Cancro della vulva

La vulva è tutto ciò che sta all'esterno: le grandi e le piccole labbra, il clitoride, il vestibolo vaginale e la pelle del perineo. Il cancro della vulva è raro, molto più raro di quello del collo dell'utero, e viene individuato soprattutto nelle donne in età avanzata, anche se può comparire a qualsiasi età. Quasi sempre si tratta di un carcinoma squamoso che nasce dalla pelle; più di rado di un melanoma, di un basalioma o di altre forme. La particolarità di questo tumore è che sta in vista e si può esaminare, quindi in teoria dovrebbe essere scoperto molto presto. Nella pratica la diagnosi arriva tardi, e non perché la malattia si nasconda, ma perché i suoi primi segni assomigliano troppo a una comune irritazione e per anni vengono curati con la cosa sbagliata.

Che cosa compare sulla vulva

I cambiamenti nascono di solito in un punto preciso: sulla faccia interna o esterna delle labbra, meno spesso vicino al clitoride o all'ingresso della vagina. Deve insospettire tutto ciò che non se ne va.

• Prurito o bruciore che durano settimane e mesi e non passano con i rimedi abituali.
• Un ispessimento, un nodulo o un rilievo che si palpa con le dita.
• Una piaghetta o una ragade che non guarisce da più di tre settimane.
• Un'escrescenza simile a una verruca o a un cavolfiore.
• Una zona di pelle che ha cambiato colore: biancastra, rosso acceso, marrone o quasi nera. Sulla pelle scura queste macchie si notano meno.
• Un'area ispessita, ruvida o rilevata rispetto alla pelle circostante.
• Un neo che ha cambiato forma o colore, ha cominciato a crescere o ha sanguinato.
• Perdite di sangue al di fuori delle mestruazioni e, dopo la menopausa, qualsiasi sanguinamento.
• Dolore, bruciore o pizzicore quando l'urina passa sulla zona lesa.
• Un linfonodo duro e ingrossato all'inguine.

Nessuno di questi segni da solo significa cancro: molto più spesso dietro c'è un'infezione da funghi, un eczema, un lichen sclerosus, una reazione ai prodotti per l'igiene o i cambiamenti della mucosa legati all'età. Ma distinguere l'uno dall'altro è possibile soltanto con una visita, e prima la si fa, più semplice sarà poi la cura.

Perché la diagnosi arriva così tardi

La strada più frequente verso una diagnosi tardiva è il prurito persistente curato per anni con creme contro la candida. La donna compra un antimicotico, il prurito si placa per un po', poi torna, si compra un altro tubetto, poi un altro ancora. Passa un anno, ne passano tre, ne passano cinque. Eppure la regola è semplice: un prurito vulvare che non guarisce con la terapia è motivo di visita, non del ciclo di crema successivo. Se due cicli di seguito non hanno dato un risultato duraturo, il prossimo a guardare deve essere un medico, non la farmacia.

La seconda causa di ritardo è l'imbarazzo. Mostrare questa parte del corpo a uno sconosciuto mette a disagio quasi tutti, e le donne rimandano la visita per mesi sperando che «passi da sé», oppure si vergognano a dire dove esattamente prude. È proprio questo rinvio la prima causa di diagnosi tardiva del cancro della vulva. Vale la pena ricordare che per un ginecologo questa visita è routine: la esegue decine di volte alla settimana e non ricorderà né voi né l'aspetto della vostra vulva. L'unica cosa che conta è essere arrivate in tempo.

C'è poi una terza trappola, l'età. Dopo la menopausa molte donne smettono del tutto di andare dal ginecologo, pensando che senza più cicli non ci sia motivo. Sono invece proprio quegli anni in cui il cancro della vulva è più frequente.

Come si svolge la visita

Non ha nulla di complicato né di doloroso. Il medico chiederà da quanto tempo ci sono i disturbi, con che cosa vi siete già curate, se avete malattie della pelle, poi vi chiederà di spogliarvi dalla vita in giù dietro un paravento e vi offrirà qualcosa con cui coprirvi. Avete il diritto di chiedere una dottoressa al momento della prenotazione e di chiedere che in ambulatorio ci sia qualcun altro, una persona di fiducia o un'infermiera.

