Tumore cerebrale maligno (cancro al cervello)

Il cranio è una scatola chiusa di volume costante, e qualunque cosa cresca al suo interno prima o poi dà fastidio. Da qui la particolarità dei tumori cerebrali: non sono pericolosi solo perché crescono, ma per il punto in cui crescono, e i primi disturbi raramente somigliano a quelli «da tumore». La persona non arriva per un calo di peso, ma per un mal di testa insolito al mattino, per una crisi convulsiva mai avuta prima o perché i familiari dicono che il carattere è cambiato. Vale la pena approfondire questi disturbi anche se dietro c'è quasi sempre qualcos'altro.

Tumori primitivi e metastasi non sono la stessa cosa

Il tumore primitivo nasce dalle cellule del cervello stesso o dalle sue membrane. Negli adulti si tratta soprattutto di gliomi, tumori delle cellule di sostegno del tessuto nervoso, e il più aggressivo fra questi è il glioblastoma; nei bambini prevalgono i tumori del cervelletto e della fossa cranica posteriore. Le metastasi sono più frequenti dei tumori primitivi: arrivano per via ematica dal polmone, dalla mammella, dalla pelle nel melanoma, dal rene o dall'intestino, e a volte sono proprio loro a rivelare per prime la malattia.

La parola «maligno» qui non significa esattamente ciò che significa in altri organi. Un tumore così si infiltra nel tessuto circostante invece di spostarlo, perciò non può essere enucleato per intero e tende a ripresentarsi nello stesso punto, ma quasi mai esce dal cranio. I tumori si distinguono in gradi di malignità dal primo al quarto. Anche così, un tumore benigno in una posizione sfavorevole, vicino al tronco encefalico o sulle vie di deflusso del liquido, può essere più pericoloso di uno maligno periferico: una sola parola del referto non basta, contano dimensioni, sede e velocità di crescita.

Come comincia di solito

I disturbi nascono da due meccanismi. Il primo è l'aumento della pressione dentro il cranio. Provoca un mal di testa che prima non c'era o che ha cambiato carattere: più forte al mattino e dopo essere stati a lungo sdraiati, peggiora con la tosse, con lo sforzo e piegandosi in avanti, a volte sveglia di notte. Cresce nell'arco di settimane, invece di andare e venire per anni. Si aggiunge la nausea, e il vomito può arrivare all'improvviso, senza nausea che lo preceda, dando un breve sollievo.

Il secondo meccanismo è l'irritazione di una zona precisa del cervello. Da qui la prima crisi convulsiva della vita adulta: è uno dei segni di maggior peso, anche se la crisi è stata breve e tutto è passato in fretta. Da qui anche i disturbi visivi che aumentano: vista appannata, brevi annebbiamenti quando ci si alza, visione doppia, perdita di una parte del campo visivo che all'inizio non si nota perché il cervello completa l'immagine. Ciascuno di questi sintomi, preso da solo, parla molto più spesso di emicrania o di pressione alta; a preoccupare è che se ne presentino più insieme e che mese dopo mese peggiorino.

Segni che dipendono dalla sede del tumore

Da ciò che è cambiato si può ipotizzare la zona colpita ancora prima dell'esame per immagini. I lobi frontali governano iniziativa, pianificazione e autocontrollo: qui il tumore si manifesta con apatia e indifferenza verso ciò che prima contava oppure, al contrario, con una durezza inconsueta. I familiari lo descrivono come «è diventato un'altra persona». Il lobo temporale si occupa di linguaggio, memoria e riconoscimento: la persona smette di capire ciò che le viene detto, perde le parole, ha brevi episodi di déjà-vu o avverte un odore che non c'è.

