Fascite necrotizzante

È un'infezione rara in cui i microbi non si insediano nella pelle ma sotto di essa, nelle sottili lamine di tessuto che avvolgono i muscoli. Lungo quelle lamine l'infezione avanza in larghezza, avvelena i tessuti con le sue tossine e chiude i vasi che nutrono la cute. Nelle prime ore dall'esterno non si vede quasi nulla, ed è qui la trappola: una gamba ancora normale all'aspetto fa un male che una ferita simile non potrebbe mai giustificare. La malattia si misura in ore, non in giorni, e l'unica cosa che la ferma è un intervento urgente. Quel che si chiede al malato e a chi gli sta vicino è semplice: non convincersi che si può aspettare domani.

Come comincia

Di solito un punto di partenza c'è: un taglio, un'escoriazione, una puntura, un'ustione, un'iniezione, una ferita chirurgica. A volte la porta d'ingresso è così piccola che nessuno se ne ricorda, e di rado non c'è affatto: il microbo arriva col sangue dopo un mal di gola o una contusione.

Il primo segno, e il più importante, è un dolore sproporzionato alla lesione. Un graffio sulla gamba, e fa male al punto che la persona non riesce a dormire né ad appoggiare il piede; il dolore cresce di ora in ora e non obbedisce ai comuni antidolorifici. Accanto a lui compaiono:

• un gonfiore che va ben oltre la zona arrossata, con la pelle tesa e lucida, come piena;
• una durezza legnosa alla palpazione: sotto le dita non c'è tessuto molle ma una tavola;
• febbre, brividi, dolori diffusi e debolezza, la sensazione di un'influenza pesante;
• polso rapido, sete, poca urina;
• a volte il contrario: un tratto di pelle perde all'improvviso la sensibilità e si addormenta, perché le terminazioni nervose stanno morendo.

Dopo alcune ore, o alla fine della prima giornata, compare ciò che non si può più ignorare: chiazze violacee, bluastre, grigie o bronzee, bolle con contenuto torbido o ematico, aree nere di pelle morta. Sulla pelle scura questi cambiamenti si vedono peggio, perciò ci si regola sul dolore, sul gonfiore e sulle condizioni generali e non sul colore. È allora che arrivano anche confusione, sonnolenza e indifferenza: segno che le tossine agiscono ormai su tutto l'organismo.

Quando chiamare l'ambulanza

Chiamate l'ambulanza (in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina il numero unico è il 112) se una persona con una ferita, un'escoriazione, una puntura o una cicatrice recente presenta anche solo uno di questi segni:

• dolore più forte di quanto dovrebbe essere, che aumenta in fretta e non si lascia togliere dagli antidolorifici;
• gonfiore e durezza che avanzano a vista d'occhio: in un'ora o due arrivano visibilmente più in là;
• febbre alta con brividi, vomito, diarrea e debolezza marcata;
• pelle intorno grigiastra o violacea, con bolle o intorpidita;
• confusione, difficoltà a svegliare la persona, capogiro quando prova ad alzarsi.

Nell'attesa: non applicate calore, non incidete e non aprite nulla da soli, non date da mangiare né da bere perché potrebbe servire l'anestesia. Segnate con una penna il bordo del rossore e annotate l'ora: questo dirà all'équipe più di qualunque racconto sulla velocità. Raccogliete i farmaci che la persona assume e non mettetevi voi alla guida: per strada la pressione può crollare.

Un'altra cosa. Se la mattina la ferita è già stata guardata, sono state prescritte compresse di antibiotico e vi hanno rimandato a casa, e verso sera dolore e gonfiore sono aumentati, non è il caso di pensare «bisogna avere pazienza, il farmaco non ha ancora agito». È il motivo per tornare e dire ad alta voce che è peggiorato.

In che cosa si distingue da una comune infezione della pelle

Erisipela e cellulite sono centinaia di volte più frequenti e si somigliano: rossore, gonfiore, febbre. La differenza sta in tre cose.

Il dolore. In un'infezione comune corrisponde all'aspetto della ferita e si calma con i soliti rimedi. Qui è sproporzionato e non cede.

La velocità. L'erisipela si sviluppa in uno o due giorni, la fascite necrotizzante in poche ore. Un bordo segnato con la penna che in un'ora si è spostato di qualche centimetro è già di per sé un segnale d'allarme.

Le condizioni generali. Con una comune infezione cutanea la persona è malata ma non distrutta: cammina, mangia, risponde. Qui la gravità del quadro corre più veloce di ciò che si vede sulla pelle.

Una nota sugli antidolorifici. Gli antinfiammatori come l'ibuprofene abbassano la febbre e attenuano il dolore, cioè cancellano proprio i due segni con cui questa malattia si riconosce. Prenderli per tirare fino al mattino è una cattiva idea; se una ferita fa male al punto da non poter rinunciare a una compressa, questo è già di per sé un motivo per farsi vedere oggi.

Da dove arriva l'infezione

L'agente cambia. Il più frequente è lo streptococco di gruppo A, lo stesso microbo che di solito provoca il mal di gola: sotto la pelle libera tossine e corre lungo le fasce a grande velocità. La seconda possibilità è una miscela di più batteri, compresi quelli che vivono senza aria, più comune in chi ha il diabete, dopo interventi sull'addome e nella zona del perineo. A parte stanno i microbi dell'acqua marina calda e salmastra, che entrano in una ferita fresca facendo il bagno o pulendo pesce e frutti di mare.

