Emicrania

L'emicrania non è un semplice mal di testa forte, ma un disturbo del funzionamento del cervello che si presenta ad attacchi: il dolore dura ore o giorni e insieme a esso luce, rumori e odori diventano insopportabili. L'attacco toglie la persona da tutto ciò che stava facendo, ed è questo il suo tratto distintivo: con un mal di testa comune la vita continua, con un'emicrania si desidera solo chiudere le tapparelle e sdraiarsi. Quasi sempre si può gestire, ma non con un antidolorifico e non in una sola visita.

Come si svolge un attacco

Il dolore emicranico classico è pulsante, si irradia all'occhio o alla tempia, di solito riguarda un lato della testa e peggiora con qualsiasi movimento: salire le scale o chinarsi diventa faticoso. Si aggiungono nausea, a volte vomito, e una forte avversione alla luce, ai rumori intensi e agli odori pungenti. Senza trattamento l'attacco dura da qualche ora a tre giorni.

Che faccia male rigorosamente mezza testa non è una condizione necessaria. Nei bambini e negli adolescenti l'emicrania duole spesso da entrambi i lati e sulla fronte, gli attacchi sono più brevi e in primo piano vanno nausea, pallore e sonnolenza.

Uno o due giorni prima del dolore molti notano dei segnali anticipatori: sbadigli, spossatezza, voglia di dolci, rigidità del collo, irritabilità oppure, al contrario, un'energia insolita. Chi impara a riconoscerli guadagna qualche ora e arriva preparato all'attacco. E quando il dolore è passato resta una giornata di "sbornia emicranica", con apatia e testa annebbiata: fa parte dell'attacco, non è un problema separato.

L'aura: che cosa precede il dolore

In circa un terzo delle persone l'attacco è preceduto dall'aura, una breve alterazione reversibile del funzionamento della corteccia cerebrale. Più spesso è visiva: nel campo visivo compare una macchia scintillante o un arco luminoso a zigzag che si allarga lentamente di lato e lascia dietro di sé una zona cieca. Meno di frequente compaiono intorpidimento e formicolio che risalgono dalle dita all'avambraccio e a metà del viso, oppure difficoltà nel parlare, con parole che si aggrovigliano o non arrivano.

L'aura si instaura gradualmente, dura da cinque minuti a un'ora e passa senza lasciare traccia; poi comincia il mal di testa. A volte si presenta da sola, senza alcun dolore: capita nelle persone di età più avanzata ed è piuttosto disorientante.

La differenza fondamentale rispetto a un ictus sta proprio in questa gradualità e nella completa reversibilità. Nell'ictus le alterazioni compaiono all'improvviso, con tutta la loro intensità, e non se ne vanno. Se i sintomi arrivano tutti insieme, durano più di un'ora, interessano sempre lo stesso lato o l'aura compare per la prima volta in età adulta, la cosa va approfondita a parte e non attribuita all'emicrania.

Che cosa scatena gli attacchi

L'emicrania è ereditaria: la maggior parte dei pazienti ha un parente stretto che a sua volta soffriva di mal di testa. La predisposizione da sola non provoca l'attacco: a scatenarlo sono i cambiamenti del ritmo abituale.

I fattori che agiscono più spesso sono un pasto saltato, poche ore di sonno o, al contrario, un risveglio tardivo nel fine settimana, la disidratazione, l'alcol, un cambiamento brusco della quantità di caffè, le mestruazioni, la luce che tremola, gli odori intensi e i cambi di tempo. Vale la pena notare che il dolore arriva spesso non nel pieno dello stress, ma quando questo si allenta: il venerdì sera o il primo giorno di vacanza.

Cercare di ricordare i fattori scatenanti a memoria non funziona: di solito sono più d'uno e si sommano. Aiuta un diario con la data, la durata, l'intensità del dolore, che cosa si è mangiato e come si è dormito la sera prima, quale farmaco è stato preso e dopo quanto ha fatto effetto. In due o tre mesi le regolarità emergono, e con quel diario per il medico è molto più facile impostare la terapia. Non conviene invece eliminare alimenti seguendo elenchi trovati in rete: le diete rigide impoveriscono la vita più di quanto riducano gli attacchi.

