Cancro dell'esofago

L'esofago è un tubo muscolare di circa venticinque centimetri che porta dalla faringe allo stomaco; la faringe è già un altro organo e i tumori che vi nascono sono diversi. Il lume dell'esofago è largo ed elastico, così un tumore cresce a lungo senza tradirsi e il primo disturbo di rado compare all'inizio della malattia. Da qui la regola per cui vale la pena leggere il resto: una nuova difficoltà a deglutire in un adulto è un motivo per fare una gastroscopia, non per aspettare se passa da sola.

Come si fa notare

Il segno principale è la disfagia, la sensazione che il cibo non scenda liberamente. Con un tumore avanza a gradini. All'inizio si ferma solo il cibo solido: un pezzo di carne, il pane secco, il riso — bisogna masticare di più e mandare giù con un sorso. Dopo settimane o mesi si comporta allo stesso modo il cibo morbido, poi le creme e le minestre, e nei casi avanzati non passano né l'acqua né la propria saliva, che va sputata. È proprio questo restringersi inarrestabile di ciò che si riesce a deglutire a distinguere il tumore da uno spasmo o dal nodo nervoso in gola, che vanno e vengono e da anni non cambiano.

Accanto alla disfagia di solito compaiono altri disturbi:

• dolore o senso di pressione dietro lo sterno nel momento della deglutizione;
• rigurgito di cibo non digerito poco dopo il pasto, a volte di notte sul cuscino;
• bruciore di stomaco che ha cambiato carattere: più frequente, più forte, o che non risponde più ai farmaci di sempre;
• raucedine senza raffreddore che dura più di tre settimane;
• tosse che non se ne va, soprattutto se comincia proprio mentre si beve;
• calo di peso senza dieta, appetito scomparso, stanchezza continua;
• feci nere e catramose oppure vomito con sangue: è raro, ma indica un sanguinamento del tumore.

Due punti meritano una spiegazione. La raucedine qui non è la coda di un raffreddore: il tumore o linfonodi ingrossati possono coinvolgere il nervo che comanda una corda vocale. E soffocare proprio con i liquidi significa che il contenuto dell'esofago sta finendo nelle vie respiratorie, e questo non ammette attesa.

Che altro si deglutisce altrettanto male

La disfagia da sola non significa tumore. Allo stesso modo si presentano condizioni che si curano in modo completamente diverso e che dal racconto non si distinguono:

• un restringimento cicatriziale dopo anni di reflusso: l'acido danneggia il tratto inferiore dell'esofago e dove c'erano le ulcere si forma un anello duro;
• acalasia: l'anello muscolare all'ingresso dello stomaco smette di rilasciarsi. Si riconosce perché solidi e liquidi passano male allo stesso modo fin dall'inizio, e di notte il contenuto dell'esofago torna in bocca;
• esofagite eosinofila, un'infiammazione allergica, più frequente nei giovani uomini con asma o allergia ai pollini; l'episodio tipico è un pezzo di carne che si incastra e costringe a un'endoscopia;
• un anello sottile o una membrana nella parte bassa dell'esofago: per anni nulla, poi un episodio improvviso con cibo masticato male;
• malattie neurologiche: ictus, parkinsonismo, miastenia. Qui la persona si strozza all'inizio stesso del boccone, tossisce e il cibo le risale dal naso;
• compressione dall'esterno: una tiroide ingrossata, un tumore del polmone o linfonodi del mediastino;
• sensazione di nodo in gola senza vero disturbo della deglutizione: il nodo si sente sempre, ma il cibo passa normalmente e il peso non cambia.

A separare queste possibilità non è il colloquio in ambulatorio, ma l'endoscopia e talvolta uno studio delle pressioni dell'esofago. Perciò va indagato anche chi è convinto che i suoi siano «solo nervi».

Due malattie sotto un solo nome

Dietro l'espressione «cancro dell'esofago» si nascondono due tumori diversi con cause diverse.

