Endocardite infettiva

L'endocardite è l'infiammazione del rivestimento interno del cuore e si localizza quasi sempre sulle valvole. Non la provocano il freddo né lo sforzo: la causano microbi arrivati nel sangue che si insediano lì. È una malattia rara ma insidiosa a modo suo, perché per settimane sa travestirsi da raffreddore che non passa o da semplice stanchezza mentre la valvola si distrugge in silenzio. Proprio per questo travestimento conviene conoscerla in anticipo se il proprio cuore ha già qualcosa di diverso dal solito.

Perché il microbo si ferma proprio sulla valvola

I batteri entrano nel sangue molto più spesso di quanto si creda: masticando e lavandosi i denti, da una gengiva infiammata, da un graffio sulla pelle, durante qualunque manovra medica. In una persona sana muoiono in pochi minuti e la superficie liscia della valvola non offre loro appigli. Tutto cambia se quella superficie è alterata da una cicatrice, da un difetto presente dalla nascita, da depositi di calcio o dal materiale artificiale di una protesi. Lì si forma un coagulo microscopico, i microbi vi restano intrappolati e si rivestono di fibrina. Nasce così la vegetazione: un'escrescenza molle dentro la quale penetrano male sia le cellule di difesa sia i farmaci. Ne derivano due guai insieme:

• il lembo valvolare viene corroso, la valvola non trattiene più il sangue e il cuore cede rapidamente;
• pezzi dell'escrescenza si staccano e viaggiano con il sangue fino a ostruire arterie del cervello, della milza, del rene, di un braccio o di una gamba.

Per questo la terapia è lunga e per via endovenosa: le compresse non raggiungono i microbi che vivono dentro la vegetazione.

Chi rischia più degli altri

Il rischio più alto riguarda tre gruppi: chi ha una valvola protesica di qualunque tipo, comprese quelle biologiche e quelle impiantate per via percutanea; chi ha già avuto un'endocardite; e una parte dei pazienti con cardiopatie congenite. Il rischio è superiore alla media anche in caso di:

• valvulopatie acquisite, dopo una malattia reumatica o per il restringimento aortico legato all'età;
• cardiomiopatia ipertrofica;
• pacemaker o defibrillatore impiantato, perché gli elettrodi arrivano dentro le cavità cardiache;
• uso di droghe iniettabili, dove di regola è colpita la parte destra del cuore e i frammenti finiscono nei polmoni;
• catetere venoso permanente, port o emodialisi periodica;
• difese immunitarie ridotte e periodo successivo alla chemioterapia.

Gli uomini si ammalano all'incirca il doppio delle donne. Il paradosso è che i casi aumentano proprio grazie ai progressi della medicina: ogni anno vivono più persone con protesi valvolari e dispositivi impiantati, e vivono più a lungo.

Come si manifesta

Il ritmo cambia, e da esso dipende quanto sia facile lasciarsi sfuggire l'inizio. La forma acuta si sviluppa in pochi giorni, con febbre alta e brividi scuotenti; la persona sta decisamente male e arriva in ospedale da sé. La forma subacuta si trascina per settimane o mesi, la febbre resta bassa e viene attribuita a un virus, alla stanchezza, all'età.

I disturbi abituali sono:

• febbre e brividi, sudorazioni notturne tali da dover cambiare le lenzuola;
• una stanchezza che il riposo non ripara;
• perdita di appetito e di peso senza alcuna dieta;
• dolori muscolari e articolari;
• affanno sotto sforzo e talvolta tosse;
• pallore di tono terreo.

Esistono poi segni rari che presi da soli dicono poco, ma insieme alla febbre orientano molto il medico: puntini rosso-bruni sulla pelle, sulla mucosa della bocca e sul bianco dell'occhio, sottili strie emorragiche sotto le unghie, noduli dolenti sui polpastrelli, macchie indolori su palmi e piante, sangue nelle urine, milza ingrossata. Sulla pelle scura queste lesioni si vedono peggio: guardate le mucose e le unghie.

La regola pratica principale: una febbre che dura più di una settimana senza causa evidente, in chi ha una protesi valvolare, una cardiopatia, un pacemaker o una precedente endocardite, impone di eseguire le emocolture invece di aspettare. E l'altra metà della stessa regola: non iniziate un antibiotico di vostra iniziativa. Un farmaco preso a caso non guarisce l'endocardite, ma rende sterili le colture, e poi bisogna curare alla cieca e più a lungo. Se l'avete già preso, ditelo senza esitare.

Segnali per chiamare l'ambulanza

Le complicanze dell'endocardite arrivano di colpo e non richiedono una visita ordinaria ma un soccorso urgente. Chiamate l'ambulanza (in Europa funziona il numero unico 112) se compaiono:

• bocca storta, debolezza di un braccio o di una gamba, difficoltà a parlare o confusione improvvisa, cioè i segni dell'ictus, la complicanza grave più frequente;
• affanno improvviso e intenso, impossibilità di stare sdraiati, respiro gorgogliante, espettorato schiumoso rosato;
• dolore acuto al petto;
• dolore forte e improvviso al fianco, alla zona lombare o all'addome, tipico di un'arteria della milza o del rene ostruita;
• un braccio o una gamba che all'improvviso impallidisce, si raffredda e fa male;
• perdita brusca della vista da un occhio;
• mal di testa insopportabile, convulsioni, perdita di coscienza.

