Cancro del fegato

«Cancro del fegato» sono in realtà due diagnosi diverse sotto un unico nome, e la differenza tra loro decide tutto il resto: da dove viene la malattia, con che cosa si cura e se la si poteva evitare. I disturbi delle due forme si somigliano al punto che distinguerle senza esami è impossibile.

Il tumore nato qui e quello arrivato da fuori

Il tumore primitivo nasce nel fegato stesso e nella grande maggioranza dei casi non cresce su tessuto sano, ma su tessuto cicatriziale: otto su dieci di questi tumori si trovano in persone con cirrosi o con un'epatite virale di lunga data. Da qui la regola pratica più importante di questa pagina: quando il fegato è già malato, il tumore smette di essere una casualità e diventa un evento atteso, da cercare in anticipo invece che aspettare i sintomi.

Quello secondario, o metastatico, è fatto di cellule di un tumore altrui portate qui dal sangue dall'intestino, dallo stomaco, dal polmone, dal pancreas o dalla mammella: il fegato raccoglie il sangue di tutto l'addome, perciò le cellule vi si depositano più che altrove. Non parla del fegato, e si cura secondo la sua origine: le metastasi di un tumore dell'intestino si curano come tumore dell'intestino. Qui c'è una notizia che si dice di rado ad alta voce: i focolai isolati provenienti dall'intestino vengono spesso asportati chirurgicamente con intento di guarigione, e da tempo non è più un'eccezione.

Esiste poi una forma rara, il carcinoma fibrolamellare, che compare in persone giovani con un fegato del tutto sano; siccome nessuno se lo aspetta, viene scoperto tardi. Se un tumore si trova in qualcuno sotto i quarant'anni senza un solo fattore di rischio, conviene chiedere apertamente di questa variante: si cura, ma con altre regole.

Come la malattia si tradisce

Un tumore epatico precoce non fa male e non dà fastidio: il tessuto del fegato è privo di terminazioni dolorifiche e l'organo continua a lavorare anche dopo aver perso una parte consistente del proprio volume. Contare sui sintomi è perciò una cattiva strategia: il vantaggio che offrono è troppo breve.

• Ittero: il bianco degli occhi e la pelle ingialliscono, le urine si scuriscono, le feci schiariscono e la pelle prude senza alcuna eruzione. Sulla pelle scura la sfumatura gialla si coglie meglio nel bianco degli occhi e sotto la lingua.
• Perdita di appetito e calo di peso che nessuno stava cercando.
• Stanchezza e spossatezza che il riposo non risolve.
• Dolore sordo o senso di peso sotto le costole di destra, a volte irradiato alla spalla e alla scapola.
• Una massa palpabile sotto l'arcata costale destra.
• Sazietà precoce, nausea, avversione al cibo.
• Un addome che cresce indipendentemente dai pasti: così si manifesta l'accumulo di liquido.
• Febbricola e sudorazione notturna senza infezioni evidenti.

C'è una situazione a parte e molto frequente: una persona con cirrosi nota smette all'improvviso di reggere con la terapia di sempre, il liquido nell'addome ritorna, l'ittero aumenta, compare la confusione. Un peggioramento del genere senza causa visibile è già di per sé un motivo per cercare un tumore.

Farsi vedere da un medico nei giorni successivi è necessario in caso di ittero, di una massa nell'addome, di calo di peso inspiegato o di disturbi addominali che non passano in due o tre settimane. Chiamare un'ambulanza (nei paesi europei, il numero unico 112) va fatto per vomito con sangue o feci nere e picee, dolore addominale forte e improvviso con debolezza marcata e pallore, confusione e sonnolenza, febbre alta in chi ha liquido nell'addome. Un dolore improvviso con caduta della pressione può indicare la rottura del tumore: è raro, ma si conta in ore.

Che cosa aumenta il rischio

L'elenco delle cause del tumore primitivo del fegato è insolito perché è quasi tutto rimovibile: quasi ogni voce è una malattia precisa che si sa curare o prevenire.

