Cancro alla tiroide

La tiroide è un piccolo organo situato nella parte anteriore del collo, poco sotto il pomo d'Adamo. Produce gli ormoni che dettano il ritmo del metabolismo: da loro dipendono la frequenza del cuore, la temperatura corporea, il peso, il funzionamento dell'intestino, l'umore e la capacità di concentrarsi. Il cancro alla tiroide non è frequente, colpisce le donne tre o quattro volte più degli uomini e di solito comincia come un nodulo indolore nella ghiandola. Una pagina così non si legge quasi mai per curiosità: o un'ecografia ha trovato un nodulo, o la diagnosi è già stata pronunciata. Cominciamo perciò da ciò che in questa malattia si dice troppo tardi.

La cosa principale: la maggior parte delle forme va molto bene

La parola cancro spaventa allo stesso modo qualunque sia l'organo, ma la prognosi cambia radicalmente da un tumore all'altro, e quello della tiroide è fra i più favorevoli in assoluto. La grande maggioranza dei casi è rappresentata dalle forme papillare e follicolare; si chiamano differenziate perché le loro cellule conservano in buona parte le proprietà del tessuto tiroideo normale. Crescono lentamente, rispondono bene alle cure e la maggior parte delle persone poi conduce una vita del tutto ordinaria: con controlli e una compressa al giorno, ma senza limiti nel lavoro, nello sport, in gravidanza o nei viaggi.

Gli altri tipi sono più rari. Il cancro midollare nasce da cellule diverse della ghiandola, a volte è ereditario e impone di studiare i familiari. L'anaplastico è una forma rara e a crescita rapida che riguarda soprattutto le persone anziane e si affronta in tutt'altro modo. Ecco perché il tipo di tumore e il suo stadio contano molto più della parola cancro: finché non si conoscono, i numeri trovati in rete non riguardano la sua situazione. E di norma non serve correre: il cancro differenziato della tiroide cresce lentamente, e qualche settimana per completare gli esami, chiedere un secondo parere e parlare con calma con il chirurgo non rovina nulla.

Il nodulo tiroideo è un riscontro molto comune

La prima cosa in cui ci si imbatte è un nodulo, e qui conviene capire l'ordine di grandezza. I noduli tiroidei sono presenti in una quota enorme della popolazione adulta, soprattutto nelle donne e soprattutto con l'età. L'ecografia li trova in una persona su due o tre oltre i cinquant'anni, e quasi sempre del tutto per caso: durante uno studio dei vasi del collo, una radiografia della colonna o un accertamento fatto per tutt'altro motivo.

La stragrande maggioranza dei noduli è benigna. Solo una piccola parte si rivela un tumore. Questo non significa che un nodulo si possa ignorare, ma significa che trovarne uno non è motivo per considerarsi malati di cancro prima che sia stato fatto qualsiasi accertamento.

Vale anche la pena sapere che gli esami ormonali qui risolvono poco. Nel cancro alla tiroide i livelli ormonali sono di solito normali, e un TSH normale non esclude un tumore. Vale anche il contrario: un nodulo che produce ormone per conto proprio, il cosiddetto nodulo caldo, non è quasi mai maligno. Esami buoni sono una buona notizia, ma non sono la risposta alla domanda.

Che cosa deve mettere in allerta

La maggior parte dei noduli non si manifesta in alcun modo. Ci sono però segni davanti ai quali gli accertamenti non vanno rimandati. Nessuno di essi significa cancro, perché tutti compaiono anche in condizioni benigne, ma ognuno va verificato.

• Un nodulo o un gonfiore del collo cresciuto in modo visibile nel giro di settimane o mesi.
• Un nodulo che al tatto è duro, compatto e non si sposta, come attaccato ai tessuti circostanti.
• Raucedine o un cambiamento della voce che dura più di tre settimane senza un raffreddore a spiegarlo.
• Difficoltà a deglutire, sensazione di nodo o di pressione in gola e, a maggior ragione, difficoltà a respirare.
• Linfonodi ingrossati nel collo, soprattutto se duri, non dolenti e persistenti.
• Un nodulo in un bambino, in un adolescente o in un giovane adulto: a quell'età i noduli sono meno comuni e la probabilità che si tratti di un tumore è maggiore.
• Radiazioni al collo in passato, soprattutto nell'infanzia: radioterapia oppure esposizione dopo un incidente nucleare.
• Un cancro alla tiroide in un parente stretto, oppure una sindrome ereditaria nota in famiglia.

