Embolia polmonare (EP)

L'embolia polmonare è l'ostruzione di un'arteria del polmone da parte di un coagulo che vi è arrivato attraverso le vene, quasi sempre partendo dalle vene profonde del polpaccio, della coscia o del bacino. Una parte del polmone smette di ricevere sangue e il ventricolo destro deve spingerlo attraverso un letto ristretto; con un coagulo grande può cedere nel giro di pochi minuti. L'esito dipende soprattutto dalla rapidità con cui la persona arriva in ospedale, perciò questa pagina non comincia dalle cause ma dai segnali.

Segnali per cui si chiama il soccorso

Chiami un'ambulanza — in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina è attivo il numero unico europeo 112 — oppure si rechi subito al pronto soccorso se compaiono all'improvviso:

• affanno che si instaura in pochi minuti, senza una ragione evidente;
• dolore al torace o fra le scapole che peggiora inspirando e costringe a respirare in modo superficiale;
• sangue con la tosse;
• battito molto rapido che non si calma;
• svenimento, oppure la vista che si oscura quando ci si alza;
• labbra bluastre, sudore freddo, debolezza improvvisa.

In questa situazione non ci si mette alla guida. Lungo la strada si può perdere conoscenza. Se possibile porti con sé l'elenco dei farmaci che assume: la prima cosa che i sanitari devono sapere è se fra questi ce ne sia qualcuno che fluidifica il sangue.

Un discorso a parte merita la gamba. Gonfiore di un solo polpaccio, dolore teso e come di tensione interna, pelle più calda e più rossa rispetto all'altra gamba sono segni di trombosi venosa profonda, cioè proprio della sorgente da cui il coagulo raggiunge i polmoni. Non è il caso di aspettare: bisogna farsi visitare in giornata, anche se il respiro sembra normale.

Perché è così difficile riconoscerla

Il quadro da manuale — affanno improvviso, dolore inspiratorio, sangue nell'espettorato — si completa solo in una minoranza. La maggior parte delle persone non emette mai sangue con la tosse, e il dolore compare soltanto quando il vaso ostruito si trova vicino al bordo del polmone e la pleura si irrita.

I coaguli piccoli danno disturbi sfumati: fiato corto salendo un piano di scale che prima non c'era, stanchezza inspiegabile, tosse secca, qualche linea di febbre, agitazione senza motivo. Vengono spesso attribuiti a una bronchite, all'ansia o alla scarsa forma fisica. Negli anziani il primo e unico episodio può essere uno svenimento o una confusione improvvisa. In chi ha già una malattia di cuore o di polmone, l'embolia si traveste da riacutizzazione consueta: solo che stavolta il peggioramento è arrivato più in fretta e risponde peggio alle terapie di sempre.

Tutte le varianti hanno un tratto in comune: il cambiamento è stato brusco. Un affanno cresciuto nell'arco di sei mesi racconta altre malattie. Un affanno comparso ieri o stamattina chiede una risposta oggi stesso.

Da dove arriva il coagulo e che cosa lo favorisce

Quasi sempre il coagulo si forma nelle vene delle gambe o del bacino, si stacca e attraversa le sezioni destre del cuore fino alle arterie polmonari. Per questo la trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare non sono due malattie diverse, ma due fasi dello stesso processo.

Il sangue coagula dove ristagna, dove la parete del vaso è danneggiata o dove la coagulazione stessa è aumentata. Da qui l'elenco delle circostanze:

• immobilità prolungata: allettamento, gesso, un volo o un viaggio di oltre quattro ore, un lavoro che tiene seduti per mezza giornata;
• interventi chirurgici, soprattutto su articolazioni, bacino e addome, e le prime settimane successive;
• frattura di gamba o di femore, trauma importante;
• gravidanza e soprattutto le prime sei settimane dopo il parto: è il periodo di rischio più alto nella vita di una donna;
• contraccettivi ormonali combinati e terapia ormonale sostitutiva;
• tumori e chemioterapia; a volte la trombosi è il primo segnale di una neoplasia non ancora individuata;
• trombofilia ereditaria e sindrome da anticorpi antifosfolipidi, sospettate quando la trombosi compare in età giovane, si ripete, insorge senza alcun fattore scatenante o si è già verificata in parenti stretti;
• una trombosi o un'embolia già avute in passato;
• infezione grave con allettamento, scompenso cardiaco, malattie infiammatorie croniche intestinali;
• eccesso di peso rilevante, fumo, disidratazione.

I fattori si sommano. Un volo da solo raramente porta guai, ma un volo un mese dopo un intervento al ginocchio, o mentre si assumono contraccettivi combinati, è tutt'altra cosa.

Come si conferma la diagnosi

Nessun sintomo da solo conferma o esclude l'embolia, perciò il medico stima prima la probabilità in base all'insieme di disturbi, circostanze e visita, e da questa dipende l'ordine degli esami.

• D-dimero, esame del sangue che rileva i prodotti di degradazione del coagulo. La sua utilità sta nel rovescio: un valore normale in chi ha bassa probabilità permette di accantonare la diagnosi con tranquillità. Un valore alto non dimostra nulla, perché sale con l'infiammazione, i traumi, i tumori, la gravidanza e semplicemente con l'età.
• Angio-TC delle arterie polmonari con mezzo di contrasto: l'esame principale, perché mostra il coagulo direttamente.
• Scintigrafia polmonare ventilatoria e perfusionale: si usa quando il contrasto è controindicato, cioè in gravidanza, nell'insufficienza renale grave o in caso di allergia al mezzo di contrasto.
• Ecografia delle vene delle gambe: cerca la sorgente; trovare il trombo in presenza dei disturbi giusti di fatto chiude la questione.
• Ecocardiogramma: mostra quanto è sovraccarico il ventricolo destro. Orienta la strategia di cura più che la diagnosi.
• Elettrocardiogramma, radiografia del torace ed esami del sangue servono soprattutto a escludere infarto, polmonite o pneumotorace.

