Contrattura di Dupuytren

Sotto la pelle del palmo si trova una lamina robusta di tessuto connettivo, l'aponeurosi palmare. Tiene ferma la pelle perché non scivoli quando la mano afferra qualcosa. Nella contrattura di Dupuytren le fibre di quella lamina si ispessiscono e si accorciano poco a poco, trasformandosi in corde dure che tirano il dito verso il palmo. L'articolazione è sana e i tendini sono integri: il dito non si distende perché non glielo permette il tessuto teso che sta sotto la pelle. Il processo avanza lentamente, negli anni, e all'inizio ci si accorge spesso per caso.

Come comincia

La prima cosa che compare è di solito un nodulo piccolo e duro alla base dell'anulare o del mignolo. Non si muove rispetto alla pelle perché vi è aderente, e questo lo distingue dai noduli che sotto la pelle rotolano. A volte accanto si vede una retrazione: la pelle sembra cucita dall'interno e la fossetta si approfondisce quando si prova a distendere la mano.

Dal nodulo si allunga poi una corda soda che arriva al dito, ed è lei che col tempo lo piega. I più colpiti sono l'anulare e il mignolo, meno spesso il medio, mentre pollice e indice quasi non vengono coinvolti. Di solito sono prese entrambe le mani, ma in modo disuguale: su una i cambiamenti sono andati più avanti.

Di regola non fa male. Talvolta il nodulo è dolente alla pressione all'inizio e poi smette. A dare fastidio è altro: la mano non si appoggia più piatta, il dito si impiglia nella tasca e nella manica, e diventa scomodo lavarsi la faccia, infilare un guanto, stringere la mano. La velocità cambia moltissimo da persona a persona: in alcuni la situazione resta ferma per decenni, in altri il dito si piega in un paio d'anni.

Che cosa le somiglia

Non ogni ispessimento del palmo è un Dupuytren, e la confusione con altre cose è frequente.

• Cisti sinoviale. Una pallina molle o elastica, più spesso al polso o alla base del dito, mobile e che spesso cambia dimensione. Dentro c'è liquido, non tessuto cicatriziale.
• Dito a scatto. Il dito si blocca piegato e si raddrizza di colpo con uno scatto. Qui il problema sta nel tendine e nella sua guaina, non nell'aponeurosi, e la cura è diversa.
• Calli e ispessimenti cutanei. Ispessimento della pelle stessa da uso, senza alcuna corda sottostante.
• Artrite delle articolazioni delle dita. La limitazione parte dall'articolazione, si accompagna a dolore e rigidità mattutina, e il palmo resta morbido.

Meritano un discorso a parte alcune condizioni imparentate. Lo stesso ispessimento cicatriziale può comparire sulla pianta del piede, verso l'arco, e sul pene, dove provoca una curvatura durante l'erezione. Si vedono anche cuscinetti duri sul dorso delle articolazioni delle dita. Sono tutte varianti di uno stesso processo, e trovarle insieme avverte che il decorso sarà più ostinato: esordio più precoce, entrambe le mani più spesso, maggiore probabilità di ricomparsa dopo l'intervento. Se qualcosa di questo è presente, conviene dirlo al medico.

Perché il tessuto si ispessisce

L'innesco preciso non si conosce. Si sa invece che le cellule dell'aponeurosi cominciano a comportarsi come quelle di una ferita in guarigione e depositano collagene in eccesso dove nessuno ha fatto alcuna ferita. Chi rientra in questo gruppo:

• chi ha parenti con la stessa cosa, perché qui la componente ereditaria pesa più di tutte;
• gli uomini, nei quali compare assai più spesso e decorre in modo più pesante;
• le persone oltre i cinquant'anni, anche se l'esordio può essere anticipato;
• le persone di origine nordeuropea;
• chi ha il diabete;
• chi ha l'epilessia e chi assume farmaci antiepilettici;
• i fumatori e chi beve molto con regolarità.

Il lavoro manuale da solo non provoca la contrattura, al contrario di quanto si crede diffusamente. Si discute il ruolo di anni passati con utensili vibranti, ma quel legame è più debole dell'ereditarietà. Un trauma della mano sembra a volte dare una spinta al processo in chi era già predisposto.

Prevenirla non si può: nessun metodo si è dimostrato capace di farlo. E nemmeno si può escludere con certezza che ritorni dopo la cura.

La prova del tavolo e quando andare dal medico

Esiste un controllo casalingo molto semplice. Appoggiate il palmo su un tavolo e provate a schiacciarlo tutto, dita comprese, contro il piano. Se tra il tavolo e un dito resta uno spazio e la mano non si distende, quella è la soglia oltre la quale ha senso farsi vedere.

Vale la pena prendere un appuntamento se:

• il dito si è piegato al punto che il palmo non appoggia sul tavolo;
• sono diventate difficili le cose ordinarie: lavarsi la faccia, infilare un guanto, prendere un oggetto grande;
• il dito si impiglia nei vestiti e ci si fa male;
• l'ispessimento cresce in fretta o è diventato doloroso;
• la pelle sopra è arrossata, calda o secerne, segno di infiammazione e non di contrattura.

