Displasia dell'anca nei bambini

L'anca è costruita come una sfera dentro una coppa: la testa rotonda del femore alloggia in una cavità del bacino e vi resta grazie alla profondità di quella cavità, ai legamenti e alla capsula. Si parla di displasia quando la coppa è venuta troppo piatta e la testa vi appoggia senza tenuta. Il grado estremo è la testa che scavalca il bordo, cioè la lussazione. Un tempo si diceva lussazione congenita dell'anca, ma il nome si è rivelato impreciso: in una parte dei bambini l'articolazione alla nascita è normale e si «sregola» nei primi mesi. Per questo oggi si parla di displasia evolutiva, sottolineando che il processo avviene nel tempo. Da qui anche l'idea centrale di questa pagina: prima l'anca viene individuata, più dolce è la cura.

Che cosa succede dentro l'articolazione

Cavità e testa crescono l'una incontro all'altra e si modellano a vicenda: la testa rotonda premuta nella coppa cartilaginea la approfondisce, e una coppa profonda trattiene la testa. Se la testa sta storta o per metà fuori, la cavità cresce piatta, e ogni mese che passa fissa lo scarto. Il bambino nel frattempo non sente nulla: la displasia nel lattante non fa male, non gli impedisce di muoversi e non ne cambia l'umore. Proprio per questo la si cerca con le visite invece di aspettare i sintomi.

Se l'anca non si sistema, il conto arriva più tardi: zoppia e andatura anserina in età prescolare, dolore all'inguine e alla schiena nell'adolescente, differenza di lunghezza delle gambe, artrosi precoce dell'anca e della colonna nel giovane adulto. Un'anca curata in tempo quasi sempre si sviluppa poi come qualunque altra.

In chi si presenta più spesso

La displasia non è rara e interessa più spesso una sola anca, di solito la sinistra. Alcune circostanze aumentano la probabilità:

• le bambine, nelle quali si trova diverse volte più spesso che nei maschi;
• la presentazione podalica nelle ultime settimane di gravidanza, cioè il bambino con i piedi o il sederino in basso, e questo vale a prescindere da come sia finito il parto;
• displasia nei genitori, nei fratelli o nelle sorelle;
• essere il primo figlio;
• scarso liquido amniotico e tutto ciò che ha stretto il bambino nell'utero, feto grande e gravidanza gemellare compresi;
• la fasciatura stretta con le gambe dritte e unite nei primi mesi;
• torcicollo e deformità dei piedi riscontrati alla nascita, che spesso viaggiano in compagnia.

Una precisazione importante: più della metà dei bambini con displasia non ha nessuna di queste circostanze. L'assenza di fattori di rischio non è un motivo per non guardare le anche.

Come e quando si controllano le anche

Le anche del neonato si visitano nei primi giorni di vita, e la visita si ripete ai controlli programmati del primo semestre. Le scadenze cambiano un po' da un paese all'altro; il principio è lo stesso: non una visita, ma più visite, perché una parte dei casi non si manifesta subito.

L'esame in sé è semplice. Il medico sveste il bambino, apre di lato le gambe piegate e confronta se si aprono allo stesso modo, guarda le pieghe della coscia e la lunghezza degli arti ed esegue due manovre nelle quali la testa del femore o scivola fuori dalla cavità o vi rientra. Non fa male, anche se a pochi lattanti piace stare svestiti sul lettino.

Se la visita lascia dubbi, oppure se c'è stata una presentazione podalica o esiste una storia familiare, si prescrive un'ecografia delle anche, di solito verso il mese e mezzo di vita. Farla prima ha poco senso: una parte delle anche matura da sola e un'immagine troppo precoce porta a curare più del necessario. L'ecografia mostra la cartilagine e per questo funziona nei più piccoli; dopo i sei mesi circa, quando nella testa compare il nucleo osseo, diventa più informativa la radiografia. Con i gemelli si studiano entrambi i bambini anche se solo uno era podalico.

Un discorso a parte sugli scatti. Uno scatto breve e indolore quando si aprono le gambe si sente anche nei bambini sani e di solito viene dai legamenti. Non conta il rumore, ma la sensazione di scivolamento della testa che il medico avverte con le mani, e il quadro nel suo insieme.

Che cosa deve mettere in allarme i genitori più avanti

I controlli del primo semestre intercettano la maggior parte dei casi, ma non tutti: un'anca può sregolarsi anche dopo. Conviene portare il bambino dal medico nel giro di pochi giorni, non alla prossima occasione utile, se i genitori notano:

• una gamba si apre di lato nettamente meno dell'altra quando si cambia il pannolino;
• le gambe sembrano di lunghezza diversa e, con il bambino supino e le ginocchia piegate, queste restano ad altezze diverse;
• le pieghe delle cosce e sotto il sederino sono marcatamente asimmetriche;
• il bambino gattona trascinando una gamba;
• i primi passi avvengono zoppicando o dondolando da un lato all'altro;
• il bambino cammina in punta di piedi con un piede solo.

L'asimmetria delle pieghe da sola si vede anche nei bambini sani e, senza gli altri segni, non significa nulla; controllare l'anca resta comunque più semplice che restare nel dubbio.

