Disturbo temporomandibolare (DTM)

L'articolazione temporomandibolare unisce la mandibola al cranio proprio davanti al padiglione auricolare: appoggiate lì le dita e aprite la bocca, e sentirete la testa dell'articolazione scorrere in avanti. Lavora più di qualunque altra articolazione del corpo. Quando l'articolazione stessa, il disco che contiene o i muscoli masticatori che la circondano non ce la fanno più, compaiono dolore accanto all'orecchio, scrosci e la sensazione che la mandibola vada per conto proprio. Questa condizione si chiama disturbo, o disfunzione, temporomandibolare. È molto diffusa, di rado è pericolosa e nella maggior parte delle persone si risolve con misure semplici — ma il dolore mandibolare ha alcune cause più serie, ed è bene conoscerle.

Come si manifesta

L'insieme dei disturbi è abbastanza riconoscibile:

• dolore sordo davanti all'orecchio, nella guancia, alla tempia e a volte nell'orecchio stesso, per lo più da un lato ma talvolta da entrambi;
• scatti, schiocchi o rumore di sfregamento aprendo e chiudendo la bocca;
• difficoltà ad aprire bene la bocca: un panino grande non entra, la seduta dal dentista diventa faticosa;
• la mandibola che ogni tanto «si inceppa» e va spostata di lato per liberarla;
• mal di testa alle tempie, sensazione di orecchio ovattato o fischi, capogiri;
• muscoli masticatori stanchi e contratti al risveglio, e l'impressione che i denti non combacino più come prima.

Il dolore di solito peggiora masticando, parlando a lungo, sbadigliando e nei periodi di tensione. Molti si rivolgono prima all'otorino, convinti che il problema sia l'orecchio, perché il dolore vi si irradia in modo molto convincente. Vale la pena sapere anche che gli scatti senza dolore li ha moltissima gente sana e non richiedono alcuna cura.

Da dove arriva

Raramente agisce una sola causa: di solito se ne sommano diverse.

• Serrare e digrignare i denti. Di giorno, sotto tensione, alla guida, davanti a uno schermo; di notte, nel sonno, cosa di cui la persona non si accorge finché non glielo dice chi le dorme accanto o il dentista non vede i denti consumati. I muscoli masticatori lavorano tutta la notte, e al mattino la mandibola fa male.
• Stress e poco sonno. Non è «una cosa mentale»: la tensione passa letteralmente ai muscoli del viso e del collo, e dormire male abbassa la soglia del dolore.
• Sovraccarico da abitudini. Ore di chewing gum, mangiarsi le unghie e mordicchiare le penne, staccare cibi duri con gli incisivi, appoggiare il mento sulla mano.
• Spostamento del disco articolare. Il cuscinetto di cartilagine all'interno scivola e torna al suo posto, ed ecco lo scatto; se smette di tornare, la bocca si apre peggio.
• Modificazioni dell'articolazione con l'età e artrite, comprese quelle infiammatorie.
• Traumi: un colpo alla mandibola o al mento, una seduta odontoiatrica lunga a bocca spalancata, l'intubazione durante un'anestesia.
• La forma del morso, fattore meno determinante di quanto si creda: moltissime persone con un morso irregolare non hanno mai dolore.

La prima cosa che aiuta: far riposare la mandibola

La logica della cura è semplice: ridurre il carico su articolazione e muscoli e dare tempo all'infiammazione di calmarsi. Nella maggior parte delle persone funziona.

