Cancro del naso e dei seni paranasali

Dietro il naso e tutt'intorno si apre un sistema di cavità: la fossa nasale vera e propria e quattro paia di seni pieni d'aria, negli zigomi, nella fronte, fra le orbite e più in profondità, alla base del cranio. Lì può nascere un tumore, ed è una malattia rara: circa un caso l'anno ogni centomila persone, di solito dopo i cinquant'anni e più spesso negli uomini. La sua particolarità non sta nella gravità ma nel fatto che per i primi mesi somiglia a un banale raffreddore, ed è proprio per questo che conviene sapere in che cosa una narice si distingue da due.

Perché ci si accorge tardi

Il tumore cresce dentro una scatola ossea chiusa e per un po' non comprime nulla. La persona avverte esattamente ciò che in autunno avverte un po' tutti: naso chiuso, gocciolamento dietro la gola, senso di peso sotto l'occhio. Questi disturbi vengono attribuiti a un'allergia, a un setto deviato, a una sinusite che non passa o a dei polipi, e la spiegazione è quasi sempre giusta, perché qui il cancro è migliaia di volte meno frequente.

La differenza è una sola e molto semplice: le malattie comuni del naso lo colpiscono da entrambi i lati, il tumore da uno solo. L'allergia chiude tutte e due le narici, il raffreddore pure; ma se per mesi non respira soltanto la narice destra e soltanto da quella esce un liquido sanguinolento, non è più un «raffreddore cronico», per quanti spray si siano provati. Il secondo campanello d'allarme è che il disturbo non oscilla: non passa con le cure, non allenta d'estate, non dipende dal tempo e peggiora lentamente.

Non esiste alcuno screening che cerchi questo tumore nelle persone sane: è troppo raro per sottoporre tutti a controlli. Perciò tutto si regge sull'attenzione a un disturbo unilaterale e persistente.

Quali segni devono mettere in allarme

Finché il tumore resta dentro il naso si manifesta poco:

• ostruzione di una sola narice che non passa per settimane o mesi;
• secrezione con sangue o epistassi ripetute sempre dallo stesso lato;
• riduzione o perdita dell'olfatto;
• sensazione di gocciolamento continuo in gola, a volte striato di sangue.

Quando esce dai confini del seno i segni diventano più evidenti e dipendono dalla direzione presa. Verso l'alto e di lato, nell'orbita: l'occhio lacrima senza motivo, compare visione doppia, il bulbo sporge o si sposta, la vista peggiora. Verso il basso, nel mascellare: si addormenta la guancia o l'ala del naso, i denti superiori si smuovono, la protesi mobile non combacia più, sul palato o sulla gengiva compare un rigonfiamento. Di lato: la bocca non si apre del tutto, un orecchio si chiude e duole perché il tumore ostruisce la tuba di Eustachio. A parte va considerato un linfonodo del collo duro e indolore che persiste oltre tre settimane.

Nessuno di questi segni da solo significa cancro: la guancia si addormenta dopo il dentista, l'orecchio si chiude con un'otite, il naso sanguina con l'aria secca. Conta la combinazione: un solo lato, persistenza e progressione lenta.

Che cosa aumenta il rischio

Il legame più noto e meglio dimostrato è professionale. Respirare polvere di legno per anni, soprattutto di essenze dure, aumenta in modo netto il rischio di tumore del seno etmoidale; sono esposti falegnami, mobilieri e posatori di parquet. La polvere di cuoio nelle concerie e nel settore calzaturiero agisce allo stesso modo. Seguono i composti di nichel e cromo, la formaldeide e la produzione di alcol isopropilico. Fra l'esposizione e la malattia passano decenni, per cui ci si ammala di solito quando quel lavoro è già stato lasciato.

Anche il fumo aumenta il rischio, come in quasi tutti i tumori di testa e collo. Pesa inoltre una radioterapia alla testa ricevuta da bambini, per esempio per un retinoblastoma. Si discute il contributo del papillomavirus umano, molto meno documentato però che nei tumori della faringe.

Che cosa se ne può ricavare. Se sul lavoro c'è polvere, la mascherina e l'aspirazione non sono una formalità ma l'unica cosa che riduce davvero il rischio, e vanno usate tutti gli anni, non nei giorni dei controlli. Smettere di fumare serve anche dopo molti anni. E chi ha lavorato a lungo con legno o cuoio farà bene a tenere presente la propria storia e a non liquidare un'ostruzione di un solo lato, per quanto sembri poca cosa.

Come si arriva alla diagnosi

Tutto comincia dalla visita otorinolaringoiatrica: il medico osserva naso, bocca e faringe, verifica la sensibilità del viso e la motilità dell'occhio, palpa il collo. Poi vengono gli esami decisivi.

• Endoscopia nasale. Un tubo sottile, flessibile o rigido, con una telecamera entra nella fossa nasale e mostra ciò che né la visita con lo speculum né una radiografia possono mostrare. Si esegue in anestesia locale e dura pochi minuti.
• Biopsia. Il frammento di tessuto si preleva durante la stessa endoscopia e si esamina al microscopio. Solo così si pone la diagnosi e si stabilisce il tipo di tumore, dal quale dipende tutta la terapia successiva.
• Tomografia computerizzata: mostra l'osso, se la parete del seno è erosa e se è coinvolta la base cranica.
• Risonanza magnetica: distingue il tumore dal muco intrappolato dietro di esso — alla TC appaiono identici — e indica se ha raggiunto l'orbita o le meningi.
• Ecografia del collo, con prelievo mediante ago da un linfonodo se necessario, per verificare se le cellule sono passate ai linfonodi.

