Artrite reumatoide

Quando le articolazioni fanno male e si gonfiano, il primo pensiero è quasi sempre lo stesso: è l'età, è l'usura, bisogna riguardarsi. Con l'artrite reumatoide questo pensiero è quello che costa di più. Qui non si consuma nulla: è il sistema immunitario ad attaccare il rivestimento dell'articolazione e, finché l'infiammazione va avanti, consuma cartilagine e osso. Ciò che viene distrutto non ricresce. Da qui una caratteristica scomoda di questa malattia: il tempo non gioca a favore della persona, e l'intervallo in cui la terapia dà il risultato migliore si misura in mesi dai primi sintomi, non in anni.

Non è usura, è infiammazione

Dentro l'articolazione c'è una membrana sottile, la sinovia, che produce il liquido con cui la cartilagine scorre. Nell'artrite reumatoide il sistema immunitario scambia questa membrana per qualcosa di estraneo e la aggredisce. La membrana si ispessisce, si gonfia e libera sostanze che sciolgono la cartilagine, scavano l'osso al margine dell'articolazione e indeboliscono i tendini e i legamenti che la tengono allineata.

Da qui la differenza con l'artrosi. L'artrosi è meccanica: la cartilagine si assottiglia dove il carico è maggiore. L'artrite reumatoide può colpire qualsiasi articolazione indipendentemente da quanto è stata usata, e raggiunge anche organi al di fuori delle articolazioni.

Perché il sistema immunitario sbagli non è ancora noto. È nota invece la predisposizione: la malattia è più frequente nelle donne, più frequente se ci sono casi in famiglia e nettamente più frequente in chi fuma. Il fumo sta a sé, perché è l'unico fattore su cui si può intervenire, e incide non solo sul rischio di ammalarsi ma anche su quanto bene funzionerà poi la terapia.

Come distinguerla dall'artrosi

La differenza si vede da alcuni segni, e la persona può riconoscerli da sola.

• Rigidità al mattino. Nell'artrosi le articolazioni si sbloccano in dieci o venti minuti. Nell'artrite reumatoide la rigidità dura un'ora o più, a volte metà mattinata.
• Che cosa la migliora. L'artrosi fa più male dopo aver camminato o lavorato e si attenua con il riposo. Qui succede il contrario: il momento peggiore è al risveglio e dopo essere rimasti a lungo seduti, e il movimento dà sollievo.
• Quali articolazioni. In genere partono le piccole articolazioni delle mani, quelle alla base e a metà delle dita, insieme alle corrispondenti alla base delle dita dei piedi. Le articolazioni terminali, accanto all'unghia, nell'artrite reumatoide sono quasi sempre risparmiate, mentre nell'artrosi sono spesso coinvolte.
• Simmetria. Il coinvolgimento è simile dai due lati: non un ginocchio, ma entrambe le mani.
• Com'è il gonfiore. L'articolazione non fa solo male: si gonfia in modo molle, la pelle sopra è calda e il contatto è fastidioso. Un segno precoce che i medici verificano è il dolore quando si stringe la mano o il piede di traverso, all'altezza della base delle dita.
• Come ci si sente in generale. Stanchezza sproporzionata rispetto a quanto si è fatto, febbricola, sudorazione, poco appetito, calo di peso. L'artrosi non dà nulla di tutto questo.

Di solito il quadro si costruisce nell'arco di alcune settimane, ma in una parte delle persone arriva in pochi giorni. In entrambi i casi è un motivo per farsi visitare, non per aspettare che si sistemi da sé.

Perché si conta in settimane

L'argomento contro l'attesa è semplice: la membrana infiammata scava nell'osso, al bordo dell'articolazione, piccole cavità chiamate erosioni. Un'erosione non si richiude. La terapia può fermare il processo e impedire che se ne formino altre, ma ciò che è già andato non torna, e la deformità delle dita che più avanti rende difficile allacciare un bottone è fatta esattamente di queste perdite.

Per questo in reumatologia si parla di una finestra: i primi mesi di malattia, quando la terapia dà il migliore risultato a distanza. Iniziata dentro quell'intervallo, in molte persone porta la malattia a una condizione in cui le articolazioni non fanno male e non si rovinano per anni. La stessa terapia iniziata due anni dopo funziona meno bene, perché nel frattempo una parte delle articolazioni è già cambiata in modo irreversibile.