Come si conferma la diagnosi

La diagnosi poggia su tre pilastri e nessuno funziona da solo.

• Emocolture. Se ne prelevano più set da vene diverse, sempre prima della prima dose di antibiotico. È l'unico modo per identificare il germe e calibrare la terapia.
• Ecocardiografia. Prima attraverso la parete toracica e poi, di norma, per via transesofagea: la sonda passa nell'esofago, che sta a ridosso del cuore, e vegetazioni, ascessi e perdite valvolari si vedono incomparabilmente meglio. In presenza di protesi si aggiungono a volte la TC cardiaca o la PET-TC.
• Esami e visita. Indici di infiammazione, emocromo, esame delle urine e auscultazione: un soffio comparso per la prima volta durante la febbre mette il medico in allarme.

Un capitolo a parte spetta ai casi in cui il quadro è chiaramente compatibile e le colture restano vuote. Oltre agli antibiotici già assunti, dietro ci sono germi che nei terreni comuni non crescono, e sono proprio quelli diffusi nel sud dell'Europa: l'agente della febbre Q che arriva da pecore, capre e bovini, le bartonelle trasmesse dai gatti, le brucelle del latte e del formaggio non pastorizzati. Raccontate al medico della campagna, degli animali da allevamento, del formaggio fatto in casa, dei gatti e dei viaggi: cambia l'intera direzione della ricerca.

Un altro dettaglio che i pazienti quasi mai conoscono: se dal sangue cresce il gruppo intestinale degli streptococchi o un enterococco, il cardiologo prescrive una colonscopia anche se la pancia non dà fastidio. Questi microbi hanno un legame noto con i polipi e il tumore del colon, e ciò che si trova in quel momento può salvare la vita.

Come si cura

La cura comincia in ospedale e sempre con antibiotici endovena: il ciclo dura da due a sei settimane e si allunga quando l'infezione riguarda una protesi. I farmaci si scelgono in base al germe e alla sua sensibilità, spesso combinando due classi; l'endocardite da funghi richiede antimicotici e quasi sempre l'intervento. Se il quadro si è stabilizzato e il germe risponde bene, una parte del ciclo si porta avanti talvolta fuori dall'ospedale, con controlli frequenti degli esami.

Circa la metà dei malati ha bisogno di un intervento cardiochirurgico. Se ne discute quando:

• la valvola distrutta ha provocato scompenso cardiaco, il motivo più frequente e più urgente;
• l'infezione non arretra: la febbre persiste, le colture restano positive, intorno alla valvola si è formato un ascesso o una fistola;
• la vegetazione è grande e ha già dato un'embolia;
• il germe è un fungo oppure resiste ai farmaci;
• sono infetti la protesi valvolare o gli elettrodi del dispositivo, e in tal caso si rimuove l'intero sistema.

In parallelo si rimette in ordine la bocca e, dopo la dimissione, si ripete l'ecocardiogramma per fissare la «nuova normalità» della valvola. Aver avuto un'endocardite colloca la persona per sempre nel gruppo a rischio più alto, e di questo la si avverte espressamente.

Come ridurre il rischio

La prevenzione qui è noiosa ma davvero efficace, e si regge sulle due porte d'ingresso dell'infezione: la bocca e la pelle.

• Lavare i denti due volte al giorno pulendo anche gli spazi interdentali, andare dal dentista con regolarità e non rimandare la cura delle gengive che sanguinano o di un ascesso dentale. Per chi porta una protesi valvolare il controllo odontoiatrico fa parte della terapia cardiologica.
• Lavare tagli e escoriazioni e non trascurare i foruncoli. Un rossore che si allarga, dolore, pus e febbre sono motivo per farsi visitare, non per spalmare la prima pomata disponibile.
• Rinunciare a piercing e tatuaggi.
• Chi si inietta droghe non deve condividere gli aghi e dovrebbe cercare aiuto: questa forma della malattia ha il decorso peggiore e le ricadute più frequenti.
• Rispettare le regole di gestione del catetere venoso o del port.

Discorso a parte per l'antibiotico prima di una prestazione odontoiatrica. Non serve a tutti e usato senza criterio fa più male che bene. Le raccomandazioni europee prevedono una dose unica solo per il gruppo a rischio più alto e solo prima delle procedure che interessano la gengiva e la radice del dente. Le formulazioni cambiano da un paese all'altro, quindi chiarite la vostra posizione con il cardiologo e avvertite sempre il dentista della malattia cardiaca. Portare con sé la lettera di dimissione o un tesserino con il nome del difetto e della protesi è comodo: lontano da casa fa risparmiare tempo.

Consulto online

La visita a distanza dà il meglio dove serve sospettare per tempo e indirizzare bene. Se avete una cardiopatia, una valvola protesica o un pacemaker e una febbre inspiegata è ormai alla seconda settimana, il medico ripercorre le circostanze e spiega quali emocolture eseguire e perché prima non si deve prendere alcun antibiotico. Online è comodo anche prepararsi alla visita dal dentista, capire la lettera di dimissione e discutere che cosa dovrà mettervi in allarme nei mesi successivi. I segnali urgenti dell'elenco precedente non si valutano a distanza: con quelli si chiama subito l'ambulanza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.