Il carcinoma squamoso nasce dal rivestimento del terzo superiore e medio. È legato al fumo, ai superalcolici, all'abitudine di bere tè o mate bollenti e a un'alimentazione povera di verdura. Alcune cause rare vanno dette apertamente, perché quasi nessuno ci pensa: le cicatrici da ingestione di un liquido caustico nell'infanzia, un'acalasia trascurata per anni, una radioterapia al torace nel passato e una condizione ereditaria molto rara che ispessisce fortemente la pelle di palmi e piante, nella quale il rischio è altissimo e la famiglia va sorvegliata.

L'adenocarcinoma cresce nel terzo inferiore, vicino allo stomaco, e la sua storia è un'altra: anni di acido che risale, peso in eccesso, fumo. Negli ultimi decenni è diventato più frequente della forma squamosa là dove l'obesità è diffusa.

In comune le due forme hanno età e sesso: la malattia è rara prima dei quarantacinque anni, la maggior parte dei casi compare oltre i sessanta e negli uomini è diverse volte più frequente. Ma «raro» non è «mai»: essere giovani non esime dall'indagare chi ha smesso di deglutire normalmente.

L'esofago di Barrett e ciò che riduce il rischio

L'esofago di Barrett è la trasformazione del rivestimento del tratto inferiore sotto l'azione dell'acido protratta per anni: le cellule diventano simili a quelle dell'intestino. Non fa male e non dà sintomi propri, e si scopre per caso durante una gastroscopia fatta per bruciore di stomaco. Per il singolo la probabilità che si trasformi in tumore è bassa, ma è l'unica fase in cui la malattia può essere intercettata prima di cominciare. Per questo, con un Barrett confermato si programmano gastroscopie di controllo, e appena compaiono cellule alterate l'area viene asportata per via endoscopica, senza arrivare all'intervento. Se questa diagnosi le è stata data una volta e poi il controllo si è interrotto, conviene riprenderlo.

Sul rischio incidono smettere di fumare, ridurre l'alcol, perdere il peso in eccesso, curare un bruciore che dura da anni invece di sopportarlo, lasciar raffreddare le bevande bollenti e avere verdura e frutta in tavola ogni giorno. Nessuna di queste cose garantisce nulla, ma ognuna sposta la probabilità nella direzione giusta.

Come si arriva alla diagnosi

La diagnosi la dà la gastroscopia con biopsia, e nient'altro. Attraverso la bocca si introduce un tubo sottile e flessibile con una telecamera, si osserva la mucosa e si prelevano frammenti di tessuto; li studia al microscopio l'anatomopatologo, e solo il suo referto distingue un tumore da una cicatrice o da un'infiammazione. L'esame dura circa un quarto d'ora, la gola viene anestetizzata con uno spray e, a richiesta o quando indicato, si aggiunge la sedazione: un farmaco che lascia la persona assopita e con pochi ricordi.

Questo merita un paragrafo a parte, perché è qui che si perde più tempo. Un esame del sangue normale non esclude il cancro dell'esofago. L'anemia può mancare, e non esiste alcun esame di laboratorio che individui questo tumore. L'ecografia dell'addome l'esofago praticamente non lo vede: guarda altri organi. Il transito con bario mostra il restringimento e la sua forma, ma non dice se è cicatrice o tumore e non fornisce cellule. E la trappola più comune: i farmaci che bloccano la produzione di acido tolgono il bruciore anche quando c'è un tumore. Sentirsi meglio non è una verifica e non esclude niente. Se il disturbo della deglutizione resta, bisogna guardare dentro.

Che cosa si accerta dopo la conferma

Confermato il tumore, il compito successivo è misurarne l'estensione, perché da questa dipende la scelta fra chirurgia, radioterapia e terapia farmacologica. Di solito si prescrivono una tomografia computerizzata di torace e addome, un'ecoendoscopia (la sonda sta sulla punta dell'endoscopio e mostra quanto in profondità il tumore ha invaso la parete e se i linfonodi vicini sono coinvolti) e, se serve, una PET-TC per cercare focolai a distanza. Nei tumori del terzo inferiore a volte si aggiunge una breve ispezione dell'addome attraverso piccole incisioni, per non lasciarsi sfuggire minuscoli focolai sul peritoneo che le immagini non vedono.