Due parole sulla raucedine persistente. Compare quando il tumore interessa il nervo che muove la corda vocale, ed è il sintomo che più spesso viene attribuito a uno sforzo vocale e lasciato correre per mesi. Una voce che non si è ripresa in tre settimane è un motivo per farsi vedere, che ci sia o no un nodulo al collo.

Come si studia davvero un nodulo

Un nodulo non si «tiene d'occhio» e non si giudica al tatto. L'ordine degli accertamenti è consolidato ed è quasi ovunque lo stesso.

• Un esame del sangue per il TSH, per capire come lavora la ghiandola e non lasciarsi sfuggire un nodulo caldo.
• L'ecografia della tiroide e dei linfonodi del collo, che è l'esame cardine. Il radiologo guarda molto più delle dimensioni: la forma del nodulo, la sua struttura interna, la nettezza dei margini, le microcalcificazioni, il tipo di vascolarizzazione. L'insieme colloca il nodulo in una categoria di rischio, ed è quella categoria a decidere se serve una biopsia.
• L'agoaspirato con ago sottile: si prelevano cellule dal nodulo con un ago sottile sotto guida ecografica. Si esegue ambulatorialmente, senza anestesia, la sensazione somiglia a un normale prelievo di sangue e dura pochi minuti.

Non tutti hanno bisogno di una biopsia: un nodulo piccolo e privo di caratteri preoccupanti viene semplicemente riguardato con l'ecografia dopo un certo tempo. È una condotta ragionata, non un modo per liquidare il problema.

L'esito della biopsia può essere benigno, sospetto, maligno oppure, abbastanza spesso, indeterminato, quando le cellule erano poche o il quadro resta a metà strada. Un esito indeterminato non significa cancro: di solito si ripete l'agoaspirato o si valuta l'asportazione di un lobo per avere la risposta. Se la diagnosi viene confermata, possono poi servire una tomografia e un controllo delle corde vocali con un endoscopio sottile e flessibile introdotto dal naso.

L'intervento e che cosa viene dopo

La cura principale è l'intervento chirurgico. A seconda del tipo e dell'estensione del tumore si asporta un lobo oppure l'intera ghiandola; se sono coinvolti i linfonodi, vengono rimossi nella stessa seduta. L'incisione si esegue in una piega naturale del collo e la cicatrice con il tempo diventa poco visibile.

Ci sono due conseguenze che è molto meglio conoscere prima che incontrare all'improvviso.

La voce. Accanto alla tiroide corrono i nervi che comandano le corde vocali. Anche con una chirurgia accurata la voce dopo l'intervento è spesso rauca, più debole o si stanca in fretta, e il registro acuto si perde. Nella maggior parte dei casi è transitorio e si risolve in settimane o mesi; il lavoro con un logopedista aiuta. Chi usa la voce come strumento di lavoro dovrebbe parlarne con il chirurgo prima.

Il calcio. Aderenti alla tiroide ci sono quattro minuscole paratiroidi, che regolano il livello di calcio nel sangue. Dopo l'intervento possono smettere temporaneamente di funzionare e il calcio scende. Si manifesta in modo molto caratteristico: formicolio e intorpidimento nei polpastrelli e intorno alla bocca, crampi alle mani, contrazioni muscolari. Per questo dopo l'operazione si misura il calcio e spesso si prescrivono calcio e vitamina D. Di norma la funzione si riprende, anche se a volte gli integratori vanno proseguiti a lungo. Se queste sensazioni compaiono già a casa, occorre contattare il medico in giornata; e in caso di crampi a mani e piedi, spasmo dei muscoli del viso o difficoltà a respirare, chiami un'ambulanza: in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina è il numero unico europeo 112.

L'ambulanza serve anche in un'altra situazione: se nelle prime ore o nei primi giorni dopo l'intervento il collo si gonfia rapidamente, dà una sensazione di tensione e respirare diventa difficile. Sono segni di un sanguinamento sotto la ferita e richiedono soccorso immediato.

