Ematoma subdurale

L'ematoma subdurale è una raccolta di sangue tra il cervello e la dura madre, la membrana robusta che lo riveste. Il sangue non si versa dentro il tessuto cerebrale: si raccoglie sopra di esso, sotto la membrana, e comprime il cervello dall'esterno. Il cranio non può allargarsi, quindi anche una quantità moderata di sangue finisce per ostacolare il funzionamento del cervello. Di questa malattia conviene ricordare una cosa sola, e non riguarda il colpo: un trauma cranico grave non sfugge a nessuno, mentre in una persona anziana l'ematoma può crescere settimane dopo una caduta che ormai ha dimenticato, e allora viene scambiato per vecchiaia.

Due malattie diverse con lo stesso nome

L'ematoma acuto compare dopo un trauma importante: un incidente stradale, una caduta dall'alto, un colpo violento. Il sangue si accumula in fretta, nel giro di ore, e la persona peggiora a vista d'occhio nelle prime ventiquattro o quarantotto ore. Qui non c'è nulla di ambiguo, e l'unica domanda è quanto rapidamente sia stata chiamata l'ambulanza.

L'ematoma cronico funziona in modo diverso, ed è proprio quello che di solito non viene riconosciuto. Il sanguinamento è lento e proviene da vene sottili che vanno dalla superficie del cervello alla membrana. Il sangue si raccoglie per settimane, si fluidifica e diventa una sacca di liquido che cresce lentamente. Fra il trauma e i primi disturbi passano da due settimane a diversi mesi, e a quel punto il collegamento con quel colpo non è più evidente a nessuno. Anzi, l'urto può essere stato minimo: una testata contro lo stipite di una porta, una caduta da uno sgabello, uno scossone brusco sull'autobus. Spesso la persona non ricorda affatto l'episodio e risponde in tutta sincerità al medico di non aver mai battuto la testa.

Perché colpisce soprattutto gli anziani

Con l'età il cervello riduce leggermente il proprio volume e fra esso e le membrane che lo avvolgono resta più spazio libero. Le vene che attraversano quello spazio rimangono tese, come cavi sospesi sul vuoto, e si rompono con uno sforzo assai minore rispetto alla giovinezza. Lo spazio libero agisce anche in un secondo modo: il sangue ha dove raccogliersi e per molto tempo non provoca sintomi, perché il cervello non è ancora compresso. Quando finalmente compaiono i disturbi, l'ematoma è già grande.

Il rischio è nettamente più alto in chi assume farmaci che fluidificano il sangue, anticoagulanti o antiaggreganti. Vengono prescritti nella fibrillazione atriale, dopo un infarto, dopo la sostituzione di una valvola, dopo il posizionamento di uno stent, e chi li assume ha di norma superato i settant'anni. Si aggiungano le cadute frequenti, l'abuso di alcol, i disturbi della coagulazione e i precedenti interventi al cervello, ed ecco il ritratto del paziente tipico con ematoma cronico.

Quello che i familiari vedono e attribuiscono all'età

L'ematoma cronico quasi mai esordisce in modo clamoroso. Si manifesta con cambiamenti graduali, facili da spiegare con qualunque altra ragione:

• mal di testa che dura giorni e aumenta poco a poco, spesso più intenso al mattino;
• sonnolenza e spossatezza: la persona passa sempre più tempo a letto e si sveglia con più fatica;
• confusione, dimenticanze, domande ripetute, perdita del filo del discorso;
• cambiamento del carattere: irritabilità, apatia, distacco, comportamenti insoliti per quella persona;
• instabilità nel camminare, cadute più frequenti, la sensazione che le gambe non rispondano;
• debolezza o goffaggine in un braccio o in una gamba, di solito dallo stesso lato del corpo;
• parola impastata, difficoltà a trovare le parole, problemi a deglutire;
• visione doppia o offuscata, nausea e, più raramente, perdita del controllo della vescica.

Tutto questo assomiglia moltissimo a una demenza, a una depressione o alla «semplice vecchiaia», ed è proprio così che in famiglia lo si spiega di solito. La differenza sta in un solo dato, ed è decisivo: nella demenza il peggioramento procede negli anni, nell'ematoma nelle settimane. Se una persona anziana è cambiata nell'arco di un mese o un mese e mezzo, se è visibilmente più assonnata, più confusa o cammina peggio rispetto a com'era lo scorso Natale o la scorsa estate, non si tratta di invecchiamento ed è il momento di fare un esame di immagine della testa. L'ematoma cronico rientra nel breve elenco delle cause per cui la confusione di un anziano è reversibile: tolto il sangue, la persona torna quella di prima.

Quando dopo un trauma cranico serve l'ambulanza

Chiamate l'ambulanza (in Europa è attivo il numero unico 112) se dopo un colpo alla testa compare uno di questi segni:

• perdita di coscienza, soprattutto se la persona non riprende i sensi o è difficile da svegliare;
• vomito, in particolare se ripetuto;
• mal di testa che aumenta e non si attenua con gli antidolorifici;
• una crisi convulsiva;
• parola impastata, debolezza o intorpidimento in un braccio, in una gamba o in metà del viso;
• pupille di dimensioni diverse;
• confusione crescente, comportamento strano, mancato riconoscimento dei familiari;
• fuoriuscita di liquido trasparente o di sangue dal naso o dall'orecchio, lividi dietro le orecchie o attorno a entrambi gli occhi senza un colpo diretto all'occhio.