• Cibi morbidi. Per due o tre settimane togliete tutto ciò che richiede una masticazione lunga e forte: carne dura, fette biscottate, frutta secca, mele e carote crude, caramelle gommose, baguette. Tagliate il cibo a pezzetti e masticate da entrambi i lati.
• Non aprire troppo la bocca. Sbadigliare sostenendo il mento con la mano, evitare bocconi grandi, fare pause cantando o parlando a lungo.
• Niente gomme, unghie o penne. È il sovraccarico più frequente e il più sottovalutato.
• I denti devono restare staccati. A riposo le labbra sono chiuse, i denti non si toccano e la lingua appoggia al palato. Verificatelo più volte al giorno: la maggior parte di chi ha questo problema tiene la mandibola serrata quasi tutto il giorno senza accorgersene.
• Calore. Un panno umido caldo o una borsa dell'acqua calda attraverso un tessuto, davanti all'orecchio per quindici-venti minuti, rilassa i muscoli. Se l'articolazione è gonfia e fa male in modo acuto, nei primi giorni è meglio il freddo: ghiaccio avvolto in un asciugamano per una quindicina di minuti.
• Automassaggio. Lavorate delicatamente con le dita, con piccoli movimenti circolari per qualche minuto, sul muscolo della guancia e su quello della tempia.
• Antidolorifici. Paracetamolo o un farmaco antinfiammatorio non steroideo, per cicli brevi. In presenza di problemi di stomaco, reni o cuore, o se si assumono altri medicinali, conviene chiarire la scelta con il medico o in farmacia.

Esercizi, serramento notturno e stress

Quando il dolore acuto si è calmato, al riposo si aggiunge il movimento: anche una mandibola immobile comincia a fare male. Gli esercizi si fanno più volte al giorno, lentamente, fino a una leggera tensione e mai forzando il dolore. Per esempio: appoggiare la punta della lingua al palato dietro gli incisivi superiori e aprire e chiudere la bocca lentamente, controllando che la mandibola scenda dritta senza deviare di lato; oppure opporre una lieve resistenza con un dito all'apertura, mantenendo la spinta per qualche secondo. Meglio farsi impostare la sequenza da un fisioterapista che si occupa di mandibola.

Il serramento notturno si affronta a parte. I segnali: mandibola dolente e stanca al risveglio, mal di testa appena svegli, denti consumati o sensibili, impronte dei denti sui bordi della lingua, chi dorme accanto che si lamenta del digrignamento. Aiuta tutto ciò che migliora il sonno: un orario fisso per coricarsi, niente caffè dal pomeriggio, lo schermo lontano dal letto, una sera tranquilla. L'alcol prima di dormire peggiora il digrignamento, non lo attenua. Il dentista può realizzare un bite, una placca sottile su misura da indossare la notte: non insegna a smettere di serrare, ma si prende il carico, protegge i denti e spesso toglie il dolore mattutino. Il bite si costruisce su un'impronta; quelli già pronti in vendita libera calzano peggio e a volte peggiorano la situazione.

Lo stress qui non è un dettaglio marginale ma una parte attiva della cura. Esercizi di respirazione, attività fisica regolare, tecniche di rilassamento e, se l'ansia dura da tempo, un colloquio con lo psicologo riducono la tensione muscolare quanto le compresse. E se il serramento è iniziato dopo un nuovo farmaco, ditelo al medico: alcuni medicinali lo provocano.

Dolore alla mandibola che potrebbe non essere l'articolazione

Prima di curare la mandibola conviene essere certi che il problema sia davvero lì. Ci sono due situazioni in cui questo dolore significa tutt'altro.

In una persona oltre i cinquant'anni il dolore alla mandibola durante la masticazione può essere un'arterite temporale, cioè un'arterite a cellule giganti. Si riconosce dall'andamento: il dolore compare dopo qualche decina di secondi di masticazione, costringe a interrompere il pasto e, dopo una pausa, si può riprendere. Di solito accanto ci sono un mal di testa nuovo alla tempia, un cuoio capelluto dolente quando ci si pettina, debolezza e calo di peso. È un'urgenza: senza cure porta a una perdita della vista improvvisa e irreversibile, quindi occorre rivolgersi al medico con urgenza e, davanti a qualunque disturbo visivo, immediatamente. Ne parliamo più diffusamente nella nostra pagina sull'arterite a cellule giganti.

Il dolore mandibolare può venire dal cuore. Angina e infarto si irradiano spesso alla mandibola, ai denti, al collo e al braccio sinistro, e in una parte delle persone — soprattutto donne, anziani e persone con diabete — il dolore al torace può mancare del tutto. Deve mettere in allarme un dolore che compare sotto sforzo e passa con il riposo, e qualunque dolore mandibolare accompagnato da respiro corto, sudore freddo, nausea, sensazione di svenimento o peso al petto. In quella situazione chiamate subito un'ambulanza: in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina è attivo il numero unico europeo 112. Non è il momento di stabilire se sia o no l'articolazione.

