Cancro del rinofaringe

Il rinofaringe è una piccola cavità subito dietro il naso, sopra il palato molle. Ci passa l'aria e vi sboccano le tube di Eustachio, che ventilano l'orecchio medio. Un tumore che nasce qui per molto tempo non disturba né il respiro né la deglutizione e non fa male; si fa notare quando chiude la tuba o quando compare un nodulo sul collo. È un tumore raro, molto sensibile alla radioterapia e guaribile negli stadi iniziali, perciò la differenza tra un buon esito e un cattivo esito si decide di solito nei primi mesi, mentre la persona gira con «un'otite che non passa» o «una pallina sul collo».

Da dove comincia di solito

Nella maggior parte dei casi la prima cosa che compare è un nodulo indolore sul collo, sotto l'angolo della mandibola o poco più in alto, verso l'orecchio. È duro, non fa male, non arrossa, non si riduce e agli antibiotici non risponde. È con questo disturbo che si arriva dal medico, mentre il rinofaringe tace.

La seconda porta d'ingresso è l'orecchio. Il tumore chiude la tuba, dietro il timpano si raccoglie liquido e il racconto è sempre lo stesso: un orecchio tappato, i suoni ovattati, la propria voce che rimbomba nella testa, a volte un ronzio. Un orecchio tappato in un adulto senza un raffreddore che l'abbia preceduto è un motivo per guardare il rinofaringe, non per aspettare che passi.

Dal lato del naso il quadro è altrettanto unilaterale: una narice smette di respirare, esce una secrezione con sangue, compare sangue nel muco che si espettora al mattino, capitano epistassi.

Quando il tumore cresce e si avvicina alla base cranica compaiono segni che un raffreddore non spiega più:

• visione doppia, soprattutto guardando di lato;
• intorpidimento della guancia, dell'ala del naso, del labbro superiore o della gengiva, come se quella zona fosse anestetizzata;
• mal di testa insistente, profondo, dietro l'occhio o alla nuca;
• la bocca si apre sempre meno e un boccone grande diventa un problema;
• la voce cambia e deglutire è più faticoso;
• il peso cala senza alcuna dieta.

Quando non si può rimandare

Nessuno di questi segni da solo significa tumore: i noduli del collo sono più spesso infiammatori, l'orecchio si tappa quasi sempre dopo un raffreddore e il naso per un setto deviato. La differenza sta nel tempo e nel lato. Preoccupa ciò che dura più di tre settimane, non si risolve dopo aver curato una malattia comune e riguarda un solo lato.

Prendete un appuntamento nei prossimi giorni se:

• sul collo si palpa un nodulo duro e indolore che in tre settimane non è sparito;
• un orecchio è tappato da più di un mese o l'udito da quel lato è chiaramente calato;
• una metà del naso non respira e da lì esce sangue;
• una parte del viso si è intorpidita o è iniziata la visione doppia.

Chiedete che vi guardino proprio il rinofaringe. L'esame della gola con abbassalingua o specchietto non ci arriva: sta più in alto e più indietro di quanto si veda dalla bocca, e qui «la gola è pulita» non significa nulla.

Chiamate l'ambulanza (in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina il numero unico è il 112) se l'emorragia dal naso o dalla bocca è abbondante e non si ferma dopo dieci o quindici minuti di compressione delle ali del naso, se all'improvviso si fa fatica a respirare, se la vista cala di colpo o compare un mal di testa violentissimo con vomito. Un avvertimento a parte per chi sta già facendo chemioterapia: una febbre sopra i 38 °C in quei giorni impone di contattare subito il centro, anche di notte e anche se non c'è altro.

Che cosa aumenta il rischio

Nel singolo caso la causa resta di solito ignota, ma l'insieme delle circostanze in cui questo tumore compare più spesso è ben descritto. Nessuna di esse è una condanna: fra i malati c'è chi non ha un solo fattore.