Che cosa fare quando l'attacco inizia

È la rapidità a fare la differenza. Il farmaco preso nella prima ora, quando il dolore è ancora lieve, funziona nettamente meglio dello stesso farmaco preso al culmine: nel pieno dell'attacco lo stomaco rallenta e la compressa viene semplicemente assorbita peggio. Resistere sperando che passi da sé è la strategia peggiore.

Poi aiuta tutto ciò che elimina gli stimoli: una stanza silenziosa e al buio, un impacco fresco sulla fronte o sulla nuca, il sonno. A molti il sollievo arriva proprio quando riescono ad addormentarsi. Bevete acqua e provate a mangiare qualcosa, se la nausea lo consente. Un caffè all'inizio dell'attacco a volte lo interrompe, ma contarci ogni giorno finisce per generare nuovi dolori.

Se gli attacchi sono frequenti, concordate in anticipo un piano con il medico: che cosa prendere per primo, che cosa fare se dopo due ore non è successo nulla, quando si può ripetere la dose. Avere quel piano in tasca è molto più tranquillizzante che decidere ogni volta sul momento.

I farmaci e la trappola degli antidolorifici

Si comincia di solito con cose semplici: antinfiammatori non steroidei o paracetamolo a dose adeguata. Ai bambini e agli adolescenti l'aspirina non si dà. Se la nausea disturba, il medico aggiunge un antiemetico, che oltre a togliere la nausea accelera l'assorbimento dell'antidolorifico.

Quando questo non basta si passa ai triptani, farmaci che agiscono sul meccanismo stesso dell'attacco e non solo sul dolore. Si prendono ai primi segni di dolore, ma non durante l'aura. I triptani non vanno bene per tutti: non si prescrivono in caso di ipertensione non controllata, cardiopatia ischemica o dopo un ictus, e qui serve un colloquio con il medico, non un consiglio al banco. Esiste anche una classe più recente, i gepanti, che bloccano la proteina CGRP e si usano quando i triptani non hanno funzionato.

Gli antidolorifici con codeina e gli altri oppioidi nell'emicrania è meglio evitarli: funzionano male e trascinano rapidamente in un circolo vizioso, la cefalea da uso eccessivo di farmaci, in cui l'assunzione frequente di antidolorifici comincia a mantenere il dolore da sé. Il riferimento è semplice: se il dolore va trattato più di due giorni a settimana per diversi mesi, a cambiare è la terapia, non la dose. La sospensione si fa insieme al medico, perché le prime settimane dopo sono di solito peggiori di prima.

Quando serve la profilassi

La terapia di profilassi consiste nel prendere un farmaco ogni giorno non per interrompere l'attacco, ma perché gli attacchi diventino meno frequenti. Se ne parla quando il dolore arriva più volte al mese, quando gli attacchi sono intensi e tolgono dal lavoro, quando gli antidolorifici servono troppo spesso o sono controindicati.

La scelta è ampia e dipende in buona parte da che cos'altro ha la persona oltre all'emicrania: betabloccanti e altri farmaci che abbassano la pressione, alcuni antiepilettici, antidepressivi a basso dosaggio e, nelle emicranie frequenti e resistenti, i farmaci iniettabili contro il CGRP e le iniezioni di tossina botulinica. Alle donne che possono avere una gravidanza alcuni antiepilettici non si prescrivono per il danno al feto: per questo la domanda viene posta prima.

La cosa da sapere in anticipo è che la profilassi non funziona subito. Ha senso valutarla dopo un mese e mezzo o due di assunzione alla dose messa a punto, e si considera un successo dimezzare all'incirca il numero di attacchi, non farli sparire. Il ciclo dura alcuni mesi, poi si prova a sospendere. Fra le misure non farmacologiche danno beneficio il sonno regolare, il movimento e il lavoro sullo stress.