Non conviene lasciar correre per un motivo: più il dito è piegato, peggiore è l'esito dell'intervento. Vale soprattutto per l'articolazione di mezzo del dito, la cui contrattura si corregge assai peggio di quella alla base, perché dopo tanto tempo in flessione si accorcia anche la capsula articolare. I noduli iniziali invece non si trattano: finché la mano funziona non c'è ragione di intervenire.

Che cosa si fa quando la mano non ce la fa più

La cura non punta alla malattia ma alla sua conseguenza: toglie la tensione e restituisce l'estensione. Nessun metodo guarisce nel senso di impedire per sempre al tessuto di ispessirsi di nuovo. Lo specialista della mano spiegherà che cosa è adatto al singolo caso ed è tenuto a nominare i rischi oltre al vantaggio.

• Fasciotomia con ago. La corda viene punta con un ago in più punti fino a interromperla e il dito viene raddrizzato. Si fa in anestesia locale, si torna a casa lo stesso giorno e si riprende l'attività in un paio di settimane. Il prezzo della semplicità è che la corda ritorna più spesso che dopo l'intervento chirurgico.
• Fasciectomia parziale. Attraverso un'incisione sul palmo e sul dito si asporta il tessuto alterato. Si usa l'anestesia generale o il blocco di tutto il braccio; la dimissione è di solito in giornata e il recupero richiede da uno a tre mesi. È l'opzione con meno ricomparse, e per questo è considerata quella di riferimento.
• Dermofasciectomia. La stessa asportazione, ma portando via anche la pelle sopra la corda, e il difetto si copre con un innesto cutaneo preso altrove. Si riserva ai casi ostinati e ripetuti: il recupero è più lungo, ma la ricomparsa è meno frequente.
• Iniezione di un enzima. In alcuni Paesi la corda viene sciolta con un enzima iniettato al suo interno e uno o due giorni dopo il dito si raddrizza senza alcuna incisione. La disponibilità cambia da Paese a Paese, quindi conviene chiederne espressamente.

I rischi sono simili in tutte le opzioni e vanno conosciuti prima: sanguinamento, infezione, lesione del nervo digitale che passa accanto con intorpidimento persistente, lesione di un vaso, lacerazione della pelle, rigidità. Raramente si sviluppa una sindrome dolorosa prolungata con gonfiore e rigidità di tutta la mano: è una situazione seria, e proprio per questo se ne avverte.

Tutori, massaggi e stiramenti del dito non fermano il processo. Come modo per guadagnare tempo semplicemente non funzionano, e affidarsi a loro rimandando la visita è un errore.

Dopo l'intervento

La mano non si riprende tutta insieme. I primi giorni si controlla il gonfiore e si tiene la mano sollevata, poi subentra la terapia della mano: esercizi di estensione e flessione, lavoro sulla cicatrice e talvolta un tutore notturno che mantiene il dito nella posizione raggiunta. Queste sedute contano più dell'operazione stessa, perché senza di esse il dito si richiude.

Le aspettative oneste sono queste. Il dito può non raddrizzarsi del tutto, soprattutto se era molto piegato e da tempo. La forza della presa torna gradualmente, nell'arco di mesi. La cicatrice all'inizio è dura e sensibile, poi si ammorbidisce. La pelle del dito resta intorpidita per un periodo. E soprattutto: dopo qualche anno la corda può ricomparire, e non significa che l'intervento sia fallito, è il comportamento della condizione stessa.

Contattate subito il medico se dopo l'intervento il dolore aumenta, compare la febbre, il rossore si allarga oltre la ferita, dalla ferita esce secrezione, il dito è diventato pallido o freddo, oppure l'intorpidimento cresce invece di ridursi.

Che cosa dipende da voi

Sull'ereditarietà non si può intervenire, ma qualcosa si può fare.

• Smettere di fumare e ridurre l'alcol. Entrambi si associano a un decorso più pesante, ed entrambi rendono ben oltre la mano.
• Tenere sotto controllo il diabete, se c'è.
• Usare guanti e fare pause quando si lavora con utensili vibranti.
• Adattare la presa: manici spessi su attrezzi e posate, anelli al posto delle chiusure piccole. Toglie buona parte del disagio senza alcuna cura.
• Non aspettare che il dito sia schiacciato contro il palmo. Provare la mano sul tavolo ogni pochi mesi è più facile che riconquistare l'estensione dopo.

Consulto online

A distanza si chiarisce bene che cosa ci sia davvero nel palmo: da una descrizione e da una fotografia il medico distingue un nodulo di Dupuytren da una cisti, da un callo o da un dito a scatto e dice se serve una visita di persona. Vedremo a che stadio siete e se è ora dello specialista della mano; confronteremo gli interventi e i loro tempi di recupero; parleremo di come tutto questo si lega al vostro diabete o alla terapia antiepilettica; e imposteremo il piano di esercizi dopo l'operazione, spiegando che cosa sia guarigione normale e che cosa no. I segni di infezione o di peggioramento dopo un intervento non si valutano a distanza: con quelli si va dal medico di persona e senza indugio.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.