La conclusione pratica è una sola. Di fronte a un gonfiore persistente delle piccole articolazioni e a una rigidità mattutina di oltre un'ora si va dal medico nelle settimane successive, non quando la situazione diventa insopportabile. Il medico di famiglia esamina le articolazioni, prescrive gli esami e invia al reumatologo, che è chi pone la diagnosi e sceglie la terapia.

Una malattia che non resta nelle articolazioni

L'infiammazione dell'artrite reumatoide non è chiusa nelle articolazioni. Può manifestarsi:

• nei polmoni, come infiammazione della pleura con dolore quando si inspira, oppure come irrigidimento del tessuto polmonare; i segnali d'allarme sono una mancanza di fiato che aumenta e una tosse secca che non passa;
• negli occhi, come secchezza che rende faticosa la lettura e, più raramente, come infiammazione della sclera: occhio rosso, dolente, con calo della vista;
• nei vasi sanguigni, come vasculite: eruzione cutanea, ulcere alle gambe che non si chiudono, polpastrelli che si scuriscono;
• sotto la pelle, come noduli duri e indolori vicino ai gomiti e sulle mani;
• nel sangue, come anemia, che da sola aumenta la stanchezza;
• nella parte alta del collo, come allentamento delle articolazioni fra le vertebre. È raro ma serio: prima di qualsiasi intervento in anestesia generale conviene segnalare la diagnosi, perché la posizione della testa durante l'intubazione va gestita diversamente.

Merita un discorso a parte il rischio cardiovascolare. Anni di infiammazione danneggiano la parete delle arterie, e infarto e ictus sono più frequenti in chi ha l'artrite reumatoide che nei coetanei che non ce l'hanno. Non è un motivo di allarme, ma una ragione per occuparsi sul serio di pressione, colesterolo e fumo e, soprattutto, per tenere sotto controllo la malattia stessa: più l'infiammazione è spenta, più basso è quel rischio.

Che cosa mostrano esami e immagini

Non esiste un unico esame che confermi o escluda la diagnosi. Conta l'insieme: quali articolazioni sono coinvolte, da quanto tempo, che cosa dice il sangue e che cosa si vede nelle immagini.

Il fattore reumatoide si trova in circa metà dei pazienti all'esordio, e anche in una quota di persone sane, per cui da solo decide poco. Gli anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico (anti-CCP) sono più specifici: un valore alto indica sia la diagnosi sia un decorso probabilmente più attivo. La velocità di eritrosedimentazione e la proteina C reattiva misurano quanta infiammazione c'è in quel momento e servono poi a seguire la terapia. L'emocromo permette di trovare l'anemia e di escludere altre cause.

C'è una cosa da sapere in anticipo: una velocità di eritrosedimentazione normale, una proteina C reattiva normale e anticorpi negativi non escludono la diagnosi. Esiste una forma in cui tutti questi valori sono normali e le articolazioni si rovinano ugualmente. Se gli esami risultano puliti ma le articolazioni sono gonfie e rigide da mesi, è un motivo per approfondire, non per tranquillizzarsi.

Con le immagini vale un discorso simile. La radiografia nei primi mesi è spesso normale: mostra le erosioni quando ci sono già. Si individuano prima con l'ecografia articolare e la risonanza magnetica, che vedono la membrana infiammata e il liquido raccolto prima che l'osso sia danneggiato.

Con che cosa si cura

Guarirla del tutto non è ancora possibile, ma fermarla sì, ed è questo il senso della terapia attuale. L'obiettivo si dichiara senza giri di parole: spegnere l'infiammazione del tutto o quasi e mantenere quella condizione.

• I farmaci che modificano la malattia sono la base. Non sono antidolorifici: agiscono sul processo immunitario, quindi l'effetto compare dopo settimane o mesi. Abbandonarli perché «alla seconda settimana non fa niente» è l'errore più comune. Di solito si parte dal metotrexato.
• I farmaci biologici bloccano in modo mirato singoli passaggi dell'infiammazione. Si usano quando i precedenti non sono bastati; si somministrano per iniezione o per infusione, quasi sempre insieme a un farmaco di fondo.
• Gli inibitori delle Janus chinasi sono compresse che agiscono sullo stesso processo dall'interno della cellula. Sono un'opzione quando i gruppi precedenti non sono andati bene.
• I cortisonici spengono l'infiammazione in fretta e per questo servono all'inizio e durante le riacutizzazioni, mentre il farmaco di fondo non ha ancora fatto effetto. Si prescrivono per cicli brevi: l'uso prolungato accumula costi come assottigliamento dell'osso, aumento di peso e rialzo della glicemia.
• Gli antinfiammatori e gli antidolorifici migliorano il benessere ma non incidono sul danno articolare. Gli antinfiammatori non steroidei irritano lo stomaco se assunti a lungo, e per questo si aggiunge di solito un farmaco che riduce l'acidità.

