Emofilia

L'emofilia è la mancanza congenita di una delle proteine che trasformano un coagulo molle in un tappo solido. Il sangue coagula, ma male e lentamente, e perciò il pericolo non è il graffio: è ciò che non si vede, il sangue colato dentro un'articolazione, dentro un muscolo, dentro il cranio. È una malattia rara e quasi sempre maschile. Negli ultimi trent'anni è cambiata più della maggior parte delle malattie croniche: un bambino con la forma grave curato fin dal primo anno di vita cresce oggi con le articolazioni integre e vive quanto i suoi compagni di classe.

Perché il sangue non si ferma

Fermare un'emorragia richiede due mosse. Prima le piastrine si attaccano alla parete danneggiata del vaso e tappano il foro con un coagulo molle: bastano pochi secondi, e in chi ha l'emofilia questo meccanismo funziona benissimo. Poi parte una cascata di una decina di proteine chiamate fattori, in cui ciascuna accende la successiva, e alla fine si formano i filamenti di fibrina che cuciono il tappo da parte a parte. È in quella cascata che manca un anello.

Da qui tutta la singolarità della malattia. Un taglietto o un ginocchio sbucciato sanguinano come in chiunque altro e si fermano da soli: se ne occupano le piastrine. Ma dove serve una chiusura solida — in fondo a un'articolazione, dentro un muscolo, nell'alveolo di un dente estratto, in una ferita chirurgica — il tappo molle si sfalda dopo qualche ora e l'emorragia riprende. Questa ripresa ritardata è la firma dell'emofilia.

A chi si trasmette e chi si ammala

I geni dei due fattori stanno sul cromosoma X. L'uomo ne ha uno solo: se quel gene è difettoso non c'è nulla che lo sostituisca, e l'uomo si ammala. La donna ne ha due e il secondo di norma funziona, per cui più spesso è portatrice. I figli maschi di una portatrice hanno una probabilità su due di avere la malattia, le figlie la stessa probabilità di essere portatrici. Tutte le figlie di un uomo malato sono portatrici, mentre i figli maschi sono sani, perché dal padre ricevono il cromosoma Y.

Di questo schema di solito si ignorano due cose. La prima: circa un terzo dei malati non ha alcuna storia familiare, perché l'alterazione è comparsa ex novo, e l'assenza di parenti colpiti non esclude la diagnosi. La seconda: essere portatrici non è sempre silenzioso. In una parte delle donne il livello del fattore è così basso che sanguinano davvero: mestruazioni abbondanti e prolungate, emorragia dopo il parto, lividi facili, guarigione lenta dopo un'estrazione dentaria. A lungo sono state liquidate come «solo portatrici» e non curate; oggi ricevono la diagnosi e vengono trattate al pari degli uomini.

Esiste inoltre una forma acquisita, in cui l'organismo di un adulto comincia all'improvviso a produrre anticorpi contro il proprio fattore. È molto rara, compare soprattutto in età avanzata, dopo un parto o insieme a un tumore o a una malattia autoimmune, e ha un aspetto allarmante: ematomi estesi ed emorragie in una persona che non aveva mai avuto problemi simili. Si cura in modo diverso e richiede una valutazione urgente.

Due tipi e tre gradi di gravità

Nell'emofilia A manca il fattore VIII, nell'emofilia B il fattore IX. I sintomi sono indistinguibili e cambiano soltanto i farmaci, perciò il tipo si stabilisce sempre. L'emofilia A è circa quattro volte più frequente.

La gravità non la decide come ci si sente, ma l'attività residua del fattore nel sangue:

• grave: attività inferiore all'uno per cento del normale. Le emorragie compaiono senza alcun trauma, quasi sempre nelle articolazioni, e senza terapia preventiva si ripetono decine di volte l'anno;
• moderata: fra l'uno e il cinque per cento. I sanguinamenti si fanno sentire dopo urti e sforzi;
• lieve: dal cinque per cento in su. Può trascorrere un'intera vita senza un solo episodio e la malattia venire alla luce a quarant'anni dopo un'estrazione dentaria o il primo intervento. Sono proprio le forme lievi a riservare la sorpresa nel momento peggiore.

