Emorragia subaracnoidea (rottura di aneurisma)

L'emorragia subaracnoidea è un sanguinamento nello spazio stretto fra il cervello e le sue membrane, là dove normalmente c'è soltanto liquido cerebrospinale. La causa è quasi sempre la stessa: si è rotto un aneurisma, cioè una dilatazione sulla parete di un'arteria del cervello di cui la persona, fino a quel minuto, non sapeva nulla. È una di quelle condizioni in cui a decidere non è tanto la qualità delle cure quanto la rapidità con cui si arriva in ospedale. Per questo la pagina non comincia dall'anatomia ma dal segno per cui esiste.

Il mal di testa che raggiunge il massimo in pochi secondi

Un mal di testa improvviso, il più forte della vita, che non cresce in ore ma in secondi. Le persone lo descrivono come un colpo alla nuca, come un'esplosione o come se qualcosa fosse scoppiato dentro la testa. Il punto chiave non è che il dolore sia intenso, ma che sia istantaneo: fra «stavo bene» e «non lo sopporto» è passato meno di un minuto. Un mal di testa comune non si comporta così, si installa gradualmente.

Spesso, anche se non sempre, vi si aggiunge qualcosa di questo:

• vomito, non di rado senza nausea che lo preceda;
• la luce normale diventa insopportabile e viene voglia di chiudere gli occhi e girarsi;
• dolore e rigidità del collo, impossibilità di portare il mento al petto;
• perdita di coscienza, da pochi secondi a prolungata;
• una crisi convulsiva;
• confusione, agitazione, comportamento strano, sonnolenza;
• visione doppia, palpebra abbassata, debolezza o formicolio di metà corpo, disturbo della parola.

Spesso comincia durante uno sforzo, un colpo di tosse, il sollevamento di un peso, un rapporto sessuale o un movimento brusco, ma altrettanto spesso compare in pieno riposo, quindi l'assenza di sforzo non esclude nulla.

Davanti a un mal di testa così chiamate subito un'ambulanza: in Europa il numero unico di emergenza è il 112. Non bisogna aspettare di vedere se l'antidolorifico funziona, non bisogna fermarsi a misurare la pressione e non bisogna valutare «se vale la pena disturbare i medici». Un mal di testa improvviso che raggiunge il massimo in pochi secondi è una chiamata di emergenza, e non esiste un'altra reazione corretta.

Anche se il dolore si è calmato, non è un via libera

L'errore più frequente e più costoso ha questa forma: la persona si piega dal dolore, prende una compressa, si sdraia un'ora o due, sta meglio e conclude che non era niente. A volte seguono diversi giorni del tutto normali.

Il punto è che un aneurisma può dare un sanguinamento piccolo e contenuto, chiamato sanguinamento sentinella. Si manifesta esattamente con lo stesso dolore improvviso ed esplosivo, solo meno intenso e più breve; a volte vi si aggiungono dolore al collo, fastidio per la luce e vomito, a volte non c'è nient'altro che il dolore. Nel giro di ore o giorni tutto si spegne. E dopo qualche giorno o qualche settimana, nello stesso punto, avviene la rottura grande, e quella è mortale.

Da qui una regola che vale la pena imparare alla lettera: un mal di testa improvviso e violentissimo va indagato anche quando è passato completamente. Il sanguinamento sentinella è la finestra in cui si può ancora trovare l'aneurisma e chiuderlo prima della catastrofe, e viene concessa una volta sola. Se quel dolore c'è stato ieri e oggi vi sentite bene, non è un motivo per annullare la visita, è un motivo per farsi vedere oggi.