Un discorso a parte merita l'intervallo lucido. Succede così: dopo il colpo la persona sta male, poi migliora nettamente, parla, scherza, rifiuta il medico, e un'ora o qualche ora dopo ricomincia a offuscarsi. Quel miglioramento intermedio non significa che sia andata bene: significa che il sangue si sta raccogliendo e sta per comprimere il cervello. Un peggioramento dopo una fase di lucidità è una chiamata all'ambulanza, senza discussioni.

La soglia per farsi vedere è più bassa di quanto sembri

Chi assume farmaci che fluidificano il sangue deve farsi visitare anche dopo un colpo lieve alla testa e anche sentendosi benissimo. È la regola pratica più importante di questa pagina. Con quei farmaci un sanguinamento che in un'altra persona si fermerebbe da solo prosegue, e un esame nelle prime ore costa molto meno di un intervento una settimana dopo. Lo stesso vale per gli anziani dopo qualsiasi caduta con urto della testa, per chi ha disturbi della coagulazione e per chi al momento del trauma aveva bevuto: l'ebbrezza maschera esattamente i segni con cui si valuta la gravità.

L'anticoagulante non va mai sospeso di propria iniziativa, né prima né dopo un trauma: il rischio di trombosi e di ictus dopo una sospensione non concordata è concreto. La decisione spetta al medico, che dispone sia dei farmaci capaci di annullare l'effetto anticoagulante sia del criterio per stabilire quando la terapia può riprendere.

Nei lattanti l'ematoma subdurale è raro ma richiede un'attenzione particolare. Devono allarmare la fontanella sporgente, una circonferenza cranica che cresce troppo in fretta, il vomito, l'ipotonia, le convulsioni e il rifiuto del cibo. Se compaiono questi segni senza una spiegazione chiara di un trauma, il bambino va portato dal medico con urgenza: nei lattanti le cause sono diverse fra loro e a chiarirle deve essere uno specialista, non i genitori con una ricerca in rete.

Come si individua e che cosa si fa dopo

La diagnosi si basa sull'immagine: di norma basta una tomografia computerizzata della testa, che richiede pochi minuti e mostra bene il sangue. Nell'ematoma cronico, quando il sangue si è già fluidificato e alla TC si vede peggio, aiuta la risonanza magnetica. Nessun esame del sangue e nessuna visita sostituiscono l'immagine, quindi non ha senso convincere il medico a farne a meno, così come non ha senso pretenderla dopo una botta da nulla senza un solo segno d'allarme.

Da lì le strade sono due. Un ematoma piccolo, che comprime poco il cervello e non dà sintomi, a volte viene semplicemente sorvegliato: si ripete l'esame dopo qualche tempo, si rivedono i farmaci che fluidificano il sangue, si controlla l'andamento. Una parte di queste raccolte si riassorbe da sola.

Se l'ematoma è grande o i sintomi aumentano, il sangue viene rimosso chirurgicamente. Nell'ematoma cronico, il cui contenuto è liquido, di solito basta un intervento limitato: si praticano uno o due fori di trapano nel cranio, si lava via la raccolta e si lascia un drenaggio sottile per un giorno o due. L'ematoma acuto, con un coagulo compatto, richiede un intervento più impegnativo con apertura di una porzione di cranio. In alcuni centri, nell'ematoma cronico, si chiude inoltre dall'interno l'arteria che irrora la membrana, per ridurre la probabilità che la raccolta si riformi. Il miglioramento dopo la rimozione del sangue arriva spesso in fretta: in pochi giorni la coscienza si schiarisce e il passo si stabilizza.

Il recupero e che cosa aspettarsi

L'esito dipende soprattutto da quanto rapidamente l'ematoma è stato individuato e in quali condizioni la persona è arrivata in ospedale. Nell'ematoma cronico operato in tempo gli anziani tornano spesso del tutto alla vita di prima, e i familiari scoprono con stupore che la «demenza» è sparita. L'ematoma acuto dopo un trauma grave è assai più pericoloso e può lasciare conseguenze durature: debolezza agli arti, disturbi del linguaggio, difficoltà di memoria e di attenzione, cambiamenti del carattere e a volte crisi epilettiche.

Tre cose vanno sapute in anticipo. La prima: l'ematoma cronico può riformarsi, e non è un'evenienza rara, perciò se i vecchi disturbi ricompaiono non bisogna aspettare ma rivolgersi al medico. La seconda: il recupero dura mesi, e in quel periodo stanchezza, mal di testa e lentezza di pensiero sono normali; aiutano le sedute con il fisioterapista, il logopedista e lo psicologo. La terza: conviene occuparsi della causa delle cadute, cioè controllare vista e udito, rivedere con il medico i farmaci che provocano vertigini, togliere di casa tappeti scivolosi e cavi, migliorare l'illuminazione e montare maniglioni di appoggio. Sono misure noiose, ma riducono la probabilità di un secondo ematoma più di qualunque compressa.

Consulto online

Un trauma cranico acuto non si affronta online: davanti ai segni elencati sopra serve l'ambulanza, non uno scambio di messaggi. Il consulto a distanza ha però qui diverse utilità precise. Il medico aiuta a decidere se quel particolare colpo alla testa richiede una visita e un esame di immagine in giornata, soprattutto quando la persona assume anticoagulanti e non si rende conto di quanto questo cambi le cose. Esamina insieme ai familiari i cambiamenti di una persona anziana e indica se assomigliano a una demenza progressiva o a qualcosa comparso troppo in fretta, che impone una TC. Spiega con parole semplici un referto già rilasciato. E aiuta a pianificare il recupero dopo l'intervento: quali tempi aspettarsi, quando riprendere l'attività fisica, come affrontare con i curanti la ripresa dell'anticoagulante e che cosa cambiare in casa perché la caduta non si ripeta.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.