Diabete gestazionale

È una diagnosi che arriva quasi sempre a sorpresa: la donna sta benissimo, non ha alcun disturbo, e all'improvviso un esame le dice che ha il diabete della gravidanza. La prima reazione è di solito la stessa, spavento e senso di colpa per quello che ha mangiato. Sono due emozioni fuori posto. Il diabete gestazionale non è la conseguenza della golosità, ma di come gli ormoni della placenta modificano il metabolismo. Si controlla bene, nella maggior parte delle donne scompare subito dopo il parto, e quasi tutti i rischi di cui si parlerà qui sotto vengono disinnescati da una cosa sola: tenere la glicemia nei valori giusti. Del lavoro c'è, ma è un lavoro che rende, e non di ogni diagnosi si può dire altrettanto.

Perché la glicemia sale proprio in gravidanza

Dalla seconda metà della gravidanza la placenta produce quantità crescenti di ormoni indispensabili al bambino che cresce, ma che nel frattempo ostacolano il lavoro dell'insulina. Le cellule diventano meno sensibili a essa e, per mantenere la glicemia dov'era, il pancreas deve liberare molta più insulina del solito. Un pancreas con riserve ce la fa. Se il suo margine è ristretto rimane indietro, e la glicemia comincia a salire.

Da qui derivano le caratteristiche della malattia. Non comincia quasi mai nelle prime settimane: il periodo tipico è il secondo e il terzo trimestre, quando il carico ormonale è massimo. Di regola non dà sintomi, perché l'aumento è moderato. E in genere si risolve poco dopo il parto, quando la placenta che ha creato l'intera situazione lascia l'organismo.

Merita un discorso a parte il caso in cui la glicemia alta si trovi presto, nel primo trimestre. Di norma non si tratta di diabete gestazionale ma di un diabete di tipo 2 già presente prima della gravidanza, che semplicemente nessuno aveva cercato. Si gestisce in modo diverso: richiede un controllo più stretto fin dall'inizio, la valutazione di occhi e reni e la consapevolezza che una glicemia elevata nelle prime settimane influisce sulla formazione degli organi del bambino. Un riscontro precoce non va quindi archiviato come «solo il diabete della gravidanza, passerà».

Chi rischia di più e come si arriva alla diagnosi

Può capitare a qualsiasi donna, ma la probabilità è maggiore se:

• c'è un peso in eccesso, in particolare con un indice di massa corporea pari o superiore a 30;
• il diabete gestazionale c'è già stato in una gravidanza precedente;
• un figlio precedente è nato grosso, intorno ai quattro chili e mezzo o più;
• un genitore, un fratello o una sorella hanno il diabete;
• è presente una sindrome dell'ovaio policistico;
• l'età è più avanzata: il rischio cresce con gli anni, e la soglia precisa a partire dalla quale si indaga cambia da paese a paese;
• l'origine familiare è dell'Asia meridionale, dell'Africa, dei Caraibi o del Medio Oriente, gruppi in cui il rischio è più alto a parità di peso;
• in passato ci sono stati una morte fetale senza causa chiarita o un bambino molto grosso.

La diagnosi si fa con un test da carico di glucosio. Al mattino a digiuno, dopo una notte senza mangiare, si preleva il sangue, si beve una soluzione di glucosio e si preleva di nuovo, in genere dopo due ore e talvolta anche dopo una. Il tutto occupa un paio d'ore, durante le quali bisogna restare sedute: una passeggiata in corridoio altera il risultato. L'acqua si può bere. L'esame si esegue soprattutto fra la ventiquattresima e la ventottesima settimana e, se il diabete gestazionale c'è già stato, appena iniziata la presa in carico della gravidanza e poi di nuovo più avanti.

Due avvertenze. La prima: l'impostazione dello screening e gli stessi valori di soglia differiscono da paese a paese, quindi confrontare i propri numeri con un referto altrui o con quanto si legge in rete non serve a nulla; il riferimento è ciò che dice il proprio medico. La seconda: alle donne operate di riduzione dello stomaco la soluzione zuccherina è spesso controindicata perché provoca una reazione intensa; in loro la diagnosi si pone in altro modo, di norma misurando la glicemia per qualche giorno.

Che cosa comporta per la madre e per il bambino

Lo zucchero in eccesso attraversa liberamente la placenta, l'insulina della madre no. Il bambino è costretto a produrre insulina propria in eccesso, e l'insulina è un ormone della crescita. Da qui derivano quasi tutte le conseguenze.

• Il bambino cresce più del dovuto e accumula soprattutto a livello delle spalle e dell'addome. Questo complica il parto e aumenta la probabilità di traumi durante la nascita, di induzione e di taglio cesareo.
• Il liquido amniotico aumenta oltre la norma, con rischio di parto pretermine e di complicanze al momento della nascita.
• Cresce la probabilità di preeclampsia, una condizione con pressione alta pericolosa sia per la madre sia per il bambino.
• Dopo la nascita la glicemia del neonato può crollare: lui produce molta insulina e l'apporto di glucosio materno si è interrotto. Sono possibili anche l'ittero e le difficoltà respiratorie.
• La morte in utero è più frequente quando la glicemia è mal controllata che quando resta nella norma. È un'evenienza rara, ed è esattamente per evitarla che serve tutto il lavoro di controllo.