Il lobo parietale governa la sensibilità e l'orientamento nello spazio: si addormenta metà del corpo, si confondono destra e sinistra; quello occipitale governa la vista, e mancano le stesse porzioni di campo in entrambi gli occhi. Il cervelletto dà precisione ai movimenti: l'andatura diventa incerta, la mano manca la tazza, la scrittura si sfalda. Nel tronco encefalico anche una lesione piccola provoca visione doppia, viso storto, voce nasale e soffocamento durante i pasti. I tumori della regione ipofisaria a lungo non danno né dolore né debolezza, ma alterano gli ormoni: si interrompono le mestruazioni, compare secrezione di latte fuori dall'allattamento, si ingrossano le mani e i tratti del viso, comincia una sete insaziabile. È tipica anche la perdita del campo visivo ai lati: la persona urta gli stipiti e non vede l'auto che arriva di fianco.

Quando serve aiuto urgente

Chiamate un'ambulanza (nei Paesi europei, al numero unico 112) se:

• la crisi convulsiva è la prima della vita, dura più di cinque minuti, si ripete senza che la persona riprenda conoscenza oppure la persona si è ferita durante la crisi;
• il mal di testa è comparso all'improvviso e ha raggiunto il massimo in pochi secondi: impone di escludere subito un'emorragia;
• la persona ha perso conoscenza e non si sveglia, respira a fatica o il respiro è diventato irregolare;
• nel giro di ore aumentano sonnolenza e confusione, soprattutto insieme al vomito;
• all'improvviso si indeboliscono braccio e gamba da un lato, il viso si storce o si perde la parola.

Bisogna rivolgersi al medico senza rimandare se il mal di testa è diventato costante e non passa con gli antidolorifici abituali, sveglia di notte o è nettamente peggiore nelle prime ore dopo il risveglio; se la nausea dura giorni senza una causa evidente; se cambiano poco a poco vista, andatura, parola o scrittura; se i familiari notano un cambiamento di carattere e di memoria che la persona non vede in sé.

Che cosa aumenta il rischio e che cosa no

La causa di un singolo tumore cerebrale di solito non si può indicare, ed è una risposta onesta, non una scappatoia. Solo pochi fattori hanno un'influenza dimostrata: l'età, perché la maggior parte dei tumori maligni compare nella seconda metà della vita, anche se alcuni tipi sono propri dell'infanzia; l'irradiazione del capo in passato, per esempio una radioterapia per un altro tumore da bambini; e sindromi ereditarie rare come la neurofibromatosi di tipo 1 e di tipo 2, la sclerosi tuberosa, la sindrome di Li-Fraumeni e la sindrome di Lynch. Una grave immunosoppressione aumenta il rischio di linfoma del sistema nervoso centrale.

Non meno importante è ciò che nell'elenco non compare. Telefoni cellulari, forni a microonde, linee elettriche, tinture per capelli, un vecchio trauma cranico e lo stress sono stati studiati molte volte e non hanno mostrato alcun legame con i tumori cerebrali. Non esiste nemmeno una prevenzione diretta: non c'è dieta né esercizio che riducano la probabilità di un glioma. Una precisazione è però giusta: le metastasi cerebrali arrivano soprattutto dal polmone, e la causa più frequente del tumore del polmone è il fumo, quindi smettere di fumare riduce il rischio per quella via specifica. Le abitudini sane non vanno scambiate per una protezione dal tumore primitivo.

Come si arriva alla diagnosi

L'esame principale è la risonanza magnetica con mezzo di contrasto. Mostra la lesione, i suoi margini, l'edema intorno e lo spostamento delle strutture vicine, e dal modo in cui il contrasto viene assorbito permette di ipotizzare la natura del tumore. La tomografia computerizzata si esegue in urgenza e quando bisogna escludere un'emorragia: è più rapida, ma i tumori piccoli le sfuggono. La semplice radiografia del cranio per questo scopo è inutile: mostra l'osso, non il cervello.

Durante la visita il medico esamina il fondo dell'occhio, perché il papilledema indica direttamente una pressione intracranica elevata; controlla forza, coordinazione, campo visivo e linguaggio; e chiede come siano cambiati negli ultimi mesi il sonno, il carattere e la capacità di lavorare, cosa che descrive con più precisione qualcuno dei familiari.