Che cosa fare mentre arriva l'ambulanza

• Dite all'operatore esattamente questo: mal di testa improvviso e violentissimo che ha raggiunto il massimo in pochi secondi, e indicate l'ora di inizio. Questo cambia sia la priorità dell'invio sia la destinazione: serve un ospedale con diagnostica per immagini attiva ventiquattro ore su ventiquattro e neurochirurgia.
• Fate sdraiare la persona con la testata un po' sollevata, abbassate luci e rumori, non scuotetela e non mettetela in piedi.
• Non date aspirina né altri farmaci che fluidificano il sangue: in un'emorragia aumentano il sanguinamento.
• Non date da mangiare né da bere: potrebbe servire un'anestesia urgente e, con la coscienza alterata, è facile soffocare.
• Se è priva di coscienza ma respira, giratela su un fianco. Se inizia una convulsione, allontanate gli oggetti pericolosi, mettete qualcosa di morbido sotto la testa e non cercate di aprire la bocca né di trattenere gli arti.
• Non mettetevi alla guida e non lasciate che la persona vada da sola da nessuna parte: la coscienza può venire meno da un momento all'altro.
• Fissate e annotate a che ora è iniziato il dolore, che cosa stava facendo in quel momento, quali farmaci assume e se ci sono stati episodi simili in passato.

Come si fa la diagnosi e perché una TC pulita non chiude sempre la questione

Il primo esame è una TC della testa senza mezzo di contrasto. Il sangue recente nello spazio subaracnoideo si vede bene e, nelle prime ore dopo la rottura, questo esame individua la grandissima maggioranza delle emorragie. Se il sangue si vede, si passa subito allo studio dei vasi con contrasto, per trovare l'aneurisma e decidere come chiuderlo.

La difficoltà sta altrove. La sensibilità della TC cala con ogni ora e con ogni giorno che passa: il sangue si degrada progressivamente e dopo qualche giorno l'immagine può risultare del tutto pulita anche se l'emorragia c'è stata. Per questo la frase «alla TC non si vede niente» da sola non esclude la diagnosi, eppure viene presa troppo spesso come un via libera definitivo con cui si torna a casa.

Se il quadro è tipico e la TC non ha mostrato nulla, il passo successivo è la puntura lombare: con un ago nella zona lombare si preleva un po' di liquido cerebrospinale e si guarda se contiene sangue e i prodotti della sua degradazione. Non si esegue immediatamente ma alcune ore dopo l'inizio del dolore, perché prima quei prodotti non hanno ancora fatto in tempo a comparire. È una procedura sgradevole ma sopportabile, ed è quella che risolve il dubbio là dove l'immagine non è stata conclusiva. A volte, al suo posto o insieme a essa, si ricorre allo studio dei vasi con contrasto. Il senso è lo stesso: davanti a un tipico dolore improvviso l'accertamento si porta fino in fondo e non ci si ferma al primo risultato negativo.

Da dove nasce e a chi capita più spesso

Nella grande maggioranza dei casi la causa è la rottura di un aneurisma. L'aneurisma è una dilatazione della parete di un'arteria in un punto in cui quella parete è più debole; cresce nel corso di anni e di solito non dà segno di sé, per cui viene scoperto o per caso durante un esame fatto per altro motivo o dopo che si è già rotto. La maggior parte degli aneurismi non si rompe mai.

Più raramente l'emorragia dipende da altre cause: un grave trauma cranico, un groviglio congenito di vasi malformati, l'infiammazione o la dissecazione della parete di un'arteria, disturbi della coagulazione e l'uso di farmaci che fluidificano il sangue, il consumo di cocaina e anfetamine.

Che cosa aumenta davvero il rischio di rottura:

• Il fumo. Il fattore modificabile di gran lunga più pesante, e smettere riduce il rischio in modo apprezzabile.
• La pressione arteriosa alta, soprattutto se non trattata.
• I casi in famiglia. Se due o più parenti stretti hanno avuto un'emorragia subaracnoidea o la rottura di un aneurisma, vale la pena parlare con il medico di uno studio dei vasi cerebrali.
• Il rene policistico, una malattia ereditaria in cui gli aneurismi cerebrali sono nettamente più frequenti; lo stesso vale per alcune malattie ereditarie del tessuto connettivo.
• L'abuso di alcol; il sesso femminile; la fascia d'età fra i quaranta e i sessant'anni, anche se accade pure molto prima.