Un dente, un gonfiore e una mandibola bloccata

Altre due situazioni scambiate spesso per un problema articolare.

Infezione dentaria. Se c'è un dente dolente che reagisce al caldo e alla percussione, la gengiva o la guancia sono gonfie ed è comparsa la febbre, non è un DTM ma un'infezione, e serve il dentista in giornata. Segnale d'allarme a sé: quando il gonfiore cresce rapidamente, si estende al collo o sotto la lingua e diventa difficile aprire la bocca, deglutire o respirare. Allora serve l'ambulanza, perché quell'infezione è pericolosa.

Lussazione della mandibola. Se dopo uno sbadiglio ampio o un grido la bocca è rimasta aperta e non si riesce a chiuderla, la mandibola è lussata. Non provate a rimetterla a posto da soli e non fatelo fare a un familiare: serve un medico, la riduzione si esegue con una manovra specifica e, se occorre, con analgesia e rilassamento muscolare. Più a lungo l'articolazione resta fuori sede, più difficile diventa riportarla al suo posto. Un breve «inceppamento» che si scioglie con un piccolo movimento laterale è un'altra cosa e rientra nel quadro abituale del DTM.

E un ulteriore motivo per farsi vedere senza fretta, ma senza saltarlo: un dolore da un solo lato che cresce ostinatamente per settimane, intorpidimento del mento o del labbro, un nodulo nella zona della mandibola o del collo, un calo di peso inspiegabile. Sono segni poco frequenti ma seri, e non si curano con un bite.

Che cosa può proporre il medico

Se dopo qualche settimana di misure autonome non è cambiato nulla, entrano in gioco i professionisti, di solito il dentista o il medico di famiglia. Esaminano articolazione e muscoli, valutano come si apre la bocca, controllano i denti ed escludono quanto descritto sopra. Con un quadro tipico gli esami di immagine non servono sempre: si richiedono quando si sospetta un'artrite, un trauma o qualcosa di meno comune.

Da lì in avanti si ricorre a:

• un bite realizzato su misura e la correzione di ciò che rovina il sonno;
• un ciclo con il fisioterapista: esercizi, tecniche manuali sui muscoli, a volte apparecchiature;
• un'analgesia più efficace per un ciclo breve, farmaci che sciolgono lo spasmo muscolare e, nel dolore cronico, medicinali che agiscono sulla sua trasmissione;
• un sostegno psicologico, se il dolore dura da tempo e l'ansia lo alimenta in modo evidente;
• infiltrazioni nell'articolazione o nei muscoli sovraccarichi, eseguite da uno specialista maxillo-facciale.

La chirurgia è l'ultima risorsa. Se ne parla di rado e solo quando c'è un problema meccanico chiaro dentro l'articolazione e tutto il resto è stato provato. C'è un'altra cosa da sapere: gli interventi irreversibili «sul morso» — limare i denti, mettere corone o apparecchi ortodontici al solo scopo di togliere il dolore mandibolare — oggi non sono raccomandati, perché il beneficio non è dimostrato e i denti non si riportano più com'erano.

La parte incoraggiante è che ci arrivano pochissimi. La grande maggioranza delle persone con un disturbo temporomandibolare guarisce con la terapia conservativa, anche se a volte più lentamente di quanto si vorrebbe: il dolore può attenuarsi e ritornare nell'arco di alcuni mesi, ed è un decorso normale, non il segno che la cura non funziona.

Consulto online

Il consulto a distanza per un dolore alla mandibola serve soprattutto a separare rapidamente un comune disturbo temporomandibolare da ciò che gli somiglia. Il medico chiederà come si comporta il dolore, se è legato alla masticazione e allo sforzo, che cosa succede a orecchio, denti, vista e condizioni generali, e dirà se ci si può curare a casa o se occorre una visita urgente. Poi il discorso diventa pratico: come riorganizzare l'alimentazione delle prossime settimane, quali esercizi fare, che cosa fare con il serramento notturno e da quale dentista andare per il bite, quale antidolorifico è adatto a voi. A distanza è comodo anche il controllo nel tempo: dopo due o tre settimane si vede se le misure funzionano e, in caso contrario, si decide insieme a chi rivolgersi.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.