Se si sospetta una metastasi, si cerca il tumore di origine: immagini del torace e dell'addome, esame della pelle, valutazione della mammella. La risposta definitiva la dà l'esame del tessuto, con una biopsia o con il materiale asportato durante l'intervento. Vi si guarda non solo la struttura delle cellule ma anche le caratteristiche molecolari, dalle quali dipendono la scelta della terapia e la prognosi: per questo il referto richiede più tempo del solito. La puntura lombare non si fa sempre: con una pressione intracranica elevata è pericolosa.

Come si cura

Il piano lo stabilisce un'équipe: neurochirurgo, oncologo, radioterapista, radiologo e anatomopatologo. L'intervento chirurgico viene di solito per primo e ha lo scopo di togliere il più possibile senza toccare le aree del linguaggio e del movimento. Gli interventi accanto alle aree del linguaggio a volte si eseguono con il paziente sveglio, per controllare la parola durante l'operazione. Se il tumore si trova dove asportarlo sarebbe pericoloso, ci si limita alla biopsia.

La radioterapia si somministra dall'esterno, in un ciclo di sedute brevi; per lesioni piccole si usa un'irradiazione mirata ad alta dose in una o poche sedute. La chemioterapia è limitata dal fatto che non tutti i farmaci attraversano la barriera fra sangue e cervello; si usano soprattutto agenti alchilanti, alcuni in compresse, talvolta insieme alla radioterapia. In certi tumori con specifiche alterazioni molecolari si impiegano farmaci mirati.

Una parte della terapia non è rivolta al tumore ma ai sintomi, e migliora molto il benessere: i corticosteroidi riducono l'edema intorno alla lesione e in pochi giorni restituiscono lucidità, gli antiepilettici prevengono le crisi e, se il liquido non defluisce, si posiziona una derivazione. Le dosi le stabilisce il medico e poi le riduce gradualmente: non vanno modificate di propria iniziativa.

La vita durante e dopo la terapia

La stanchezza è la parte più frequente e più sottovalutata della ripresa. Dopo la radioterapia può aumentare ancora per qualche settimana dopo la fine del ciclo e durare mesi; non è segno che la malattia stia tornando. Non serve «stringere i denti», serve distribuire le forze: un breve riposo durante il giorno e un po' di attività ogni giorno. Molti sono preoccupati soprattutto da altro: memoria, calcolo, rapidità di pensiero, ricerca delle parole; se ne occupano il neuropsicologo e il logopedista, e conviene iniziare presto. Se ci sono state crisi convulsive, bisognerà tenere conto delle limitazioni alla guida e al lavoro con macchinari in movimento: regole e tempi cambiano da Paese a Paese, quindi verificateli con il vostro medico.

Il controllo si basa su esami per immagini ripetuti secondo un calendario, ma conviene farsi sentire subito, senza aspettare la data prevista, se torna il mal di testa di prima, compaiono nuove crisi o i familiari notano cambiamenti nel comportamento. A volte il tumore non si può guarire. Questo non significa restare senza cure: l'obiettivo diventa frenare la crescita, controllare dolore, crisi ed edema e mantenere l'autonomia il più a lungo possibile. Se ne occupa l'équipe di cure palliative, ed è meglio coinvolgerla presto, perché così può fare di più.

Consulto online

Il consulto a distanza si presta bene al primo passo, quando ci sono sintomi che preoccupano e non si capisce che farne. Il medico chiederà come è cambiato il mal di testa, in quale momento della giornata è più forte, che cosa lo peggiora, che cosa è successo a vista, sonno e memoria, esaminerà i farmaci che assumete e deciderà se serve un esame per immagini e con quale urgenza. Spesso si scopre che si tratta di emicrania, di abuso di antidolorifici o di pressione alta, e allora nessun accertamento sarà necessario.

Online si commenta bene anche un referto già in mano: che cosa significano le parole che vi compaiono, in che cosa un tumore primitivo differisce da una metastasi, quali domande porre al neurochirurgo. Se la terapia è già iniziata, a distanza si discutono gli effetti collaterali, lo schema di riduzione dei cortisonici, la stanchezza e il calendario dei controlli. Ma di fronte a un mal di testa improvviso e violento, a una crisi convulsiva o alla confusione non si aspetta un consulto online: lì serve un'ambulanza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.