La porta d'ingresso può essere qualsiasi: tagli ed escoriazioni, ustioni, punture di insetti e morsi di animali, punti di iniezione, ferite chirurgiche, il parto. Nei bambini c'è una situazione a sé: l'infezione può complicare la varicella, perciò una nuova febbre alta al quinto o sesto giorno di malattia insieme a un dolore intenso attorno a una delle lesioni impone di far vedere il bambino subito.

Può colpire chiunque, anche in piena salute, ma alcune condizioni aumentano il rischio:

• diabete, soprattutto con ferite del piede che guariscono male;
• terapie che riducono le difese immunitarie e malattie oncologiche;
• cirrosi epatica, malattia renale cronica, obesità importante;
• malattie dei vasi delle gambe e linfedema;
• uso di droghe per via endovenosa;
• età avanzata e denutrizione.

Per via domestica questa malattia non si trasmette: stare accanto al malato è sicuro. Lo streptococco, però, passa da persona a persona, quindi se in famiglia qualcuno ha avuto un'infezione streptococcica grave, gli altri farebbero bene a sorvegliare meglio le proprie ferite e a non trascurare un mal di gola con febbre alta.

Come si arriva alla diagnosi

Qui la diagnosi non la fa un esame ma il medico al letto del malato, e la conferma il chirurgo in sala operatoria. È importante capirlo, perché aspettare i «dati oggettivi» costa un tempo che non c'è.

L'atto decisivo è la revisione chirurgica della ferita. Il chirurgo apre i tessuti e guarda la fascia: in questa malattia è grigia, opaca, si scolla facilmente con un dito, sanguina poco, e dall'incisione esce un liquido torbido dall'odore caratteristico. Nello stesso momento si prelevano campioni per la coltura, che servirà poi a mirare meglio l'antibiotico.

Tutto il resto è di supporto. Gli esami del sangue mostrano indici di infiammazione alti, alterazioni della coagulazione, sodio basso, lattato elevato e segni di sofferenza renale; questo quadro rafforza il sospetto, ma valori normali non escludono la malattia. Tomografia ed ecografia a volte vedono gas nei tessuti e liquido lungo le fasce: se lo vedono è quasi una prova, se non lo vedono non significa nulla. Per questo mandare a fare esami di immagine una persona con dolore e gonfiore in rapido aumento, invece di portarla in sala operatoria, è pericoloso: l'immagine può risultare tranquilla proprio nell'ora in cui si conta ormai a minuti.

Come si cura

La cura ha tre parti, e la prima è quella che pesa di più.

L'intervento. Il chirurgo asporta tutto il tessuto morto fino a bordi sani che sanguinano. Un solo intervento di rado basta: la ferita si lascia aperta e vi si torna ogni uno o due giorni finché la diffusione non si arresta. Una prima operazione precoce e abbastanza ampia influisce sull'esito più di qualunque antibiotico. Se l'infezione è risalita troppo lungo l'arto e minaccia la vita, si arriva all'amputazione: una decisione dura, ma a volte l'unica.

Gli antibiotici si somministrano in vena, più d'uno insieme per coprire tutti i germi possibili, e sempre con un farmaco che blocca la produzione delle tossine batteriche. Quando arriva l'esito della coltura, lo schema si restringe.

Il sostegno in terapia intensiva. Le tossine colpiscono la pressione, i reni e la coagulazione, perciò servono flebo, talvolta farmaci che sostengono la pressione, ossigeno o ventilatore, dialisi. Nelle forme gravi da tossine si somministrano immunoglobuline da donatore. In alcuni centri si aggiunge la camera iperbarica, che non sostituisce e non rimanda l'intervento.

Che cosa viene dopo

Fermata l'infezione resta una ferita ampia e aperta, e comincia la parte lunga: medicazioni, a volte terapia a pressione negativa e poi innesti di pelle. Tutto questo richiede settimane e mesi, e all'inizio sfianca parecchio.

Il recupero di rado si ferma alla pelle. Le cicatrici tirano e limitano il movimento, sotto di esse una parte del muscolo non c'è più, perciò la fisioterapia comincia presto e dura a lungo. Dopo un'amputazione si sceglie la protesi e si impara a usarla. Conta anche il cibo: una ferita di quelle dimensioni guarisce solo con un'alimentazione ricca di proteine e di calorie.

Va detto a parte ciò di cui di solito si tace. Dopo una malattia così restano spesso incubi, ricordi che tornano all'improvviso, paura di qualsiasi graffio, umore a terra. Non è debolezza né capriccio, è una conseguenza normale di quanto è accaduto, e su questo lavorano psicologi e psicoterapeuti: chiedere quell'aiuto è normale quanto chiedere una medicazione.

Consulto online

Diciamolo chiaramente: se si sospetta questa malattia non serve una visita a distanza, serve l'ambulanza. Attraverso uno schermo non si può visitare, non si può palpare e non si può misurare la velocità con cui avanza, e qui un'ora persa vale più di qualunque consulto.

Il consulto online è però utile attorno all'argomento. Se c'è una ferita, un'ustione o una puntura, il medico valuta dalla descrizione e dalle fotografie che cosa farne, se tocca il richiamo antitetanico, quali segni indicano che sta infettandosi e a che punto bisogna lasciare tutto e andare in ospedale. Vale soprattutto per chi ha il diabete, un linfedema o le difese immunitarie ridotte, e le cui ferite chiedono più attenzione.

Il secondo impiego è dopo le dimissioni. A distanza si affrontano bene la cura della ferita e delle cicatrici, il dolore, i tempi per tornare a caricare l'arto, le domande su alimentazione e recupero, l'ansia e l'insonnia, e si decide quale disturbo nuovo richiede una visita di persona.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.