Lo iodio radioattivo e le altre cure

Dopo l'asportazione dell'intera ghiandola, a una parte dei pazienti viene somministrato iodio radioattivo. Le cellule tiroidee, sia normali sia tumorali, captano lo iodio avidamente, e lo iodio radioattivo distrugge dall'interno quelle eventualmente rimaste. Si assume come capsula o come bevanda, preceduto da alcune settimane di dieta povera di iodio. Per diversi giorni bisogna limitare il contatto ravvicinato con altre persone, in particolare bambini e donne in gravidanza; le regole variano da Paese a Paese e da centro a centro. Gli effetti collaterali sono di solito modesti: bocca secca, alterazione del gusto, gonfiore delle ghiandole salivari.

Non serve affatto a tutti. In un tumore piccolo con caratteri favorevoli oggi viene omesso sempre più spesso, e non per risparmio, ma perché gli studi non hanno trovato beneficio in quei casi. Le altre cure si usano meno e soprattutto nelle forme avanzate o rare: farmaci mirati e radioterapia esterna. La chemioterapia nel cancro alla tiroide si impiega raramente e non è una cura di prima linea.

La compressa del dopo: è una sostituzione, non «chemio»

Qui nasce l'equivoco più diffuso, quello che porta le persone a sospendere la cura di propria iniziativa. Dopo l'asportazione della ghiandola si prescrive l'ormone tiroideo in compresse, la levotiroxina. Non è chemioterapia e non sono «ormoni» nel senso di cui si è imparato a diffidare. È esattamente la stessa sostanza che la sua ghiandola produceva da sé; la compressa si limita a prenderne il posto. Senza di essa l'organismo resta del tutto privo di ormone tiroideo, e quello è uno stato serio: debolezza crescente, gonfiore, freddo costante, pensiero rallentato, aumento di peso e, se lo si lascia andare avanti, pericolo di vita.

Per questo non si possono saltare le assunzioni, e qui «fare una pausa per riposarsi dai farmaci» non è possibile nemmeno in linea teorica. Una dose ben regolata non dà alcun effetto collaterale: con quella ci si sente come prima di ammalarsi.

Alcune cose pratiche che rendono la vita più semplice:

• La compressa si prende al mattino a digiuno con acqua, aspettando circa mezz'ora prima di mangiare. Anche la sera va bene, se risulta più comodo: quello che conta è la regolarità.
• Gli integratori di ferro, calcio e magnesio e i rimedi per l'acidità ostacolano l'assorbimento. Vanno distanziati di alcune ore dalla levotiroxina.
• La dose si regola con l'esame del sangue, non con le sensazioni, e si cambia solo su indicazione medica. Le diverse ditte non sono sempre intercambiabili: cambiando prodotto si ripete l'esame.
• In gravidanza il fabbisogno di ormone aumenta, e la dose si rivede presto, appena la gravidanza è confermata.
• Se salta un giorno, prenda la compressa appena se ne ricorda; non serve raddoppiare il giorno dopo.

Il monitoraggio prosegue per anni dopo la cura: esami del sangue, compresa la tireoglobulina in chi ha perso l'intera ghiandola, ed ecografia del collo. Il suo scopo non è solo cogliere un ritorno della malattia, ma anche tenere giusta la dose dell'ormone, perciò vale la pena presentarsi ai controlli anche quando va tutto bene.

Consulto online

Buona parte di ciò che serve con questa diagnosi non richiede alcuna visita: serve qualcuno che spieghi con calma che cosa dicono i referti. Il consulto online si presta bene a questo.

Durante il consulto il medico ripercorrerà la descrizione dell'ecografia e la categoria di rischio del nodulo, spiegherà se serve un agoaspirato o se basta ripetere l'esame, e che cosa comporta per i passi successivi la formulazione del referto citologico. Rivedrà i valori di TSH e la regolazione della levotiroxina, aiuterà a preparare l'elenco delle domande per il chirurgo e, dopo l'intervento, a capire se ciò che sente rientra in un recupero normale o è il momento di farsi vedere di persona.

Che cosa il consulto online non sostituisce: la visita del collo, l'ecografia, la biopsia e la cura stessa; e in caso di difficoltà respiratoria, di un collo che si gonfia rapidamente o di crampi dopo l'intervento, la chiamata dell'ambulanza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.