• Virus di Epstein-Barr. Lo contrae quasi tutta l'umanità, di regola da bambini o sotto forma di mononucleosi infettiva, e la stragrande maggioranza non svilupperà mai un tumore. Nelle cellule di questo cancro, però, il virus c'è quasi sempre, e su questo si fondano sia l'esame del sangue sia i controlli successivi.
• Provenienza. La malattia è molte volte più frequente in chi proviene dalla Cina meridionale e dal Sud-Est asiatico, e dai Paesi del Nord Africa, e il rischio più alto si mantiene nei loro figli cresciuti già in Europa.
• Cibi conservati sotto sale. Pesce e carne salati consumati con regolarità e in quantità nella prima infanzia si accompagnano a un rischio maggiore.
• Fumo e superalcolici.
• Lavoro con polveri di legno duro e con formaldeide: falegnamerie, mobilifici, laboratori.
• La malattia in un parente stretto di sangue.

Colpisce più gli uomini e l'età tipica è oltre i quaranta, ma, a differenza di molti altri tumori, si presenta anche in persone giovani: l'età non è quindi un motivo per liquidare un disturbo che sta da una parte sola.

Come si arriva alla diagnosi

La diagnosi poggia su due cose: vedere il rinofaringe e ottenere un frammento di tessuto. Tutto il resto serve a capire fin dove è arrivata la malattia.

• Fibroscopia del rinofaringe: un endoscopio sottile e flessibile attraverso il naso, in anestesia locale. Il medico vede il tumore, dove sta e quanto è grande. Senza questo esame la diagnosi non si conferma né si esclude.
• Biopsia: durante la stessa endoscopia si preleva un frammento di tessuto. Solo lui risponde in modo definitivo se c'è un tumore e di che tipo è.
• Risonanza magnetica di testa e collo: mostra meglio di ogni altro esame se il tumore ha raggiunto la base cranica o corre lungo i nervi; in questa malattia dice più della tomografia.
• Tomografia computerizzata e PET-TC: servono a valutare i linfonodi del collo e a cercare localizzazioni a distanza.
• DNA del virus di Epstein-Barr nel sangue. La quantità rispecchia il volume del tumore, aiuta a stimare la prognosi e in seguito è la prima a segnalare che la malattia sta tornando.
• Esame dell'udito e visita odontoiatrica prima delle cure, di cui si parla a parte più avanti.

Con che cosa questo tumore non si trova: con una semplice occhiata in gola, con gli esami del sangue «per i marcatori tumorali», con una radiografia dei seni o con un'ecografia del collo. L'ecografia vedrà il nodulo, ma non dirà da dove viene. Se il nodulo è già stato trovato, l'ordine corretto è cercare prima il tumore primitivo nel rinofaringe e non asportare il linfonodo alla cieca.

Come si cura

Il cardine è la radioterapia. Il rinofaringe è circondato da strutture delicate e raggiungerlo con il bisturi è difficile, mentre il tumore risponde molto bene alle radiazioni: per questo la sede primitiva quasi non si opera. La chirurgia resta di riserva per i linfonodi del collo che non scompaiono dopo l'irradiazione.

Si irradia in sedute brevi nei giorni feriali, per alcune settimane, e di norma non serve il ricovero. La tecnica attuale porta i fasci da angolazioni diverse ricalcando la forma del tumore e risparmiando ghiandole salivari, occhi e midollo: da questo dipende direttamente quanto pesanti saranno le conseguenze.

Nelle forme più estese si aggiunge la chemioterapia, prima della radioterapia o insieme a essa, in flebo distanziate di qualche settimana. Il trattamento combinato si sopporta peggio, ma alza sensibilmente le probabilità.

Se la malattia torna o si è diffusa, si ricorre a una nuova irradiazione mirata, ad altri schemi di chemioterapia e ai farmaci che tolgono i freni al sistema immunitario, una classe che negli ultimi anni ha cambiato le prospettive nelle recidive.

La prognosi dipende soprattutto dallo stadio. Un tumore che non è uscito dal rinofaringe e dai linfonodi vicini guarisce spesso con la sola radioterapia, e anche con i linfonodi del collo interessati le possibilità restano buone. La situazione difficile è quella in cui la malattia è andata oltre testa e collo: da qui tutta la fretta di farsi vedere.