Parallelamente si valuta la persona stessa: il peso e il suo andamento, lo stato nutrizionale, cuore e polmoni — l'intervento sull'esofago è pesante e bisogna arrivarci in forma. Sul tessuto si verificano inoltre alcuni marcatori molecolari: da essi dipende se serviranno i farmaci mirati e l'immunoterapia. I risultati non li legge un medico da solo, ma una riunione che mette insieme chirurgo, oncologo, radioterapista ed endoscopista: è lì che nasce il piano di cura.

Come si cura

I tumori molto iniziali, che non hanno superato lo strato superficiale, si asportano durante la stessa endoscopia, senza tagli. È una situazione poco frequente e quasi sempre un reperto della sorveglianza di un esofago di Barrett.

Quando il tumore è limitato all'esofago e ai linfonodi vicini, la base resta la chirurgia: si toglie il tratto colpito insieme ai linfonodi e al suo posto si porta su lo stomaco o, meno spesso, un segmento di intestino. Il solo intervento oggi è raro: prima si somministra un ciclo di chemioterapia o di chemioradioterapia per ridurre il tumore, e dopo si aggiunge talvolta una terapia farmacologica. Nel carcinoma squamoso del terzo superiore l'intervento è tecnicamente difficile e spesso al suo posto si sceglie la chemioradioterapia come trattamento definitivo: i risultati non sono peggiori.

Se il tumore ha superato ciò che è asportabile o ha dato focolai a distanza, l'obiettivo cambia: contenere la malattia e restituire alla persona la possibilità di mangiare e di vivere senza dolore. Qui lavorano chemioterapia, immunoterapia e farmaci mirati, mentre il passaggio si ripristina dilatando il tratto ristretto o collocando uno stent, un tubicino a rete che tiene aperto il lume. L'alimentazione non è un dettaglio: serve un dietista e, quando deglutire diventa impossibile, si posiziona una sonda per la nutrizione. L'équipe di cure palliative non entra «alla fine», ma appena compaiono sintomi che pesano.

Quando serve aiuto urgente

Chiami l'ambulanza (in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina il 112) se compaiono:

• vomito con sangue o di aspetto simile a fondi di caffè, oppure feci nere e catramose;
• debolezza improvvisa, capogiro, pallore e sudore freddo, segni di perdita di sangue;
• ostruzione completa: non passa nemmeno l'acqua e la saliva va sputata;
• soffocamento, colorito bluastro o accesso di tosse nel tentativo di deglutire un liquido;
• dolore toracico intenso con affanno e febbre dopo una gastroscopia, una dilatazione o il posizionamento di uno stent: così si manifesta una lacerazione della parete dell'esofago.

Bisogna vedere il medico in giornata, senza ambulanza, se un boccone è rimasto incastrato per diverse ore; se il dolore alla deglutizione è peggiorato di colpo; oppure se compaiono febbre e tosse con catarro in chi da tempo si strozza mangiando, perché può trattarsi di una polmonite da passaggio di cibo nei polmoni.

Consulto online

Il consulto online è utile in due momenti. Il primo è quando la difficoltà a deglutire è appena comparsa e non si sa che farne. Il medico scompone com'è fatta — che cosa si ferma e da quanto, se è cambiata nel tempo, che cosa fa il peso — e dice senza giri di parole se serve una gastroscopia e con quale urgenza; questo risparmia mesi di bruciore curato da soli. Il secondo è quando la diagnosi c'è già: il medico traduce referti e stadio in un linguaggio comprensibile, spiega a che cosa serve ogni esame, aiuta a preparare le domande per la riunione degli specialisti e a gestire alimentazione ed effetti collaterali fra una visita e l'altra.

Ciò che il consulto online non sostituisce: la visita, la gastroscopia e la biopsia — senza di esse la diagnosi non c'è e non può esserci. E davanti ai segni del paragrafo precedente non si scrive a un medico in chat, si chiama l'ambulanza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.