La visita consiste nell'osservare con attenzione la pelle della vulva, palparla con i guanti, controllare gli inguini per eventuali linfonodi ingrossati e, di norma, esaminare vagina e collo dell'utero con lo speculum. Può risultare fastidiosa, ma non deve fare male; se fa male ditelo subito, perché la visita si può interrompere in qualsiasi momento. Conviene prepararsi: ricordare quando è iniziato il prurito, quali creme avete usato e per quanto tempo, se in famiglia ci sono stati problemi simili. Se l'alterazione si vede solo in una certa posizione o va e viene, fotografatela in anticipo.

Lesioni precancerose e lichen sclerosus

Il cancro della vulva non compare quasi mai all'improvviso su pelle sana. Di solito è preceduto da alterazioni che si possono trovare e curare molto prima che diventino un tumore. Si chiamano neoplasia intraepiteliale vulvare: le cellule della pelle sono già alterate ma non escono dallo strato superficiale. Si manifestano come prurito persistente con macchie biancastre, rossastre o scure e aree ispessite. Si curano con farmaci locali, laser o una piccola escissione, e poi si tiene la paziente sotto controllo.

Merita un discorso a parte il lichen sclerosus, malattia infiammatoria cronica della pelle vulvare che la assottiglia, la sbianca, le toglie elasticità, provoca prurito e ragadi facili e col tempo appiattisce il profilo delle labbra. Non è un tumore, ma aumenta nettamente il rischio: all'incirca una donna su venti-cinquanta finisce per sviluppare un cancro. Questa diagnosi comporta quindi due conseguenze. La prima: va curata, di regola con cicli di corticosteroidi topici potenti, che non solo tolgono il prurito ma riducono il rischio di trasformazione maligna; smettere appena si sta meglio è un errore. La seconda: servono controlli regolari e la vostra stessa attenzione a ogni nuovo nodulo, piaghetta o taglietto che non si chiude. In modo simile si segue anche il lichen planus vulvare.

HPV, fumo e altri fattori di rischio

Il cancro della vulva si sviluppa lungo due strade diverse. Una è legata al papillomavirus umano: alcuni suoi tipi vivono per anni nelle cellule della pelle e producono gradualmente alterazioni precancerose. Per questa via la malattia colpisce più spesso donne giovani. L'altra passa dall'infiammazione cronica della pelle, soprattutto dal lichen sclerosus, ed è tipica dell'età avanzata.

L'HPV è un virus molto diffuso: si trasmette con qualsiasi contatto della pelle nella zona genitale, non solo con il rapporto penetrativo. Nella maggior parte delle persone il sistema immunitario lo elimina da solo, ma in una parte l'infezione persiste a lungo. Oltre all'HPV, aumentano la probabilità il fumo, che indebolisce le difese locali ed è di per sé cancerogeno; un sistema immunitario indebolito, per HIV, dopo un trapianto o a causa di farmaci che sopprimono l'immunità; e alterazioni precancerose o un cancro del collo dell'utero avuti in passato, segno che il virus ha già provocato danni.

Ciò che riduce davvero il rischio è la vaccinazione contro l'HPV, che protegge dai tipi di virus responsabili della maggior parte dei tumori a esso collegati. Si somministra agli adolescenti prima dell'inizio dell'attività sessuale, e in vari paesi viene offerta anche agli adulti; le età e gli schemi precisi cambiano da paese a paese, quindi conviene consultare il calendario nazionale. Poi vengono smettere di fumare, curare le malattie cutanee della vulva invece di sopportarle, usare il preservativo, che riduce anche se non azzera la trasmissione, e prendere l'abitudine di guardarsi una volta al mese allo specchio per accorgersi in tempo di ogni cambiamento.

