Appendicite

L'appendicite è l'infiammazione dell'appendice, la piccola estroflessione dell'intestino cieco che sta in basso a destra nell'addome. Comincia in modo ingannevolmente lieve, con un dolore vago attorno all'ombelico che chiunque attribuisce a qualcosa di mangiato. Da lì in poi i tempi si contano in ore, non in settimane, e l'appendice infiammata può arrivare a rompersi. Ci si ammala a ogni età, ma soprattutto da adolescenti e da giovani adulti.

Come nasce il dolore

Nelle prime ore il dolore è sordo e diffuso, sta attorno all'ombelico o «in tutta la pancia», e non si riesce a indicarlo con un dito. Dopo quattro-dodici ore scende verso destra, si concentra e diventa più forte. Questo spostamento è il tratto più tipico dell'appendicite e vale più di qualsiasi singolo esame.

Il dolore aumenta camminando, tossendo, con i sobbalzi in auto e nel tentativo di raddrizzarsi; si attenua un po' sdraiati su un fianco con le ginocchia raccolte. Di solito lo accompagnano:

• perdita dell'appetito, al punto di rifiutare anche il piatto preferito;
• nausea e uno o due episodi di vomito, sempre dopo la comparsa del dolore e mai prima;
• febbre modesta, attorno ai 37–38 °C;
• stitichezza e, più di rado, feci molli.

L'ordine conta: prima il dolore, poi la nausea e il rifiuto del cibo, e solo alla fine la febbre. Se invece tutto è iniziato con vomito ripetuto e diarrea e la pancia ha cominciato a dolere dopo, il quadro somiglia più a un'infezione intestinale.

Quando le ore contano

Chiamare il 112 se compare anche uno di questi segni:

• il dolore è forte e cresce, impedisce di raddrizzarsi e di muoversi;
• la pancia è diventata dura come una tavola e ogni minimo tocco provoca una fitta;
• febbre oltre i 38,5 °C con brividi, pelle pallida, grigiastra o marezzata, battito accelerato;
• confusione, sonnolenza profonda, respiro rapido, labbra bluastre: così si presenta la sepsi;
• dolore nella parte bassa destra dell'addome durante la gravidanza;
• in un bambino o in una persona anziana, al dolore si aggiungono spossatezza, rifiuto di bere, disorientamento.

In queste condizioni non si guida, e conviene non mangiare né bere prima della visita: l'anestesia richiede lo stomaco vuoto. Verrà chiesto di sicuro quali farmaci si assumono.

Quando il quadro inganna

Il classico passaggio del dolore in basso a destra si vede in circa la metà dei casi. Negli altri tutto appare diverso, e quasi sempre dipende da dove è posizionata l'appendice.

• Dietro il cieco. Fa male il fianco destro o la regione lombare, mentre la pancia alla palpazione resta quasi tranquilla.
• Nella pelvi. Il dolore si irradia al retto e alla vescica, si aggiungono minzione frequente e feci molli: è facile scambiarlo per un'infezione.
• In gravidanza. L'utero che cresce sposta l'appendice verso l'alto e il dolore finisce sotto le costole di destra.

Anche l'età cambia le cose. Un bambino sotto i cinque anni non indica dove gli fa male: rifiuta il cibo, piange, tira su le gambe, così la malattia si riconosce più tardi mentre corre più in fretta. Negli anziani il dolore è debole, la febbre può mancare del tutto e al suo posto compaiono debolezza e confusione. In chi prende glucocorticoidi o convive con difese immunitarie ridotte l'infiammazione resta attutita e la pancia rimane morbida.

La cosa più insidiosa è il momento della rottura. La pressione dentro l'appendice cala e per un'ora o due il dolore si allenta. Viene vissuto come un miglioramento, ed è proprio allora che qualcuno decide di non andare in ospedale. Poi il dolore torna, esteso a tutta la pancia e con febbre, e l'intervento diventa più pesante. Un improvviso «è passato» dopo un dolore forte non è un motivo per annullare la chiamata.

Che cosa è meglio non fare prima della visita

• non scaldare la pancia: la borsa dell'acqua calda e il bagno caldo accelerano la rottura;
• non prendere lassativi e non fare clisteri;
• non iniziare antibiotici di testa propria: confondono il quadro senza risolvere nulla;
• non mangiare e non bere prima di aver parlato con un medico.

Un antidolorifico non è vietato: oggi non si ritiene che nasconda la diagnosi. Ma non è una cura: se il dolore si è smorzato, bisogna comunque andare.