Quando il sospetto è forte la terapia si avvia senza attendere le immagini: il ritardo è più pericoloso di una dose di anticoagulante in più.

Che cosa si fa in ospedale e che cosa viene dopo

La base della cura sono gli anticoagulanti. Non sciolgono il coagulo già formato: gli impediscono di crescere e prevengono la formazione di nuovi, mentre l'organismo smaltisce a poco a poco quello presente. Si inizia di solito con iniezioni o con compresse ad azione diretta e si prosegue con una terapia orale prolungata.

Quando l'embolia è massiva e la pressione crolla si ricorre alla trombolisi, un farmaco che scioglie il coagulo; a volte viene somministrato direttamente in arteria polmonare tramite catetere e, in casi rari, il trombo viene rimosso chirurgicamente. Il filtro cavale si posiziona di rado, soprattutto in chi non può ricevere anticoagulanti.

Le compresse si assumono per almeno tre mesi, e la decisione di proseguire dipende dalla causa. Se l'embolia è arrivata dopo un intervento o una frattura, cioè con un fattore scatenante chiaro e ormai superato, la terapia di solito ha una data di fine. Se non si è trovato alcun fattore scatenante, se è il secondo episodio o se esiste una trombofilia o un tumore attivo, spesso si prosegue per anni.

Finché assume un anticoagulante contano tre cose: non saltare le dosi e non sospendere di propria iniziativa, perché il rischio torna in fretta; comunicarlo a qualsiasi medico e al dentista prima di una procedura; e chiedere aiuto subito in caso di sanguinamento inusuale, feci nere, vomito con sangue o dopo un colpo alla testa. Un'ultima nota: gli antinfiammatori di uso comune aumentano il rischio di sanguinamento gastrico insieme all'anticoagulante, quindi conviene chiedere quale antidolorifico usare.

Se l'affanno dura mesi

Si dice spesso che un'embolia polmonare curata in tempo non lascia tracce. È vero per la maggior parte delle persone, ma non per tutte: c'è chi dopo sei mesi si accorge che le scale costano più fatica di prima della malattia, che si stanca subito e che non riesce a tornare alle attività di un tempo. Non si tratta di suggestione né dei nervi dopo lo spavento. Un affanno che resta ha cause misurabili, e vanno cercate.

Il più delle volte si tratta del decondizionamento generale dopo la malattia unito a una comprensibile paura dello sforzo: qui aiuta una riabilitazione graduale e seguita. In una piccola quota di persone, però, i coaguli mai riassorbiti si trasformano in tessuto cicatriziale che restringe stabilmente le arterie polmonari. È l'ipertensione polmonare tromboembolica cronica, e la cosa essenziale da sapere è questa: si può curare e in una parte dei casi si può eliminare con la chirurgia, restituendo alla persona un respiro normale.

Perciò un affanno che persiste a tre o sei mesi dall'embolia non va sopportato: si torna dal medico e si chiede un ecocardiogramma. Se il sospetto rimane, si prosegue con la scintigrafia perfusionale e con il cateterismo cardiaco destro in un centro specializzato. Prima si chiarisce, più opzioni chirurgiche restano aperte.

Che cosa riduce il rischio

• Dopo un intervento e durante una malattia che costringe a letto, alzarsi e camminare appena il medico lo consente; in ospedale vengono di solito proposte iniezioni preventive o calze a compressione, ed è meglio accettarle.
• Nei viaggi lunghi alzarsi e camminare ogni ora o ora e mezza, e da seduti flettere ed estendere le caviglie, bere acqua e andarci piano con alcol e caffè.
• Le calze a compressione in volo hanno senso per chi ha già avuto una trombosi, ha vene varicose o si è operato di recente.
• Se assume contraccettivi combinati, lo segnali prima di un intervento programmato e prima di una lunga immobilizzazione: a volte lo schema viene modificato.
• Muoversi con regolarità, mantenere un peso ragionevole e non fumare.
• Conoscere la propria storia: una trombosi passata, sua o di parenti stretti, è un'informazione da dare prima di una procedura, non dopo.

Consulto online

Il consulto online non sostituisce il soccorso urgente: affanno improvviso, dolore toracico inspiratorio, sangue con la tosse o svenimento richiedono una chiamata di emergenza, non un messaggio al medico. È invece davvero utile per tutto ciò che sta intorno a questa malattia, prima e dopo.

Vale la pena prenotarlo se ha notato gonfiore e dolore in un solo polpaccio e non sa quanto sia urgente; se ha davanti un volo lungo o un intervento e in famiglia o nella sua storia c'è già stata una trombosi; se assume un anticoagulante e non sa come comportarsi con una dose dimenticata, con un viaggio o con l'estrazione di un dente; oppure se dopo un'embolia l'affanno non passa da mesi e non sa a chi rivolgersi.

Per il consulto tenga a portata di mano la lettera di dimissione, i nomi e i dosaggi dei farmaci e i risultati degli ultimi esami e delle ultime immagini. Il medico le spiegherà quali accertamenti servono davvero, l'aiuterà a capire lo schema prescritto e le indicherà a quale specialista rivolgersi. Se dal suo racconto emergono segnali di urgenza, verrà indirizzata subito nel posto giusto.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.