Oltre ai farmaci aiutano l'esercizio terapeutico e il lavoro con il fisioterapista: il movimento conserva l'escursione dell'articolazione e la forza dei muscoli, mentre il riposo si trasforma rapidamente in rigidità. Oggi la chirurgia serve a poche persone: a chi ha un'articolazione ormai distrutta o un tendine rotto.

La vita durante la terapia di fondo

Tutti questi farmaci attenuano in varia misura il sistema immunitario, e da qui derivano alcune conseguenze pratiche.

La più importante: con questa terapia un'infezione può decorrere in modo sfumato. Possono mancare la febbre alta e il quadro evidente a cui si è abituati, mentre l'infezione avanza. La regola quindi è semplice: qualsiasi febbre, brivido, tosse, mal di gola, una ferita che suppura, bruciore quando si urina sono motivo per contattare il medico lo stesso giorno, non per mettersi a letto e vedere come va. Lo stesso vale per il contatto con varicella o morbillo se non si sono avuti.

Per il resto:

• prima di iniziare un biologico si verifica se ci sono stati tubercolosi o epatiti virali, perché un sistema immunitario attenuato può risvegliarle;
• durante la terapia si ripetono regolarmente gli esami del sangue per controllare cellule ematiche e fegato: non è una formalità, è il modo di intercettare un problema prima dei sintomi;
• le vaccinazioni contro l'influenza e lo pneumococco sono in genere raccomandate, mentre i vaccini vivi non si somministrano con questi farmaci: tempi e scelta si concordano prima con il reumatologo;
• l'alcol si concilia male con il metotrexato, perché entrambi impegnano il fegato;
• conviene concordare qualunque prodotto da banco o integratore: alcuni interagiscono con la terapia.

La pianificazione familiare si discute prima del concepimento, non dopo. Alcuni farmaci, fra cui il metotrexato, non sono compatibili con la gravidanza e vanno sospesi per tempo, e questo riguarda anche gli uomini. La gravidanza con l'artrite reumatoide resta possibile: esistono farmaci consentiti in gravidanza e il reumatologo sposta la terapia su quelli in anticipo.

Quando non si può aspettare

Bisogna rivolgersi al medico lo stesso giorno o chiamare un'ambulanza (in Europa il numero unico 112) se compare:

• una sola articolazione diventata improvvisamente calda, molto gonfia e molto dolorosa, con febbre: così si presenta un'infezione dentro l'articolazione, più probabile quando il sistema immunitario è attenuato; aspettare costa giorni di articolazione;
• febbre, brividi o un'infezione evidente durante la terapia di fondo o biologica;
• mancanza di fiato che aumenta, dolore al torace quando si respira, tosse con sangue;
• occhio rosso e dolente, fastidio alla luce, calo improvviso della vista;
• debolezza o formicolio a braccia e gambe, andatura instabile, sensazione di scossa elettrica nel collo piegando la testa in avanti;
• eruzione con ulcere oppure polpastrelli che diventano neri;
• impossibilità improvvisa di piegare o stendere un dito: così si manifesta la rottura di un tendine, e la riparazione ha un tempo limite.

Consulto online

A distanza si risolvono bene tre cose. La prima: capire se i disturbi articolari hanno un aspetto infiammatorio e, in tal caso, con quali esami e da chi andare per non perdere settimane girando a vuoto. La seconda: leggere i risultati già disponibili, cioè che cosa significano nel suo caso fattore reumatoide, anti-CCP e proteina C reattiva, e che cosa fare se sono normali mentre le articolazioni restano gonfie. La terza: le domande quotidiane di chi è in terapia, come un effetto indesiderato, una dose saltata, una vaccinazione o un intervento in programma, la pianificazione di una gravidanza. I segni dell'elenco precedente non si valutano online: con quelli occorre farsi vedere subito di persona o chiamare un'ambulanza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.