Come si presenta nella vita reale

La forma grave di solito si annuncia entro il primo anno: lividi grandi e di forma strana quando il bambino inizia a gattonare e a tirarsi su, sanguinamento prolungato da un labbro morso o dal frenulo, un'articolazione gonfia dopo un gioco qualunque. Poi l'evento centrale diventa l'emorragia dentro un'articolazione, il più delle volte ginocchio, caviglia o gomito.

La si riconosce da una sensazione che i bambini descrivono come formicolio o pressione dall'interno, prima ancora che si veda qualcosa. Poi l'articolazione diventa calda e tesa, distenderla fa male e la persona resta con l'arto semipiegato. Il sangue dentro un'articolazione non fa solo male: corrode la cartilagine. Alcune emorragie ripetute nello stesso ginocchio lo trasformano in «articolazione bersaglio», dove ogni episodio arriva più facilmente del precedente, e negli anni si sviluppa un'artropatia con rigidità e dolore. Per questo un'emorragia si tratta subito e non dopo aver «visto come va domattina».

La seconda sede tipica è il muscolo. Il sangue nel suo spessore dà un gonfiore duro e dolente senza livido sulla pelle, e la quantità persa può essere notevole. Merita un discorso a parte l'ileopsoas: un'emorragia lì si traveste da dolore all'inguine, all'addome o alla schiena, la gamba resta flessa all'anca e non si distende, e quel sanguinamento è pericoloso sia per il volume sia per la compressione di un nervo.

Quando si conta in ore

Chiamate subito l'ambulanza (in Europa il numero unico è il 112) o recatevi al pronto soccorso se una persona con emofilia presenta:

• un trauma cranico, di qualunque entità, anche senza perdita di coscienza e senza ferita esterna;
• mal di testa improvviso e forte, vomito, sonnolenza, confusione, strabismo o convulsioni: così si manifesta un'emorragia cerebrale;
• sanguinamento o gonfiore al collo, in bocca o sotto la lingua, voce cambiata, difficoltà a deglutire o a respirare;
• vomito con sangue o a fondo di caffè, feci nere e catramose;
• dolore forte all'addome o all'inguine;
• una ferita profonda, una frattura, un trauma importante;
• gonfiore crescente di un arto con intorpidimento, pallore e perdita di sensibilità: i tessuti vengono compressi dal sangue fuoriuscito.

La regola è semplice: prima si somministra il proprio trattamento abituale, se lo si ha a portata di mano, e solo dopo si chiede aiuto; aspettare che «decida il medico» non va bene. Meglio non mettersi alla guida. Portate con voi i farmaci e il documento con diagnosi, tipo e recapito del centro. In tutte le altre situazioni — una comune emorragia articolare o muscolare, sangue nelle urine, un sanguinamento che il trattamento a domicilio non ferma — si contatta il proprio centro emofilia in giornata.

Come si arriva alla diagnosi

Il primo passo sono i comuni esami della coagulazione. Nell'emofilia risulta allungato uno solo di essi, il tempo di tromboplastina parziale attivata, mentre il tempo di protrombina e il numero delle piastrine sono normali. Poi si misura l'attività dei fattori VIII e IX: questa è la diagnosi ed è anche la gravità. A parte si verifica la presenza di anticorpi contro il fattore.

Le somiglia la malattia di von Willebrand, il più frequente disturbo ereditario della coagulazione, che colpisce ugualmente uomini e donne; si esclude con gli stessi esami. Il test genetico precisa la variante e serve soprattutto alle parenti, per sapere se sono portatrici.

Se in famiglia l'emofilia è già nota, gli accertamenti si programmano in anticipo: prelievo dal cordone alla nascita e, se lo si desidera, esami prima della nascita. In una donna che aspetta un maschio a rischio il parto si conduce con delicatezza, senza ventosa né forcipe.

