Cefalea a grappolo

È uno dei dolori più intensi che la medicina conosca e insieme uno dei più riconoscibili: sempre da un lato solo, sempre attorno all'occhio o dietro, arriva senza preavviso e dopo un'ora o due se ne va con la stessa bruschezza. Fra un attacco e l'altro la persona sta benissimo. È rara — riguarda all'incirca una persona su mille — ed è proprio per questo che fra il primo attacco e la diagnosi corretta passano spesso anni, nei quali si fa in tempo a estrarre denti sani e curare sinusiti che non c'erano. La buona notizia è che, con la diagnosi giusta, un attacco si interrompe in pochi minuti e un intero grappolo si può spezzare.

Com'è fatto un attacco

Il dolore sale in fretta: dai primi segnali al picco passano cinque o dieci minuti. Brucia, trafigge o punge, si concentra attorno all'orbita e può irradiarsi alla tempia, alla mascella superiore e ai denti. In una stessa persona il lato è quasi sempre lo stesso. L'attacco dura da un quarto d'ora a tre ore e si spegne da sé.

Quasi sempre compaiono su quel lato segni che negli altri mal di testa non si vedono:

• l'occhio si arrossa e lacrima;
• la palpebra cade e si gonfia, e la pupilla resta più piccola di quella dell'altro lato;
• una narice cola oppure, al contrario, si chiude del tutto;
• il viso e la fronte sudano, e l'orecchio di quel lato può bruciare.

C'è un dettaglio molto indicativo: il comportamento. Nell'emicrania ci si sdraia e si resta immobili al buio, perché il movimento peggiora il dolore. Nella cefalea a grappolo stare fermi è impossibile: si cammina per la stanza, ci si dondola, si appoggia la testa al muro, si esce al freddo. Quell'irrequietezza è così tipica che al medico serve da indizio diagnostico.

L'attacco spesso sveglia un'ora o un'ora e mezza dopo l'addormentamento e torna giorno dopo giorno alla stessa ora, come se il corpo avesse messo una sveglia.

Perché «a grappolo»

Il nome descrive il ritmo. Gli attacchi si raccolgono in grappoli: per settimane o mesi il dolore arriva da una a otto volte al giorno, poi sparisce del tutto per mesi o anni. In molte persone i grappoli sono legati alla stagione e cominciano più o meno nelle stesse settimane, più spesso ai passaggi di autunno e primavera.

In circa una persona su dieci non ci sono periodi liberi, oppure durano meno di un mese: quella forma si chiama cronica. È più pesante e richiede più costanza nel mettere a punto la terapia, ma risponde anche lei.

Comincia di solito fra i venti e i quarant'anni, più spesso negli uomini e assai più spesso in chi fuma. L'origine non sta nei vasi né nei seni paranasali, ma nella regione dell'ipotalamo, la parte del cervello che governa i ritmi della giornata. Da lì vengono sia la stagionalità sia la puntualità notturna.

Con che cosa viene scambiata

Il dolore alla mascella superiore e dietro l'occhio è ciò che devia di più. Ci sono pazienti curati per anni per sinusite — il naso è davvero chiuso — e ai quali si tolgono i denti superiori perché quei denti fanno davvero male. La differenza è semplice: nel grappolo il dolore arriva e se ne va nel giro di minuti, non si trascina per giorni, e fra un attacco e l'altro non resta nulla.

Con l'emicrania la confusione è minore: lì il dolore pulsa, dura da qualche ora a tre giorni, si accompagna a nausea e insofferenza per luce e rumore, e la persona cerca buio e quiete anziché movimento. Un altro vicino è la nevralgia del trigemino: un dolore simile a una scossa elettrica, di pochi secondi, innescato da un tocco, dalla rasatura o dalla masticazione.

Vale la pena sapere anche che cosa non c'è in elenco: gli antidolorifici comuni qui non funzionano. La compressa non fa in tempo ad agire prima che l'attacco finisca da solo, e prenderla spesso aggiunge al problema iniziale un secondo, la cefalea da abuso di farmaci.

Quando non serve una visita ma il pronto soccorso

La cefalea a grappolo non mette in pericolo la vita, ma il suo aspetto può nascondere quadri in cui contano le ore. Chiamate il soccorso o andate al pronto soccorso se:

• il mal di testa è arrivato all'istante e ha raggiunto il massimo in pochi secondi, «come una mazzata»: così comincia un'emorragia sotto le membrane del cervello;
• l'occhio è rosso e duro, la vista si annebbia, attorno alle luci si vedono aloni colorati e ci sono nausea e vomito: può essere un attacco acuto di glaucoma;
• la palpebra cadente e la pupilla piccola compaiono per la prima volta, soprattutto insieme a dolore al collo e a un movimento brusco recente della testa: così si manifesta una dissecazione dell'arteria carotide;
• il dolore si accompagna a debolezza o formicolio a un braccio o a una gamba, difficoltà a parlare, visione doppia o una convulsione;
• ci sono febbre alta, fastidio per la luce, rigidità del collo o un'eruzione che non impallidisce alla pressione;
• avete più di cinquant'anni e vi fa male la tempia, il cuoio capelluto duole al tatto e a pettinarsi, la mascella si stanca e dolora masticando e la vista si annebbia: sono i segni dell'arterite temporale, in cui aspettare costa la vista.