Con che cosa questo tumore non si trova. La radiografia dei seni qui è inutile: mostra un'opacità, e la stessa opacità la dà una banale sinusite. Nemmeno gli esami del sangue risolvono qualcosa, perché questa malattia non ha un marcatore proprio, e valori normali non tolgono la necessità di guardare dentro il naso. C'è poi un'altra regola da conoscere: ogni polipo asportato va inviato all'esame istologico, e un polipo unilaterale nell'adulto lo richiede senza eccezioni, perché una parte di questi tumori ha proprio quell'aspetto.

Il risultato della biopsia arriva di solito in una o due settimane. Il ritardo non significa che sia stato trovato qualcosa di brutto: il più delle volte il campione richiede colorazioni aggiuntive.

Come si cura

Il piano non lo decide un medico solo ma un'équipe: chirurgo otorinolaringoiatra, oncologo, radioterapista e, se serve, neurochirurgo, oculista e chirurgo maxillo-facciale. La scelta dipende dal tipo di tumore, dalle dimensioni, dalla direzione in cui è cresciuto e dalle condizioni generali della persona.

La base della cura è l'intervento. Molti tumori oggi si asportano per via endoscopica attraverso il naso, senza incisioni sul viso; con un'estensione maggiore serve un accesso aperto, talvolta con il neurochirurgo se è coinvolta la base cranica. Insieme al tumore si toglie un margine di tessuto sano, altrimenti il rischio di ripresa resta alto. Se si è dovuta rimuovere una parte del mascellare o del palato, il difetto viene ricostruito: con tessuti propri, con una placca di titanio o con una protesi otturatoria mobile che restituisce parola e alimentazione normali. Le cicatrici sul viso non sono inevitabili e con il tempo sbiadiscono.

La radioterapia si prescrive dopo l'intervento per ridurre la probabilità di ripresa, oppure come trattamento principale quando operare non è possibile o quando il tumore è stato scoperto presto e risponde bene alle radiazioni. La chemioterapia si usa per ridurre il tumore prima dell'intervento, insieme alla radioterapia nella malattia localmente avanzata, o per contenere il processo quando ha superato i confini di testa e collo.

Se il tumore non è guaribile, la cura non si interrompe ma cambia obiettivo: frenare la crescita, togliere il dolore, ripristinare la respirazione, sostenere l'alimentazione. Se ne occupa l'équipe di cure palliative, ed è ragionevole coinvolgerla presto e non alla fine.

Dopo la cura: che cosa aspettarsi

Dopo intervento e radioterapia il naso funziona in modo diverso. La mucosa si secca, si formano croste e l'olfatto può non tornare affatto; con esso cambia anche il gusto del cibo, perché gran parte del gusto poggia sull'odore. I lavaggi regolari con soluzione fisiologica diventano un'abitudine quotidiana: rimuovono le croste e alleggeriscono molto la respirazione. Il medico mostrerà come eseguirli bene.

L'irradiazione della zona orbitaria può lasciare secchezza oculare o, al contrario, lacrimazione continua per il restringimento del dotto lacrimale; entrambe si gestiscono e se ne parla con l'oculista. Quando è stato irradiato il mascellare, ai denti si presta un'attenzione particolare: si sistemano prima di iniziare, perché poi un'estrazione nella zona irradiata guarisce male.

Il follow-up si costruisce attorno alla visita con l'endoscopio e dura anni. Una ripresa si coglie quasi sempre così, prima che compaiano disturbi. Fra un controllo e l'altro il criterio è semplice: qualsiasi nuova ostruzione da un solo lato, sangue, dolore o intorpidimento è motivo per chiamare la propria équipe senza aspettare la data prevista. Smettere di fumare dopo le cure riduce il rischio sia di ripresa sia di un secondo tumore.

Quando serve aiuto urgente

Chiamate l'ambulanza (in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina il numero unico europeo è il 112) se:

• inizia un'epistassi abbondante che non si ferma comprimendo le ali del naso per dieci-quindici minuti, oppure il sangue cola copioso in gola;
• la vista di un occhio si perde o peggiora bruscamente, l'occhio diventa dolente e immobile, o compare una diplopia persistente;
• un forte mal di testa si accompagna a febbre alta, impossibilità di portare il mento al petto, vomito o confusione;
• diventa difficile respirare.

Rivolgetevi al medico in giornata se la palpebra o la guancia si gonfiano e arrossano all'improvviso, sale la febbre e l'occhio si muove peggio. Prendete appuntamento senza rinviare se una metà del naso non respira da più di qualche settimana, se da una sola narice esce sangue ripetutamente, se la guancia si addormenta, i denti superiori si smuovono o al collo persiste un nodulo duro. Questo non significa avere un tumore: nella maggior parte delle persone si troverà altro, e di ben curabile. Ma a verificarlo deve essere un medico, non un motore di ricerca.

Consulto online con il medico

La visita a distanza è utile al primo passo, quando non è chiaro se si tratti di un raffreddore comune o di altro. Il medico procederà con ordine: un lato o entrambi, da quanto dura, se c'è stato sangue, se l'olfatto è cambiato, che cure si sono già provate e con quale esito, che lavoro si è fatto. Da queste risposte dirà se basta il medico di famiglia o se serve un otorino con l'endoscopio, e con quanta urgenza.

Online è comodo anche affrontare ciò che è già in corso: che cosa dice il referto della TC o della risonanza, che cosa aspettarsi dall'intervento previsto, quali domande porre al chirurgo, come curare il naso dopo le terapie, che fare con secchezza, croste e perdita dell'olfatto. I limiti sono evidenti: guardare dentro il naso ed eseguire una biopsia attraverso uno schermo non si può, e davanti a un sanguinamento importante o a una perdita improvvisa della vista non serve una conversazione ma un'ambulanza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.