Che cosa si fa in ospedale

Il compito numero uno è chiudere l'aneurisma, perché se lasciato non trattato può rompersi di nuovo nei giorni successivi, e una seconda rottura si tollera molto peggio della prima. Lo si fa in due modi. Attraverso una puntura arteriosa si porta un catetere fino all'aneurisma e lo si riempie dall'interno con sottili spirali metalliche, a volte con il supporto di uno stent; è la via endovascolare e non richiede l'apertura del cranio. Oppure si esegue un intervento a cielo aperto e si applica una clip sul colletto dell'aneurisma. Quale sia indicato dipende dalla forma dell'aneurisma, dalla sua sede e dalle condizioni della persona, e lo decide l'équipe di neurochirurgia.

In parallelo si gestiscono le complicanze delle prime due settimane, che sono diverse. Le arterie del cervello possono contrarsi e restringersi in risposta al sangue presente attorno, con rischio di ischemia; contro questo si somministra un farmaco del gruppo dei calcioantagonisti e si sorveglia da vicino l'andamento. Il deflusso del liquido cerebrospinale può bloccarsi e svilupparsi un'idrocefalia, e allora il liquido viene drenato, a volte in modo temporaneo e a volte permanente. Si tengono sotto controllo la pressione, il sodio nel sangue, il dolore e il rischio di convulsioni. I primi giorni si passano di solito in terapia intensiva, e questo è quanto ci si aspetta, non il segno che la situazione sia disperata.

La vita dopo

Gli esiti sono molto diversi fra loro e dipendono soprattutto da quanto sangue si è riversato e da quanto rapidamente la persona è arrivata dai neurochirurghi. Una parte dei pazienti torna del tutto alla vita di prima. In altri restano conseguenze, da appena percepibili a gravi.

Ciò che le persone incontrano più spesso non è la paralisi ma quello che da fuori non si vede: una stanchezza pesante che prima non c'era, mal di testa, difficoltà di memoria e di concentrazione, lentezza del pensiero, irritabilità, ansia e umore basso, scarsa tolleranza al rumore e alla folla. È una conseguenza diretta dell'emorragia e non il segno che qualcuno «si sia lasciato andare», ed è bene che i familiari lo sappiano: è proprio l'incomprensione di chi sta intorno a rendere il recupero particolarmente duro. Più di rado restano debolezza a un arto, disturbi della parola, alterazioni della vista o dell'olfatto, e in alcune persone compare l'epilessia.

Il recupero richiede mesi e talvolta anni, e un miglioramento evidente è possibile anche a un anno dall'evento. Vi partecipano il fisioterapista, il logopedista, il terapista occupazionale e lo psicologo. Poi restano i controlli, lo studio ripetuto dei vasi, la terapia della pressione e soprattutto l'abbandono completo del fumo: è la cosa più efficace che una persona possa fare da sé per non ritrovarsi qui una seconda volta. Il ritorno alla guida, al lavoro e allo sforzo fisico si decide caso per caso e senza fretta.

Consulto online

La fase acuta non si affronta a distanza: davanti a un mal di testa improvviso e violentissimo serve un'ambulanza, e non è il momento di scrivere al medico e aspettare risposta. Ma il consulto a distanza ha qui tre impieghi precisi. Il primo è fare chiarezza dopo un episodio già passato: il medico chiederà come esattamente è iniziato il dolore e dirà se richiede un accertamento urgente in presenza, e molto spesso è proprio questa conversazione a portare la persona dal medico in tempo. Il secondo è il rischio familiare e l'aneurisma trovato per caso: che cosa significa il referto, se serve un controllo nel tempo e con quale frequenza, a quali parenti conviene fare un accertamento. Il terzo è l'accompagnamento dopo la dimissione: rivedere le prescrizioni e i tempi degli esami di controllo, parlare della stanchezza, dei mal di testa e dell'umore basso, aiutare a pianificare il ritorno agli sforzi e spiegare ai familiari con che cosa hanno a che fare.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.