C'è poi qualcosa che non richiede una prenotazione dall'ortopedico ma cure urgenti. Se il bambino ha smesso di colpo di appoggiare la gamba, la tiene in una posizione obbligata e urla quando si prova a muoverla, tanto più se è comparsa la febbre, non è displasia. Così si comportano l'infezione dell'articolazione e l'infezione dell'osso, che distruggono un'anca in pochi giorni. In quel caso serve assistenza urgente lo stesso giorno, non un'osservazione.

Il divaricatore di Pavlik e gli altri tutori morbidi

Al bambino nel quale la displasia viene trovata nei primi mesi si applica di solito il divaricatore di Pavlik, un sistema di fasce di tessuto che tiene le gambe piegate e divaricate. Nessun raddrizzamento e nessuna trazione: l'idea è che la testa del femore stia nella posizione giusta e con la propria pressione approfondisca la cavità. Il bambino muove liberamente le gambe e l'articolazione si forma con il movimento.

Che cosa devono sapere i genitori:

• si porta di continuo, di solito per settimane o mesi, e non deve toglierlo nessuno tranne il medico: rimuoverlo di propria iniziativa vanifica la cura;
• il pannolino si cambia come sempre con il tutore indosso e va messo sotto le fasce;
• i vestiti si scelgono larghi e si mettono sopra il dispositivo; vanno bene body e pantaloni di una taglia in più;
• il tutore non si lava, ma il punto sporco si può pulire con un vecchio spazzolino e acqua e sapone e asciugare senza toglierlo;
• il bambino deve dormire sulla schiena;
• sotto le fasce si mette un'imbottitura morbida di cotone dove sfregano, e ogni giorno si controlla la pelle di ascelle, inguine e cavo del ginocchio.

Telefonare al medico senza aspettare il controllo programmato se: la pelle sotto le fasce è arrossata o trasuda, il bambino ha smesso di muovere una gamba o di ripiegarla verso la pancia, il tutore è scivolato ed è evidente che non sta come era stato messo, oppure il bambino è diventato irrequieto senza altro motivo.

Il medico verifica la posizione dell'anca a ogni controllo e regola le fasce man mano che il bambino cresce. Verso la fine della cura di solito si concede di toglierlo per brevi periodi e poi in via definitiva. Da quel momento il bambino ha bisogno di muoversi liberamente; comincerà a camminare quando sarà il suo momento e non va sollecitato.

Quando serve l'intervento

Si parla di chirurgia se la displasia è stata trovata tardi, dopo i sei mesi circa, oppure se il trattamento morbido non ha funzionato. L'intervento di base si chiama riduzione: la testa del femore viene rimessa nella cavità in anestesia generale. Le strade sono due. La riduzione chiusa avviene senza incisioni: l'articolazione si posiziona e si mantiene con un apparecchio gessato. Nella riduzione aperta si accede dall'inguine, perché i tessuti molli accorciati fanno da ostacolo, e il chirurgo li libera sotto visione diretta.

Dopo la riduzione si applica un gesso che comprende bacino e gambe. Si porta per mesi, con cambi di gesso in anestesia e immagini di controllo. Nei bambini più grandi o quando la deformità è marcata si aggiunge un intervento sull'osso, l'osteotomia: il femore o l'osso del bacino viene tagliato e ruotato perché testa e cavità coincidano.

Con il chirurgo conviene parlare con calma: che cosa si prevede esattamente, quanto dura il gesso, come lavare il bambino, come trasportarlo in auto, quando sono i controlli. Il monitoraggio prosegue per anni, perché l'anca continua a crescere e il medico deve vedere che cresca bene.

Fasciatura, marsupi e tutto ciò che tiene le gambe unite

Nei primi mesi le anche del bambino sono morbide e facilmente modellabili. Se in quel periodo le gambe restano a lungo dritte e strette insieme, la cavità può formarsi peggio, e in un bambino con un'anca già instabile la cosa peggiora. Perciò:

• se fasciate il bambino, lasciate libere le gambe: il tessuto scende morbido in basso e il piccolo può piegare e raccogliere le ginocchia;
• nel marsupio e nella fascia le anche devono restare divaricate e le ginocchia più alte del sederino; i marsupi stretti, in cui le gambe pendono unite, sono peggiori per un lattante;
• seggiolino auto e sdraietta sono sicuri, ma non conviene passarci la giornata: il bambino ha bisogno di stare sdraiato e muovere le gambe a suo piacere;
• non comprate dispositivi che promettono di «raddrizzare le gambine» senza prescrizione medica.

Consulto online

L'anca di un lattante si valuta con le mani e con l'ecografia, quindi la diagnosi non si fa a distanza. Ma il consulto online risolve le domande sulle quali i genitori di solito perdono tempo. Il medico ricostruirà se al bambino serve un'ecografia e quando conviene farla, e spiegherà il referto: i gradi degli angoli e le lettere dei tipi spaventano più di quanto dovrebbero. Online si può mostrare come il bambino apre le gambe e come gattona, discutere l'asimmetria delle pieghe, chiedere del marsupio e della fasciatura, rivedere la vita quotidiana con il tutore: come vestirlo, come lavarlo, che fare con la pelle arrossata. E decidere la cosa principale: se si può aspettare il controllo previsto o se bisogna farlo vedere oggi. Se il quadro richiede una visita, sarà indirizzato all'ortopedico di persona, ed è la conclusione corretta del consulto.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.