Foro maculare

Il foro maculare è un difetto a tutto spessore proprio al centro della retina, nel punto che usiamo per leggere, riconoscere i volti e distinguere i dettagli fini. Quel punto si chiama macula e il suo centro fovea; lì si concentrano più cellule responsabili della nitidezza che in tutto il resto della retina. Quando nella fovea si apre un foro, l'immagine al centro del campo visivo prima si deforma e poi scompare. Non fa male, l'occhio dall'esterno appare del tutto normale e molti scoprono il problema per caso, coprendo l'occhio sano. Il foro maculare non porta alla cecità totale: la visione laterale resta e ci si orienta senza difficoltà. Ma la lettura, la guida e qualsiasi lavoro di precisione ne risentono parecchio. Il foro si chiude con un intervento, e meno tempo è passato dalla comparsa dei disturbi, migliore è il risultato.

Come cambia la vista

La prima cosa che quasi tutti notano è che le linee rette smettono di esserlo. Lo stipite di una porta, la fuga fra due piastrelle, una riga di testo, il bordo del tavolo appaiono curvi od ondulati. Le lettere al centro della riga si sovrappongono, manca un pezzo di parola e bisogna spostare lo sguardo per leggerla di lato. Gli oggetti possono sembrare più piccoli di quanto siano, e lo stesso oggetto avere dimensioni diverse per l'occhio destro e per il sinistro.

Più avanti al centro compare una macchia grigia o nera. Non impedisce di vedere intorno, ma copre proprio ciò che si sta guardando: il viso di chi ci sta davanti diventa difficile da distinguere, mentre la sua sagoma e l'intera stanza si vedono come prima.

L'altro occhio compensa la perdita a lungo, perciò i disturbi si notano in ritardo. Verificarlo è semplice: si copre un occhio con la mano e si guarda il telaio di una finestra o un foglio a quadretti. Linee storte o un pezzo mancante al centro sono un motivo per andare dall'oculista, non per cambiare gli occhiali.

Perché si apre un foro al centro della retina

L'interno dell'occhio è occupato dal corpo vitreo, un gel trasparente che con gli anni si liquefà, si contrae e si stacca dalla retina. Di norma si separa senza lasciare traccia. Ma se al centro resta attaccato, contraendosi tira la retina verso l'interno. Il tessuto della fovea è il più sottile di tutto l'occhio e cede. Questa è la trazione vitreomaculare, il meccanismo della grande maggioranza dei fori, e dietro non c'è alcuna causa esterna.

Il fattore di rischio principale è quindi l'età: la maggior parte dei fori compare dopo i sessant'anni, nelle donne due o tre volte più spesso che negli uomini. Non c'è nulla che li prevenga in anticipo, e nessuno se li procura da sé.

Meno spesso il foro è secondario. Può seguire un trauma contusivo dell'occhio, una miopia elevata con le tuniche oculari stirate, un precedente distacco di retina, un edema persistente della retina centrale dopo l'intervento di cataratta, nel diabete o per un'infiammazione interna all'occhio. In una persona giovane e senza trauma il foro maculare è raro, e quel caso viene studiato a parte: dietro può nascondersi un'altra malattia.

Con che cosa si confonde

Il disturbo delle linee rette che appaiono storte non è esclusivo del foro maculare, e dal reperto preciso alla macula dipende del tutto il trattamento.

La degenerazione maculare legata all'età (DMLE) colpisce la stessa zona ma in altro modo: a venire meno non è la meccanica, bensì la nutrizione e il metabolismo del tessuto. Nella forma umida sotto la retina crescono vasi difettosi, la vista cala in giorni o settimane e si cura con iniezioni dentro l'occhio, non con la chirurgia. Foro e DMLE possono convivere nello stesso occhio, quindi l'uno non esclude l'altra.

La membrana epiretinica è una pellicola sottile che cresce sulla superficie della macula e la increspa. Le distorsioni sono simili, ma non c'è un foro a tutto spessore e di solito non c'è fretta di operare.

Esistono poi difetti incompleti, il foro lamellare e lo pseudoforo, in cui all'esame si vede un'apertura ma la retina sottostante è integra. Si tengono sotto controllo più di quanto si operino. Distinguere tutto questo dai soli sintomi è impossibile: serve un esame per immagini.

Come si arriva alla diagnosi

L'esame decisivo è la tomografia a coerenza ottica (OCT). È un'immagine della retina in sezione, senza contatto, dura un paio di minuti e mostra non solo il foro ma il suo diametro, lo stato dei bordi e se il vitreo si è già staccato. La dimensione pesa direttamente sulla prognosi: i fori piccoli con l'intervento si chiudono quasi sempre, quelli grandi meno. Oggi non si decide di operare senza un OCT.

Il medico misura inoltre l'acuità visiva, instilla gocce che dilatano la pupilla ed esamina il fondo oculare, sempre anche nell'altro occhio. Dopo la dilatazione per alcune ore si vedrà tutto sfocato e troppo luminoso: meglio non guidare quel giorno e portare con sé occhiali da sole e, se possibile, un accompagnatore.

A casa è utile la griglia di Amsler, un foglio a quadretti con un punto al centro. Va guardata con un occhio per volta e con gli occhiali da vicino: quadretti deformati o una zona mancante indicano che è ora di farsi vedere.