Come si distingue dai quadri simili

Il medico palpa l'addome e cerca la dolorabilità in basso a destra, la contrattura dei muscoli e la reazione al colpo di tosse. Poi vengono gli esami del sangue con globuli bianchi e proteina C reattiva, l'esame delle urine e, nelle donne in età fertile, il test di gravidanza. Ai bambini e alle gestanti si fa l'ecografia; nell'adulto, se l'ecografia non chiarisce, si passa alla tomografia computerizzata.

Nessun esame da solo conferma o esclude l'appendicite: nelle prime ore i globuli bianchi possono essere normali con un'infiammazione vera, e alti per una decina di altri motivi. Per questo a volte è più corretto tenere la persona in ospedale qualche ora e rivalutarla, piuttosto che operare alla cieca. Questa osservazione fa parte della diagnosi, non è tempo perso.

Un dolore simile lo danno l'infezione delle vie urinarie e il calcolo nell'uretere, l'infiammazione dei linfonodi del mesentere dopo un raffreddore (causa frequente nei bambini), l'infiammazione degli annessi, la torsione o la rottura di una cisti ovarica, la gravidanza extrauterina, la diverticolite, una riacutizzazione della malattia di Crohn, la polmonite del lobo inferiore destro. Negli uomini il dolore addominale nasce a volte da una torsione del testicolo, anch'essa da operare d'urgenza.

Che cosa si fa in ospedale

La strada principale è togliere l'appendice. Di solito è una laparoscopia: alcune piccole incisioni in anestesia generale. L'intervento aperto serve quando l'infiammazione si è diffusa o ci sono aderenze. L'appendice non svolge alcun compito indispensabile, quindi rimuoverla non lascia carenze.

La terapia con soli antibiotici è possibile nell'infiammazione non complicata e se ne discute quando l'operazione è rischiosa per quella persona. Va saputo: in una parte dei pazienti l'appendicite ritorna entro l'anno e alla fine si opera lo stesso.

Se l'infiammazione si è delimitata e attorno all'appendice si è formato un piastrone duro o un ascesso, correre in sala operatoria è più pericoloso che aspettare: prima gli antibiotici, il drenaggio in caso di ascesso, e l'intervento qualche settimana dopo, a freddo.

La scoperta rara nell'appendice asportata

L'appendice asportata viene sempre mandata all'esame al microscopio, e non è una formalità. Ogni tanto si scopre che a chiudere il lume non era un tappo denso di contenuto intestinale, ma un tumore dell'appendice stessa: più spesso un piccolo tumore neuroendocrino, più di rado una forma che produce muco o un carcinoma. Sono riscontri rari, ma è per loro che un'appendicite dopo i 40–50 anni merita un'attenzione a parte, soprattutto se prima ci sono stati mesi di fastidi poco chiari, calo di peso o un cambiamento dell'alvo.

La conclusione è semplice: aspettare il referto istologico e chiederlo al medico anche se ci si sente già bene. Dalla risposta dipende se servano una colonscopia e controlli successivi.

La ripresa dopo l'intervento

Dopo la laparoscopia si torna a casa di solito il giorno seguente; dopo un intervento aperto o una rottura dell'appendice, qualche giorno più tardi. Per riprendere le attività abituali servono una o due settimane, di più se ci sono state complicanze. I punti in genere si riassorbono da soli.

Nei primi giorni sono normali un dolore moderato alla pancia e attorno alle ferite, il gonfiore e la stitichezza o, al contrario, le feci molli. Le ferite si tengono asciutte e la medicazione si cambia se si bagna. Allo sport e ai pesi si torna più tardi che alle faccende di ogni giorno, e ci si rimette alla guida quando si riesce a frenare di colpo senza dolore. Il ciclo di antibiotico prescritto si porta a termine.

Le complicanze non sono frequenti, ma esistono: infezione della ferita, emorragia, ascesso dentro l'addome, aderenze che anni dopo possono raramente causare un'occlusione intestinale, e una nuova infiammazione nel moncone rimasto. Contattare l'ospedale se dopo le dimissioni sale la febbre, la ferita si arrossa e trasuda, il dolore invece di spegnersi aumenta, oppure compaiono vomito e assenza completa di feci e di gas.

Consulto online

Nel consulto online il medico ripercorre come è cambiato il dolore e che cosa lo ha accompagnato, valuta se il caso somiglia a un'urgenza e spiega che cosa portare in ospedale. Dopo l'intervento è utile rivedere insieme la lettera di dimissione e il referto istologico e capire quali limitazioni siano ancora in vigore; i controlli successivi può seguirli il medico di famiglia.

Il consulto online non sostituisce le mani del medico sulla pancia: davanti ai segni dell'elenco qui sopra bisogna chiamare il 112 e andare in pronto soccorso, non prenotare una visita.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.