Vale la pena sentire anche la seconda metà del ragionamento: quelli elencati sono i rischi della glicemia alta, non i rischi della diagnosi in sé. Quando i valori restano nei limiti stabiliti, la gravidanza della maggior parte delle donne procede come tutte le altre e si conclude con un bambino sano.

Mangiare e muoversi: quello che funziona nella maggioranza

La terapia non comincia dalle compresse. In circa due donne su tre basta cambiare l'alimentazione e aggiungere movimento, e i medici concedono una o due settimane per verificarlo guardando il diario delle misurazioni.

Che cosa ha senso a tavola:

• mangiare con regolarità, tre pasti principali e piccoli spuntini, senza saltare la colazione: dopo un digiuno lungo la glicemia sale di più;
• scegliere carboidrati lenti: pane integrale, cereali in chicco, pasta di grano duro, legumi, lenticchie, fiocchi d'avena senza aggiunte;
• riempire il piatto di verdura e aggiungere proteine, dal pesce alle uova, dai formaggi freschi al pollame ai legumi: con proteine e fibra i carboidrati si assorbono più lentamente;
• togliere le bevande zuccherate, succhi e frullati compresi: lo zucchero liquido alza i valori più in fretta di qualsiasi altra cosa;
• sostituire i dolci con frutta, frutta secca o yogurt bianco, ricordando che anche la frutta è carboidrato e che mezzo chilo in una volta pesa lo stesso.

Che cosa non va fatto: mettersi a dieta stretta per dimagrire. La gravidanza non è il momento delle restrizioni; l'obiettivo non è perdere peso ma distribuire i carboidrati. Nemmeno un'alimentazione del tutto priva di zuccheri è necessaria.

Il movimento funziona quanto l'alimentazione e agisce in fretta. L'accorgimento più efficace è camminare quindici o venti minuti dopo ogni pasto: il muscolo preleva glucosio dal sangue senza bisogno di insulina, e il picco dopo il pasto risulta nettamente più basso. Nel complesso ci si orienta su circa due ore e mezza di attività moderata alla settimana: camminata, nuoto, acquagym, yoga per la gravidanza. Un'attività nuova va concordata, e in caso di minaccia di parto pretermine o di altre condizioni il programma si decide a parte.

Autocontrollo e farmaci

Le verrà consegnato un glucometro e le verrà insegnato a usarlo. Di solito la glicemia si misura al mattino a digiuno e un'ora dopo ogni pasto, e i risultati si annotano: è su quel diario che il medico decide se l'alimentazione basta o se è ora di aggiungere un farmaco. I valori si esprimono in mg/dL; gli obiettivi da raggiungere glieli indicherà il suo medico, dipendono dalle raccomandazioni in uso dove vive e non si scelgono cercando in rete.

Il diario non serve solo al medico. Nel giro di due o tre settimane comincerà a vedere da sola quale cereale o quale spuntino le fa impennare i valori e quale passa senza lasciare traccia, e mangiare smetterà di essere un elenco di divieti.

Se dieta e movimento non sono bastati, o se la glicemia era alta fin dall'inizio, si aggiungono i farmaci. Di norma sono la metformina in compresse o l'insulina; talvolta si usano altre compresse ipoglicemizzanti. Ricevere una prescrizione non significa essersi impegnate poco: con l'avanzare delle settimane il carico ormonale aumenta, e molto spesso la spiegazione è soltanto questa.

Dell'insulina conviene sapere qualcosa in anticipo, perché la si teme a torto. Si somministra con una penna, gli aghi sono sottilissimi e corti e la puntura quasi non si sente. La dose in genere va aumentata con il procedere della gravidanza: è il decorso normale, non un peggioramento. L'insulina non passa al bambino e non crea dipendenza. Dopo il parto viene sospesa nella grandissima maggioranza dei casi.

L'insulina ha però un rovescio: la glicemia può scendere troppo. I segnali sono tremore, sudorazione, fame improvvisa, pallore, batticuore, irritabilità e difficoltà di concentrazione. In quel caso bisogna assumere subito qualcosa di zuccherino, misurare la glicemia un quarto d'ora dopo e poi aggiungere carboidrati lenti. Porti sempre con sé qualcosa di dolce, soprattutto alla guida, e non salti i pasti. Se è in terapia insulinica e i valori oscillano in modo imprevedibile, chieda al medico di valutare un sensore per il monitoraggio continuo, che mostra il livello in ogni momento.

Controlli, epoca del parto e nascita

Una gravidanza così si segue più da vicino del solito. Ai controlli abituali si aggiungono ecografie nel terzo trimestre per seguire la crescita del bambino e la quantità di liquido amniotico e, verso la fine, controlli ravvicinati della pressione e delle proteine nelle urine.