• Epatite B cronica: è l'unica causa capace di dare un tumore perfino senza cirrosi, perciò la sorveglianza serve anche quando gli esami sono tranquilli.
• Epatite C cronica: oggi si guarisce con le compresse in pochi mesi in quasi tutti, ma se la cirrosi si è già formata il rischio resta anche dopo la guarigione.
• Cirrosi di qualunque origine, compresa quella alcolica e quella autoimmune.
• Steatosi epatica legata al metabolismo: peso in eccesso, diabete di tipo 2, trigliceridi alti. È la causa che cresce più in fretta, e dà tumori anche senza cirrosi conclamata.
• Consumo regolare di alcol per anni, soprattutto insieme a un'epatite o al peso in eccesso: le cause non si sommano, si moltiplicano.
• Accumulo ereditario di ferro e, più di rado, deficit di alfa-1-antitripsina.
• Aflatossine, il veleno di muffe che crescono su frutta secca, mais, cereali e spezie mal conservati. Ciò che è ammuffito non si taglia via: si butta.
• Fumo e contatto prolungato con il cloruro di vinile in ambito industriale.
• Trematodi epatici, parassiti che si prendono con il pesce d'acqua dolce crudo in alcune regioni.
• Età oltre i sessant'anni e sesso maschile: gli uomini si ammalano circa tre volte di più.

Ciò che nell'elenco non c'è, benché i testi di partenza a volte ce lo infilino, sono i calcoli biliari: con il tumore del fegato non c'entrano.

Che cosa si può fare in anticipo

Il vaccino contro l'epatite B è stato il primo vaccino della storia di cui si sia dimostrata la capacità di ridurre l'incidenza di un tumore: dove si vaccinano i bambini, i tumori del fegato nei giovani adulti sono diventati una rarità. È nel calendario di tutti e sei i paesi, e agli adulti non vaccinati si somministra a qualsiasi età.

L'epatite C va cercata e curata. Procede per decenni senza sintomi, e fare il test una volta nella vita basta, più un'altra se ci sono state trasfusioni, interventi di anni fa, tatuaggi in condizioni dubbie o uso di droghe.

La sorveglianza nella cirrosi è ciò che davvero salva. A tutte le persone con cirrosi, e a una parte di quelle con epatite B cronica, si esegue un'ecografia del fegato ogni sei mesi per tutta la vita, comunque ci si senta, talvolta insieme al dosaggio dell'alfafetoproteina nel sangue. Il senso sta proprio nella regolarità: un tumore di un paio di centimetri non dà alcun segno eppure si tratta con intento di guarigione, mentre lo stesso tumore un anno dopo non più. Se avete una cirrosi e questa sorveglianza non vi è mai stata proposta, chiedetela voi.

Il resto è noto, ma non per questo meno efficace: tenere sotto controllo il peso e curare il diabete, rinunciare all'alcol con qualunque malattia del fegato, non fumare, non mangiare nulla di ammuffito.

Come si indaga

Il discorso comincia di solito dal medico di famiglia: domande, esame dell'addome, esami del sangue con gli enzimi epatici, la bilirubina e la coagulazione. Se si sospetta un tumore si viene inviati allo specialista.

• L'ecografia è il primo e principale strumento, e con essa si conduce anche la sorveglianza nella cirrosi.
• La tomografia con mezzo di contrasto, computerizzata o con risonanza magnetica, è l'esame chiave. Il fegato ha una particolarità rara in oncologia: il comportamento tipico del contrasto dentro la lesione, in un fegato cirrotico, permette di fare la diagnosi senza biopsia.
• La biopsia serve quando il quadro è ambiguo o quando importa sapere di quale tessuto è fatta la lesione, e inoltre quando si cerca l'origine di un tumore secondario.
• L'alfafetoproteina da sola non fa diagnosi: può essere normale in presenza di tumore e alta senza.
• Valutare la riserva del fegato conta quanto la dimensione del tumore: da quanto tessuto sano resta dipende ciò che si può proporre.