A parte e senza giri di parole: durante un attacco il dolore può essere tanto forte da far affiorare il pensiero di farlo cessare a qualunque costo. Va detto al medico ad alta voce e non sopportato in silenzio, e se quei pensieri arrivano bisogna chiedere aiuto subito. Non è debolezza né esagerazione: è una caratteristica nota della malattia e si cura insieme a lei.

Come interrompere un attacco

Serve solo ciò che agisce in pochi minuti, e di rimedi così ce ne sono due.

Ossigeno. Respirare ossigeno puro con una maschera aderente senza rirespirazione spegne l'attacco nella maggior parte delle persone in quindici o venti minuti. Non è un'improvvisazione casalinga: l'attrezzatura e lo schema li stabilisce il medico, e a casa servono un concentratore o una bombola. Vicino all'ossigeno non si fuma e non si accendono fiamme.

Triptani. Aiutano solo le forme rapide, l'iniezione sottocutanea e lo spray nasale; le compresse per questo dolore sono troppo lente. Questi farmaci non si associano ad alcuni medicinali e non sono adatti in diverse malattie del cuore e dei vasi, perciò li prescrive il medico e non il banco della farmacia.

Esistono poi dispositivi che stimolano il nervo vago attraverso la pelle del collo: si usano come integrazione quando le prime due strade non sono percorribili.

Come spezzare il grappolo

Finché il grappolo è in corso, l'obiettivo non è solo spegnere i singoli attacchi ma chiudere la serie. Il cardine resta il verapamil, un calcioantagonista; la dose si aumenta poco a poco e si controlla sempre con l'elettrocardiogramma, perché il farmaco incide sulla conduzione del cuore. Per guadagnare tempo mentre il verapamil arriva a regime si prescrive un ciclo breve di cortisonici o un blocco del nervo grande occipitale dal lato colpito. Nella forma cronica entrano in gioco altri farmaci e, in rari casi resistenti, neurostimolatori impiantati. Tutto questo lo imposta il neurologo: gli esperimenti fai da te qui sono inutili e non innocui.

C'è però una parte che dipende solo da voi. Dentro il grappolo l'alcol scatena un attacco quasi senza sbagliare, di regola entro un'ora: per quelle settimane si toglie del tutto. Lo stesso fanno i nitrati, gli odori forti di solventi e vernici, il caldo eccessivo, la quota e i voli, il sonnellino diurno e gli orari sballati. Fuori dal grappolo gli stessi motivi di solito non provocano nulla. E poi c'è il fumo: smettere non chiude il grappolo all'istante, ma in chi smette gli attacchi col tempo si diradano e si attenuano.

Che cosa annotare e con che cosa andare dal medico

Non esiste un esame né un'immagine che confermi la cefalea a grappolo: la diagnosi si fa sul racconto, per cui un diario vale più di qualsiasi accertamento. Annotate la data, l'ora esatta di inizio e fine dell'attacco, il lato, l'intensità, che cosa è successo all'occhio e al naso, che cosa avete preso e dopo quanto ha agito, e che cosa è venuto prima.

Conviene rivolgersi al medico di famiglia appena gli attacchi cominciano a ripetersi, e non rimandare se il dolore si allunga, cambia lato, smette di rientrare nel quadro consueto o la terapia di sempre non basta più. Una parte delle persone viene inviata al neurologo e a un esame per immagini: non perché mostri la cefalea a grappolo, ma per escludere altre cause dal quadro simile.

Consulto online

Il colloquio è lo strumento principale di questa diagnosi, quindi la visita a distanza qui rende quasi al massimo. Online si rivede bene il diario e si capisce se somiglia a una cefalea a grappolo, a un'emicrania o a una nevralgia; si discute perché gli antidolorifici non aiutano e che cosa chiedere al loro posto; e ci si prepara alla visita neurologica sapendo che cosa domandare. A chi è già in terapia il medico aiuta a seguire la tollerabilità, ricorda il controllo elettrocardiografico durante il verapamil e ripassa che cosa fare quando il grappolo ritorna. I segni dell'elenco sul pronto soccorso non si valutano da uno schermo: con quelli si cerca subito assistenza urgente.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.