Sull'epoca del parto vale una regola generale: con il diabete gestazionale non si consiglia di superare di molto il termine. Se alla fine della quarantesima settimana il travaglio non è iniziato spontaneamente, di solito si propone l'induzione e, quando ci sono motivi, il taglio cesareo. Un parto anticipato si valuta se il bambino è grosso, se la glicemia è mal controllata o se compaiono altri segnali preoccupanti. La diagnosi di per sé non significa cesareo: la maggior parte delle donne partorisce per via vaginale.

È preferibile partorire dove esiste assistenza neonatale, perché il neonato può aver bisogno di sorveglianza per la glicemia bassa. Porti in ospedale il glucometro e i suoi farmaci. Le misurazioni proseguono fino all'inizio del travaglio e, durante il parto, il valore viene monitorato e all'occorrenza si somministra insulina per via endovenosa.

Subito dopo la nascita è importante attaccare il bambino al seno il prima possibile, entro la prima mezz'ora, e poi nutrirlo ogni due o tre ore finché la sua glicemia non si stabilizza. Il valore del piccolo si controlla nelle prime ore; se è basso si interviene con integrazioni e, di rado, con una flebo. La sua terapia viene di norma sospesa subito dopo il parto, anche se la glicemia si continua a misurare per un giorno o due.

Quando rivolgersi al medico senza aspettare l'appuntamento

Gran parte di una gravidanza con diabete gestazionale procede come previsto. Ci sono però situazioni in cui bisogna contattare il medico o il punto nascita in giornata, senza attendere il controllo successivo.

• Il bambino si muove meno o in modo diverso dal solito. È il punto più importante dell'elenco e non dipende dal diabete: va verificato subito, non «domani, se non riprende».
• Mal di testa forte, mosche volanti o vista annebbiata, dolore alla bocca dello stomaco o sotto le costole di destra, gonfiore improvviso di viso e mani, vomito nella seconda metà della gravidanza: così si manifesta la preeclampsia.
• La glicemia resta alta per più misurazioni consecutive nonostante si segua tutto quanto indicato.
• Compaiono nausea e vomito, dolore addominale, sonnolenza insolita, respiro rapido e profondo o alito dall'odore dolciastro, con valori elevati. Sono segni di chetoacidosi: nel diabete della gravidanza è rara, ma è pericolosa e si cura in ospedale.
• Febbre, bruciore a urinare o altri segni di infezione: con la glicemia alta le infezioni decorrono peggio e a loro volta fanno salire i valori.
• Perdita di liquido, perdite di sangue o dolori simili a contrazioni prima del termine.

L'ambulanza si chiama se la glicemia scende al punto che la persona perde conoscenza, si comporta in modo strano o ha convulsioni, e ugualmente se una donna incinta con pressione alta ha convulsioni. In Europa il numero unico di emergenza è il 112. Tutto il resto dell'elenco non riguarda l'ambulanza, ma il farsi vedere in giornata.

Dopo il parto e negli anni successivi

Nella maggior parte delle donne la glicemia si normalizza in pochi giorni e i farmaci non servono più. Ma la storia non finisce lì, e questa parte spesso non viene detta.

Fra un mese e mezzo e tre mesi dopo il parto occorre un esame del sangue per il diabete: in una parte delle donne la glicemia resta alta, e a quel punto non si tratta più di diabete gestazionale ma di diabete vero e proprio. Se il risultato è normale conviene ripetere il controllo circa una volta all'anno, perché la probabilità di sviluppare un diabete di tipo 2 negli anni successivi è più alta che nelle donne senza questo precedente. Si faccia vedere prima se compaiono sete, urinazione frequente, bocca secca, stanchezza inspiegabile o calo di peso. E faccia il controllo anche sentendosi benissimo: il diabete di tipo 2 resta per anni senza sintomi.

La notizia buona è che su questo rischio si può davvero incidere. Funzionano le cose più noiose: mantenere il peso, muoversi con regolarità, mangiare carboidrati lenti. Anche l'allattamento al seno riduce la probabilità di diabete in futuro, sia per lei sia per il bambino, il cui rischio di sovrappeso e di alterazioni metaboliche negli anni a venire è un po' superiore alla media.

E sulla prossima gravidanza. Il diabete gestazionale si ripresenta spesso, quindi conviene programmarla: controllare la glicemia prima del concepimento, iniziare l'acido folico e, per quanto possibile, arrivarci con un peso adeguato. Avvisi subito chi seguirà la gravidanza del precedente episodio: il test da carico le verrà fatto molto prima dell'epoca standard.

Consulto online

La visita a distanza copre bene proprio ciò per cui è scomodo spostarsi ma su cui le domande sono tante. Il medico esamina il diario delle misurazioni e spiega quali alimenti e quali momenti della giornata fanno impennare i valori proprio a lei, aiuta a ricostruire il menù partendo dal cibo che mangia davvero e non da un elenco altrui, e suggerisce come inserire la camminata dopo i pasti in una giornata reale. Chiarisce perché è servito un farmaco e che cosa aspettarsi, e mostra come comportarsi quando la glicemia scende. Un capitolo a parte è la preparazione al parto e ciò che viene dopo: l'esame a qualche mese di distanza, l'allattamento, la programmazione della gravidanza successiva. I segnali di allarme dell'elenco precedente non si valutano attraverso uno schermo: quelli richiedono una visita in giornata.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.