Come si chiude il foro

Un difetto molto piccolo e recente a volte si chiude da solo quando il vitreo finisce di staccarsi dalla retina, perciò nelle prime settimane il medico può proporre di osservarlo e ripetere l'OCT. Negli altri casi serve operare, e l'intervento si chiama vitrectomia.

Si esegue attraverso tre piccole incisioni nella sclera con strumenti dello spessore di un ago, al microscopio e di regola in anestesia locale: un'iniezione accanto all'occhio toglie sia il dolore sia i movimenti del bulbo. Prima si asporta il corpo vitreo, eliminando la trazione. Poi con una pinza si asporta dalla superficie della macula la membrana limitante interna, lo strato più sottile della retina, perché i bordi del foro possano avvicinarsi. Alla fine l'occhio viene riempito di gas: la bolla preme i bordi dall'interno e si riassorbe da sola in due-otto settimane, a seconda del gas scelto.

L'intervento dura circa un'ora e di solito si torna a casa in giornata. I fori piccoli e medi si chiudono in circa nove casi su dieci. In quelli grandi e di vecchia data il successo è minore, ma anche allora la vista di regola si stabilizza e un secondo intervento spesso riesce.

Le prime settimane dopo l'intervento

Finché c'è il gas l'occhio operato vede pochissimo: davanti si muove un velo torbido, come guardare sott'acqua. Man mano che si riassorbe la bolla scende e in alto affiora una striscia di visione normale. Valutare le distanze con un occhio solo è difficile, quindi occorre attenzione con gradini, cordoli e pentole calde.

Spesso viene chiesto di tenere la testa a faccia in giù, così la bolla galleggia esattamente contro la macula. Nei fori grandi questa posizione aumenta in modo dimostrato la probabilità di chiusura, in quelli piccoli di solito non serve; quante ore al giorno e per quanti giorni lo dirà il chirurgo. Se la posizione a faccia in giù non viene prescritta, in genere si chiede comunque di non dormire supini.

Finché il gas non si è riassorbito non si può volare né salire in montagna: in quota la bolla si espande, la pressione dentro l'occhio sale bruscamente e si rischia la vista. Per lo stesso motivo bisogna segnalare il gas prima di qualsiasi anestesia e rifiutare l'analgesia con protossido di azoto. Non si guida finché la bolla non è scomparsa. Le gocce si prescrivono per alcune settimane; all'inizio non si deve strofinare l'occhio, nuotare o usare trucco per gli occhi.

Quali complicanze può avere l'intervento

La vitrectomia è ben tollerata, ma conviene conoscere in anticipo le possibili complicanze.

Quasi inevitabile è la cataratta: il cristallino naturale si opacizza entro uno o due anni in pressoché tutti gli operati in età adulta. Non è un fallimento ma una conseguenza attesa; la cataratta si toglie poi con un altro intervento e, se c'era già prima, i due si combinano spesso.

La pressione dentro l'occhio nei primi giorni sale di frequente per l'espansione della bolla. Di solito è passeggera e si controlla con le gocce, ma un rialzo forte e prolungato può danneggiare il nervo ottico.

Più di rado, in una o due persone su cento, si verifica un distacco di retina: si tratta con un secondo intervento e non ammette attese. Molto raramente c'è un'emorragia dentro l'occhio e ancora più raramente un'infezione intraoculare, la complicanza più pericolosa, in cui contano le ore.

Infine il foro può non chiudersi o riaprirsi. La vista in genere non è peggiore di prima dell'intervento, e rioperare spesso riesce.

Quando serve aiuto urgente

Bisogna farsi vedere dall'oculista in giornata, senza aspettare un appuntamento programmato, in una qualsiasi di queste situazioni, che si sia operati o no:

• davanti all'occhio compare all'improvviso una pioggia di puntini neri o di ragnatele, oppure lampi di luce;
• da un lato avanza una tenda o un'ombra scura e il campo visivo si restringe: così inizia un distacco di retina;
• la vista cala bruscamente in poche ore o in un giorno;
• dopo l'intervento l'occhio fa più male, diventa rosso, secerne, oppure la vista peggiora rispetto al giorno successivo all'operazione.

Va chiamata l'ambulanza (nei paesi europei con il numero unico 112) se al dolore forte all'occhio e al calo della vista si aggiungono nausea, vomito e forte mal di testa: così si manifesta un rialzo pericoloso della pressione intraoculare.

Un fastidio moderato, la sensazione di sabbia e il rossore nei primi giorni dopo l'intervento fanno parte della normale guarigione e non sono urgenti.

Consulto online

Il consulto a distanza è utile in due momenti. Prima degli esami il medico chiarisce che cosa state vedendo davvero: linee storte, un buco al centro, nebbia su tutto il campo o puntini che si spostano appartengono a malattie diverse e hanno urgenze diverse. Vi dirà se occorre arrivare dall'oculista oggi o se si può prenotare in settimana, e quali esami conviene fare per presentarsi già con le immagini.

Una volta posta la diagnosi, online si affrontano bene le decisioni e la vita pratica: se accettare l'intervento adesso o se è ragionevole osservare, che vista aspettarsi dopo, come reggere la posizione a faccia in giù, quando si può tornare a volare, che cosa dire all'anestesista prima di un altro intervento, come usare la griglia di Amsler per sorvegliare l'altro occhio. E il medico indicherà i segni davanti ai quali non si scrive un messaggio, ma si va subito dall'oculista.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.