Che cosa fare prima di iniziare la radioterapia

Andate dal dentista: non è una formalità. L'irradiazione di testa e collo cambia per sempre la vascolarizzazione dell'osso mascellare e il lavoro delle ghiandole salivari. Dopo, estrarre un dente nel campo irradiato può lasciare l'osso incapace di guarire: è l'osteoradionecrosi, una complicanza seria che richiede mesi di cure. Perciò tutto ciò che va estratto o curato si fa prima dell'inizio del ciclo, lasciando il tempo di cicatrizzare. Il dentista preparerà anche le mascherine per il fluoro e spiegherà come lavarsi i denti d'ora in poi: senza saliva la carie corre.

Il resto della preparazione conta allo stesso modo. Parlate dell'alimentazione: durante il ciclo la gola fa male, il gusto sparisce e il peso cala in fretta, perciò a volte si posiziona in anticipo un sondino o una gastrostomia, non perché le cose vadano male, ma per non restare senza forze a metà strada. Fate controllare udito e tiroide prima di cominciare, così poi c'è un termine di paragone. E smettete di fumare: fumare durante la radioterapia peggiora l'infiammazione delle mucose e rende più probabile il ritorno della malattia.

Effetti indesiderati e vita dopo le cure

Durante il ciclo i disturbi più comuni sono il dolore in bocca e in gola, la saliva densa, la perdita del gusto, il rossore della pelle del collo, la nausea e la stanchezza. Non ha senso sopportarli in silenzio: l'équipe regola antidolorifici, sciacqui e farmaci contro la nausea, e un dolore controllato in tempo è ciò che permette di continuare a mangiare.

Alcune conseguenze restano a lungo, ed è bene conoscerle prima:

• bocca secca, il disturbo più frequente; aiutano i sorsi d'acqua frequenti, gli spray idratanti e i sostituti della saliva;
• carie a rapida evoluzione: da qui il fluoro a vita e i controlli dal dentista due volte l'anno, con ogni estrazione concordata prima con l'oncologo;
• rigidità della mandibola, che si previene con esercizi quotidiani di apertura della bocca iniziati presto;
• calo dell'udito e sensazione di orecchio tappato;
• ridotta funzione della tiroide, che compare dopo mesi o anni e si manifesta con stanchezza, freddolosità e aumento di peso, per cui gli ormoni si controllano periodicamente;
• indurimento e rigidità dei muscoli del collo, cambiamenti nella deglutizione.

Il monitoraggio è fitto: visite con endoscopia ed esami di immagine ogni pochi mesi all'inizio, poi più diradati, insieme al controllo del DNA virale nel sangue. Tra un controllo e l'altro la regola è semplice: qualunque segno nuovo da un solo lato — l'orecchio che torna a tapparsi, un nodulo sul collo, sangue dal naso, il viso che si intorpidisce — è motivo per farsi vedere prima, senza aspettare la data prevista.

Consulto online

Prima della diagnosi la visita a distanza risolve la domanda principale: è una storia comune o una di quelle in cui serve l'endoscopia. Il medico chiederà da che lato è tappato l'orecchio e da quanto, se prima c'era stato un raffreddore, se c'è un nodulo sul collo e se cambia, se compare sangue nelle secrezioni, e dirà quale esame chiedere e a quale specialista rivolgersi.

Durante le cure online si gestiscono bene gli effetti indesiderati: con che cosa sciacquare la bocca, che fare con la saliva densa e con il calo di peso, come curare la pelle del collo, quali segni impongono una visita urgente di persona. Dopo, restano le domande su bocca secca, denti, udito, ormoni tiroidei e sul significato degli ultimi referti.

I limiti vanno tenuti chiari: una conversazione sullo schermo non esamina il rinofaringe, non esegue una biopsia e non sostituisce la radioterapia, e davanti a un'emorragia abbondante, a una difficoltà respiratoria improvvisa o alla febbre durante la chemioterapia serve un soccorso urgente e non un consulto.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.