vitiligine — e quando ci sono casi in famiglia.
• Interventi su stomaco e intestino. Asportazione di parte dello stomaco, chirurgia bariatrica, resezione dell'ultimo tratto dell'intestino tenue, che è proprio dove la B12 viene assorbita.
• Malattie intestinali. Celiachia, malattia di Crohn, gastrite atrofica, condizioni con proliferazione batterica nel tenue.
• Farmaci. La metformina assunta a lungo e i medicinali che riducono l'acidità gastrica, cioè gli inibitori di pompa protonica e gli anti-H2. In chi li usa vale la pena controllare la B12 di tanto in tanto.
• Alimentazione. La vitamina B12 si trova solo negli alimenti di origine animale, perciò il vegetarianismo stretto e soprattutto il veganismo senza integratori né alimenti fortificati portano prima o poi alla carenza. Vale anche per il lattante, se è la madre a seguire una dieta vegana.
• Protossido di azoto. Il cosiddetto «gas esilarante», usato per il controllo del dolore e purtroppo anche a scopo ricreativo, inattiva la vitamina B12 nell'organismo. Con inalazioni ripetute provoca un grave danno ai nervi, a volte in persone molto giovani.

Perché scarseggia l'acido folico

Qui il meccanismo è un altro. La riserva di acido folico dell'organismo basta solo per qualche mese; è idrosolubile e non viene messa da parte, perciò deve arrivare di continuo, e la carenza si sviluppa in fretta, in settimane e mesi anziché in anni.

• Alimentazione monotona. L'acido folico si trova nelle verdure a foglia, nei broccoli e nei cavoli, nei legumi, negli asparagi, nella barbabietola, negli agrumi e nella frutta secca. Una dieta in cui quasi nulla di tutto questo compare è la causa più frequente. Le cotture lunghe distruggono buona parte della vitamina.
• Alcol. Il consumo abituale ostacola l'assorbimento e la ritenzione dell'acido folico e di solito si accompagna a una dieta povera. È una delle cause più diffuse nell'adulto.
• Malassorbimento. Celiachia e altre malattie dell'intestino tenue che ne danneggiano la mucosa.
• Farmaci. Alcuni antiepilettici, il metotrexato, la sulfasalazina e l'uso prolungato di medicinali che interferiscono con il metabolismo dei folati.
• Fabbisogno aumentato. Gravidanza e allattamento, prematurità, crescita rapida, malattie emolitiche del sangue, psoriasi e altre condizioni con ricambio cellulare accelerato, dialisi prolungata.

Come si capisce che cosa manca davvero

Si parte dall'emocromo, che mostra l'emoglobina e il volume medio dei globuli rossi. Globuli rossi grandi sono un indizio forte, ma anche qui c'è una trappola: se contemporaneamente manca il ferro, le dimensioni si mediano e sembrano normali. Poi si misurano i livelli ematici di vitamina B12 e di acido folico.

I valori borderline di B12 sono frequenti e da soli decidono poco, per cui, se i disturbi persistono, il medico può aggiungere parametri più fini: l'omocisteina e l'acido metilmalonico, che salgono quando la carenza è reale a livello dei tessuti anche se la vitamina nel sangue sembra accettabile. Se si sospetta un'anemia perniciosa si cercano gli anticorpi contro il fattore intrinseco e contro le cellule dello stomaco. Nella stessa occasione si controllano la funzione tiroidea, gli anticorpi della celiachia e il funzionamento di fegato e reni, e se il quadro resta poco chiaro si invia dal gastroenterologo o dall'ematologo e si valuta una gastroscopia.

Che cosa conviene raccontare al medico fin dall'inizio: gli interventi su stomaco e intestino, tutti i farmaci, compresi i prodotti da banco per il bruciore di stomaco, com'è fatta l'alimentazione, il consumo di alcol e di protossido di azoto, le malattie autoimmuni in famiglia. E a parte, tutte le sensazioni neurologiche, anche se sembrano bazzecole: sono loro a cambiare sia l'urgenza sia lo schema di cura.

Perché non si può cominciare con il solo acido folico

È il punto più pericoloso dell'intera vicenda, e l'errore si commette con le migliori intenzioni. L'acido folico si vende senza ricetta e costa pochissimo, e il quadro del sangue è identico nelle due carenze. Una persona con i piedi intorpiditi e l'emoglobina bassa comincia a prendere acido folico, e l'esame in effetti migliora: i globuli rossi tornano normali, l'emoglobina sale, per un po' si sta meglio.