Esami: vulvoscopia e biopsia

Se il medico vede un'area sospetta, il passo successivo è guardarla ingrandita. La pelle della vulva si esamina con il colposcopio, uno strumento a ottica potente che resta all'esterno e non introduce nulla; a volte si applica una soluzione che rende più evidenti le zone alterate.

La risposta definitiva la dà solo la biopsia. Il medico anestetizza la zona con un anestetico locale e preleva un frammento di tessuto di pochi millimetri; talvolta si mette un punto. La procedura dura pochi minuti e dopo restano bruciore e una lieve perdita di sangue per qualche giorno. Il risultato arriva di solito in una-tre settimane. L'attesa lunga non significa che sia stato trovato qualcosa di brutto: il campione passa semplicemente per diverse fasi di lavorazione.

Se il tumore è confermato si prescrivono altri esami per capirne le dimensioni e l'eventuale diffusione: esami del sangue, TC, risonanza magnetica e talvolta PET. I linfonodi inguinali si valutano a parte e, di regola, durante l'intervento si asporta e si analizza il linfonodo sentinella, il primo verso cui il tumore drena. Da tutto questo dipende l'ampiezza della cura. Da quel momento vi segue un'équipe specialistica, in cui di solito c'è un'infermiera di riferimento a cui rivolgersi tra una visita e l'altra.

Come si cura

Il cancro della vulva scoperto presto risponde bene, ed è l'argomento più forte per non rimandare la visita. Il trattamento principale è la chirurgia. Se il tumore è piccolo si asporta insieme a un margine di tessuto sano, e l'aspetto esterno della vulva cambia appena. Se l'estensione è maggiore si toglie una parte della vulva o tutta, a volte insieme ai linfonodi inguinali. Dopo interventi ampi il chirurgo ricostruisce la forma con tessuti della paziente stessa; se ne occupano i chirurghi plastici, e del risultato conviene parlare prima dell'intervento, non dopo.

La radioterapia si usa per ridurre il tumore prima dell'operazione, per abbassare il rischio di recidiva dopo e anche quando la chirurgia non è possibile. La chemioterapia si somministra insieme alle radiazioni o da sola, anche nella malattia avanzata. Il piano concreto dipende dal tipo di tumore, dalle dimensioni, dalla sede e dallo stato dei linfonodi, e nella maggior parte dei casi lo definisce un gruppo multidisciplinare.

Vale la pena chiedere in anticipo come cambieranno la minzione e la sensibilità, quanto tempo impiega la ferita a guarire, che cosa succederà alla vita sessuale, se servirà la fisioterapia e a chi rivolgersi in caso di gonfiore di una gamba, che può comparire dopo l'asportazione dei linfonodi inguinali. Se la malattia viene scoperta tardi e non è guaribile, la cura punta a frenare la crescita del tumore e a togliere il dolore; se ne occupa il servizio di cure palliative, e ha senso coinvolgerlo presto, non alla fine.

Consulto online

Qui il colloquio a distanza è particolarmente adatto come primo passo, proprio perché per molte è difficile decidersi ad andare di persona. Al medico si può descrivere con calma che cosa disturba e da quanto, raccontare che cosa si è già provato e ricevere una risposta chiara alla domanda principale: è una comune irritazione o una situazione da guardare? Si può inviare una fotografia della zona alterata, commentare il referto di una biopsia già eseguita, capire come si applica correttamente la pomata nel lichen sclerosus e con quale frequenza controllarsi, chiedere del vaccino contro l'HPV e di che cosa fare per il prurito nell'attesa della visita.

Il limite è uno solo, ma sostanziale: né una fotografia né una descrizione sostituiscono la visita, tanto meno la biopsia. La diagnosi di cancro della vulva si fa soltanto su un frammento di tessuto. Perciò, se il medico dice che bisogna farsi vedere di persona, non si tratta di eccesso di prudenza. E non rimandate se compaiono sanguinamento dalla vulva, un nodulo che cresce in fretta, una piaga che non si chiude da più di tre settimane o un linfonodo ingrossato all'inguine.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.