L'attesa dei risultati si allunga in settimane e di per sé non significa nulla di male. Alla visita in cui se ne parla conviene andare accompagnati: quel che si ascolta si trattiene male, e in due si ricorda di più.

Come si cura

Il piano lo costruisce un'équipe: epatologo, chirurgo, oncologo, radiologo, specialista di radioterapia. Si tengono presenti tre cose insieme: il tumore, lo stato del resto del fegato e le forze generali della persona. È questo a distinguere il tumore del fegato da quasi tutti gli altri: perfino un tumore piccolo a volte non si può operare, perché il tessuto rimasto non reggerebbe.

• La resezione, cioè l'asportazione di una parte del fegato, è possibile quando l'organo è ben conservato; poi recupera in parte il proprio volume.
• Il trapianto di fegato è l'unico metodo che elimina insieme il tumore e la cirrosi. Si valuta per noduli piccoli in persone il cui fegato funziona male, e va messo sul tavolo per tempo.
• L'ablazione distrugge il nodulo con il calore attraverso un ago guidato dall'ecografia o dalla tomografia. Nelle lesioni piccole pareggia il risultato della chirurgia e si tollera molto meglio.
• La chemioembolizzazione: si porta un catetere fino al tumore lungo il vaso, si inietta il farmaco e si chiude l'arteria che lo nutre. Si usa quando i noduli sono più d'uno e non si può operare.
• La radioembolizzazione segue la stessa strada, ma introduce particelle microscopiche con una sostanza radioattiva che irradiano il tumore dall'interno.
• La terapia farmacologica della malattia estesa è oggi più spesso una combinazione di immunoterapia e farmaci mirati che non la chemioterapia classica, che qui funziona male.
• La radioterapia di precisione si usa meno: per noduli in posizione scomoda e per calmare il dolore.

Nel tumore secondario decide tutto l'origine: alcune metastasi si asportano o si bruciano con intento di guarigione, altre si trattano con farmaci diretti contro il tumore di partenza. Chiedere se il proprio caso è stato discusso in un gruppo multidisciplinare è del tutto ragionevole.

Che cosa aiuta durante le cure

• Il prurito dell'ittero logora più del dolore. Oltre a ripristinare il deflusso della bile con una protesi, aiutano certi farmaci, la doccia fresca, i vestiti leggeri e le unghie corte.
• L'antidolorifico. Gli antinfiammatori sono pericolosi per i reni e lo stomaco quando il fegato è malato, perciò si preferisce di solito il comune antipiretico, la cui dose giornaliera però nella cirrosi si riduce: fatevela precisare dal medico.
• L'alimentazione. Le proteine non si limitano, al contrario: con il fegato malato ne serve più del solito, altrimenti si perde muscolo. Il sale si limita solo in presenza di gonfiori o di liquido nell'addome. Gli integratori «per il fegato» e le miscele di erbe è meglio non prenderli: nessun beneficio è stato dimostrato e sono descritti casi di danno epatico.
• Le cure palliative si occupano della qualità della vita, non soltanto delle sue ultime settimane; coinvolgerle presto rende più sopportabile tutto il resto.

Consulto online

Il consulto a distanza non fa né esclude questa diagnosi: per quella servono immagini ed esami. È però utile in più momenti, e prima di tutto in quello decisivo: se avete una cirrosi o un'epatite cronica, il medico online verificherà se la sorveglianza viene davvero eseguita come si deve e vi aiuterà a costruire il calendario delle ecografie, perché gli intervalli di sei mesi non diventino di due anni. Se negli esami o in un'immagine sono comparse alterazioni del fegato, vi spiegherà che cosa significano e quali indagini chiudono la questione. Con lo studio già fatto, vi aiuterà a decifrare le parole sconosciute di un referto e a preparare le domande per l'oncologo; durante le cure, a gestire gli effetti collaterali, il prurito, la nausea, l'alimentazione e la sicurezza dei farmaci che prendete. Anche le domande sul vaccino contro l'epatite B per voi e per i vostri familiari trovano posto qui. Le situazioni del capitolo sulle emergenze non si affrontano online: per quelle si chiama un'ambulanza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.