Ma sui nervi l'acido folico non agisce. Se la causa vera era la carenza di B12, la produzione di sangue si rimette a posto mentre la distruzione delle guaine nervose prosegue, solo che ora in silenzio, perché l'esame del sangue, unico campanello d'allarme, si è normalizzato. Così si perdono mesi e con essi la reversibilità del danno neurologico. Proprio per questo l'ordine è rigido: prima si determina la vitamina B12 e, se è bassa, si comincia reintegrando la B12, aggiungendo l'acido folico dopo. A questa regola c'è una sola eccezione quotidiana: l'acido folico assunto da una donna sana che programma una gravidanza, di cui si parla più avanti.

Trattamento: con che cosa, come e per quanto

Quando la causa è chiara, la cura è di solito semplice e funziona bene. Conta capirne la logica: non si reintegrano «le vitamine in generale», ma esattamente ciò che manca, e la via dipende dal motivo per cui la carenza si è creata.

Nell'anemia perniciosa e dopo interventi su stomaco o intestino le compresse alle dosi abituali sono inutili: è rotto il meccanismo stesso di assorbimento, e la vitamina non passerà dall'intestino al sangue. La terapia sono le iniezioni di vitamina B12 (la forma più usata è l'idrossocobalamina): all'inizio frequenti, in un ciclo che riempie in fretta la riserva, poi iniezioni di mantenimento a intervalli fissi. Ed è una terapia per tutta la vita. La causa non se ne va, e sospendere le iniezioni dopo un anno o due significa il ritorno sia dell'anemia sia dei problemi neurologici. Se i nervi sono coinvolti, all'inizio le iniezioni sono più ravvicinate e più prolungate, e il recupero si misura in mesi.

Se la carenza dipende dall'alimentazione, spesso bastano le compresse di vitamina B12 e un cambio di dieta; con il veganismo l'integratore o gli alimenti fortificati servono in modo permanente, non come ciclo. La carenza di acido folico si tratta con compresse di acido folico, di norma per qualche mese e più a lungo se la causa di fondo persiste. Le dosi le stabilisce sempre il medico.

Che cosa succede poi. Lo stato generale e la lingua migliorano di solito nelle prime settimane, il quadro del sangue in uno o due mesi, e un esame di controllo conferma che la cura funziona. I sintomi neurologici sono i più lenti a cedere e non sempre se ne vanno del tutto. Va saputo a parte: nell'anemia perniciosa il rischio di tumore dello stomaco è più alto, perciò un dolore addominale persistente, la difficoltà a deglutire, il vomito, le feci nere o un calo di peso inspiegato sono motivi per farsi vedere senza rinviare.

Acido folico prima e all'inizio della gravidanza

È il caso in cui una compressa semplice previene davvero un guaio grave. Il tubo neurale, da cui nascono cervello e midollo spinale, si forma nelle prime settimane di gravidanza, spesso prima che la donna sappia di essere incinta. Un livello sufficiente di acido folico in quel momento riduce nettamente il rischio di difetti del tubo neurale, il più noto dei quali è la spina bifida.

Da qui la conclusione pratica: l'integrazione si comincia prima del concepimento, non a gravidanza confermata, e si prosegue per le prime dodici settimane. La dose preventiva abituale è di quattrocento microgrammi al giorno. È più alta in situazioni particolari — diabete, terapia con antiepilettici, eccesso di peso importante, malattie del sangue, celiachia e un difetto del tubo neurale già presente in famiglia o in una gravidanza precedente; in questi casi la dose la stabilisce il medico.

La carenza di acido folico in gravidanza aumenta anche il rischio di parto prematuro e di basso peso alla nascita. Nemmeno la carenza di vitamina B12 nella futura madre è indifferente per il bambino, perciò con una dieta vegana, dopo interventi sullo stomaco e in presenza di intorpidimento vanno misurati entrambi i valori e non uno solo.

Consulto online

Una conversazione a distanza si presta particolarmente bene, perché qui quasi tutto si risolve ripercorrendo disturbi ed esami. Il medico chiederà da quanto ci sono stanchezza, fiato corto e cardiopalmo, se ci sono intorpidimento, formicolio, instabilità, cambiamenti di memoria e umore, che aspetto ha la lingua, che cosa succede con alimentazione, peso e intestino; chiederà di interventi, malattie intestinali, autoimmunità in famiglia, alcol e di tutti i farmaci assunti, metformina e antiacidi compresi. Conviene tenere a portata di mano un emocromo recente e l'elenco completo dei medicinali.

Alla fine di solito è chiaro quali esami servono per primi e in che ordine, che cosa non va iniziato di propria iniziativa e che cosa raccontare alla visita in presenza. Online si segue bene anche il seguito: come leggere i risultati, perché le iniezioni saranno a vita, come regolarsi con gli integratori in una dieta vegana, che cosa prendere programmando una gravidanza. I limiti sono evidenti: il prelievo di sangue a distanza non si fa, e per valutare il danno neurologico serve una visita. E se compaiono dolore al petto, fiato corto a riposo o uno svenimento, non c'è nessun consulto da aspettare: quella è l'ambulanza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.