Come si cura oggi

La base della terapia è rimpiazzare la proteina mancante. Il concentrato di fattore si somministra in vena; i preparati possono essere sintetici o derivati dal plasma, e gli uni e gli altri passano per l'inattivazione virale. Le formulazioni ad azione prolungata permettono di diradare le iniezioni.

Il grande cambiamento degli ultimi decenni è il passaggio dalla cura al bisogno alla profilassi: il farmaco si somministra con regolarità perché il livello del fattore non scenda mai al punto critico e le emorragie semplicemente non avvengano. Nei bambini con la forma grave la profilassi comincia presto, prima dei primi danni articolari, ed è ciò che ha cambiato la prognosi della malattia.

Per l'emofilia A esiste un farmaco che si inietta sotto la pelle e prende il posto del fattore assente: è comodo sia nei bambini sia in chi ha sviluppato anticorpi. Nella forma lieve di emofilia A a volte basta un medicinale che spinge l'organismo a liberare le proprie riserve di fattore. Per i sanguinamenti dalle mucose — naso, gengive, dopo un'estrazione dentaria, con mestruazioni abbondanti — si usa un farmaco che impedisce al coagulo di sciogliersi. È arrivata anche la terapia genica: una singola somministrazione dopo la quale il fegato inizia a produrre il fattore da sé; il metodo è giovane, non è alla portata di tutti e richiede un lungo monitoraggio.

Gli inibitori, anticorpi che l'organismo produce contro il fattore infuso, sono la complicanza più fastidiosa del trattamento. I preparati abituali smettono di funzionare e si passa a schemi alternativi o a un lungo percorso che abitui il sistema immunitario al fattore. Per questo gli anticorpi si controllano periodicamente, soprattutto nei primi anni.

Un capitolo di storia a sé: i concentrati ricavati dal plasma usati prima che esistessero i metodi di inattivazione virale hanno infettato molti pazienti con HIV ed epatite C. Ai prodotti attuali questo non si applica, ma chi ha iniziato la terapia in quegli anni farebbe bene ad accertarsi di aver eseguito i test per entrambe: l'epatite C oggi si guarisce.

Vivere con l'emofilia

Le regole sembrano noiose esattamente fino a quando non si confrontano le articolazioni di chi le ha seguite con quelle di chi non l'ha fatto.

• Trattare subito l'emorragia. A casa, alla prima sensazione nell'articolazione, senza aspettare il gonfiore; poi riposo, freddo, contenzione morbida e arto sollevato.
• Non prendere aspirina né altri antinfiammatori non steroidei: ostacolano ulteriormente le piastrine. Per il dolore, paracetamolo e ciò che indica il medico.
• Nessuna iniezione intramuscolare. I vaccini si fanno con ago sottile sotto la pelle, premendo il punto per qualche minuto; vaccinarsi serve, e contro le epatiti serve in modo particolare.
• Muoversi. I muscoli forti proteggono le articolazioni, l'immobilità le distrugge. Nuoto, bicicletta e camminata vanno bene; pugilato, lotta, rugby e tutto ciò che comporta colpi alla testa, no.
• Curare i denti e avvisare il dentista in anticipo, così da coprire l'intervento con la terapia.
• Concordare qualsiasi operazione, anche minima, e qualsiasi farmaco nuovo.
• Portare un braccialetto o una tessera con diagnosi, tipo e recapito del centro: da incoscienti è l'unica cosa che parlerà per voi.

Consulto online

Il consulto online non è lo strumento del momento dell'emorragia — allora si segue il piano e si chiama aiuto — ma del tempo fra un episodio e l'altro, quando c'è spazio per ragionare. Il medico valuta se lividi, dolori articolari o mestruazioni molto abbondanti rientrano in un disturbo della coagulazione e quali esami lo chiarirebbero. Aiuta una donna di una famiglia con emofilia a capire che cosa significhi per lei e per i figli futuri essere portatrice. E serve a preparare un intervento o un'estrazione dentaria, a decidere che fare davanti a emorragie ripetute nella stessa articolazione, a calibrare l'attività fisica e a stabilire che cosa mettere in valigia prima di un viaggio.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.