Emicrania, ciclo mestruale e contraccezione

In molte donne gli attacchi sono legati al ciclo e cadono nei giorni che precedono le mestruazioni e nei primi del flusso. Sono attacchi più intensi e rispondono peggio ai rimedi abituali, però sono prevedibili: conoscendo il proprio ciclo si può iniziare prima, e il medico imposterà uno schema per quei pochi giorni.

Un discorso a parte e importante riguarda la contraccezione ormonale. L'emicrania con aura di per sé aumenta un poco il rischio di ictus ischemico, e i contraccettivi combinati contenenti estrogeno lo aumentano ulteriormente. Per questo nell'emicrania con aura pillole, cerotti e anelli combinati di norma non si usano; restano i metodi con solo progestinico, la spirale e le opzioni non ormonali. Il fumo moltiplica ancora quel rischio. Se l'aura compare per la prima volta mentre si assume già un contraccettivo combinato, lo si sospende e ci si rivolge al medico.

In gravidanza l'emicrania si attenua nella maggior parte delle donne, soprattutto passati i primi mesi. Ma cambiano anche i farmaci: una parte di quelli abituali non è adatta in gravidanza, quindi lo schema si rivede prima del concepimento e non a fatto compiuto. Anche durante l'allattamento le possibilità esistono, semplicemente sono altre.

Quando servono l'ambulanza e gli accertamenti

Chiamate un'ambulanza (in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina, numero unico 112) se:

• il dolore è arrivato di colpo e ha raggiunto il massimo in pochi secondi, come una martellata: è il più pericoloso dei mal di testa;
• insieme al dolore compaiono debolezza a un braccio o a una gamba, viso storto, parola confusa, perdita della vista, convulsioni, confusione, oppure la persona non si riesce a svegliare;
• la febbre alta si accompagna all'impossibilità di portare il mento al petto, all'intolleranza alla luce o a un'eruzione che non impallidisce sotto pressione;
• il forte mal di testa è cominciato dopo un colpo alla testa o una caduta.

Non mettetevi alla guida da soli e non aspettate il mattino.

Prendete appuntamento con il medico di famiglia, senza fretta ma senza rimandare, se gli attacchi sono diventati più frequenti o hanno cambiato carattere, se la testa fa male al mattino con vomito, peggiora da sdraiati, con la tosse o sotto sforzo, o se un forte mal di testa compare per la prima volta in età adulta. Dopo i cinquant'anni il dolore accompagnato da cuoio capelluto dolente e mascella che si affatica masticando indica un'infiammazione delle arterie che senza terapia può costare la vista. E un mal di testa nella seconda metà della gravidanza o poco dopo il parto impone di misurare la pressione lo stesso giorno.

Non esiste alcun esame o immagine che confermi l'emicrania: la diagnosi si fa con il colloquio, il diario degli attacchi e la visita, con misurazione della pressione e controllo neurologico. La tomografia non si richiede "per sicurezza", ma quando il quadro è atipico o ci sono segnali d'allarme. Un'immagine normale non esclude l'emicrania e non sostituisce la terapia.

Consulto online

L'emicrania è uno di quei temi in cui parlare con il medico a distanza equivale quasi alla visita di persona: qui la diagnosi si costruisce sul racconto, non sull'esame obiettivo. Nel consulto si esamina il diario degli attacchi, si separa l'emicrania dalla cefalea tensiva e da quella da uso eccessivo di farmaci, si spiega perché la compressa di sempre ha smesso di funzionare e si mette a punto un piano: che cosa prendere all'inizio, che cosa fare se non ha effetto, se serve la profilassi.

Online è comodo affrontare anche ciò che in ambulatorio si dimentica di chiedere: la compatibilità dell'emicrania con la contraccezione, la programmazione di una gravidanza, il comportamento degli attacchi con i voli e i turni di lavoro, come abbandonare in sicurezza gli antidolorifici quotidiani. I limiti sono chiari: esaminare il fondo dell'occhio e valutare lo stato neurologico attraverso uno schermo non si può, e davanti a un dolore improvviso e mai provato prima o a disturbi neurologici non serve una telefonata ma un'ambulanza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.