Gangrena

La gangrena è la morte di una parte del corpo dentro un organismo ancora vivo. I tessuti muoiono quando smette di arrivare loro il sangue e con esso l'ossigeno: senza nutrimento le cellule reggono ore, al massimo un giorno. Le cause sono due e spesso vanno a braccetto: un vaso chiuso e un'infezione che distrugge il tessuto da sé. Comincia quasi sempre dalle zone più lontane dal cuore — le dita dei piedi, il piede, meno spesso quelle delle mani — ma avviene anche dentro: in un'ansa intestinale, nella colecisti, nell'appendice. Qui il ritardo non si misura in giorni: fra l'arrivare in tempo e l'arrivare tardi passano a volte poche ore.

Che aspetto ha e che cosa sente la persona

Il quadro dipende dalla causa, ma i tratti comuni si riconoscono:

• la pelle cambia colore: impallidisce o arrossa, poi diventa violacea, bluastra, bruna e infine nera; sulla pelle scura è più difficile accorgersene, e ci si regola su gonfiore, dolore e temperatura cutanea;
• la zona perde del tutto la sensibilità oppure, al contrario, fa male in modo insopportabile;
• compare gonfiore e la pelle si tende e diventa lucida;
• si formano bolle e ulcere da cui trasuda un liquido torbido e maleodorante;
• il confine fra tessuto morto e vivo si fa sempre più netto, e la parte morta si secca e raggrinzisce;
• se sotto la pelle si è raccolto gas, l'arto risulta pesante e alla pressione scricchiola come neve compressa.

Quando si aggiunge l'infezione arrivano i segni generali: febbre di 38 °C o più, brividi, debolezza, confusione. Vale la pena ricordare anche un segnale precoce di arteria chiusa: il dolore arriva di notte, a riposo, e la persona lascia penzolare la gamba fuori dal letto perché così sta meglio.

Le gangrene non sono tutte uguali

• Secca. Il sangue non arriva, ma non ci sono microbi. La parte colpita si mummifica lentamente: si scurisce, si secca e si delimita. Impiega settimane e riguarda diabete e arterie indurite.
• Umida. Al mancato afflusso si sono aggiunti i batteri. Il tessuto non si secca ma dilaga: gonfiore, bolle, fetore, peggioramento rapido. È molte volte più pericolosa di quella secca.
• Gassosa. Batteri che vivono senza ossigeno entrano in una ferita profonda e producono gas e tossine. Il tessuto si distrugge a vista d'occhio, sotto la pelle scricchiola e le condizioni precipitano in poche ore.
• Fascite necrotizzante. L'infezione non corre nella pelle ma negli strati sottostanti, e si estende più in fretta di quanto appaia da fuori. Il segno principale è un dolore sproporzionato rispetto a ciò che si vede.
• Interna. È interrotto l'afflusso a un organo dell'addome. Fuori non si vede nulla, ma ci sono dolore intenso, vomito, gonfiore, e la persona sta molto peggio di quanto lasci pensare l'esame della pancia.

Perché il sangue smette di arrivare

La spinta finale può essere improvvisa, ma il terreno si prepara negli anni.

• Diabete. La glicemia alta rovina negli anni nervi e vasi: i primi smettono di sentire il dolore, i secondi di portare sangue, e una ferita minuscola sul piede che nessuno ha notato diventa la porta dell'infezione.
• Arterie delle gambe indurite. La placca restringe il vaso: prima fanno male i polpacci camminando, poi il dolore arriva a riposo, poi qualunque graffio impiega mesi a chiudersi.
• Un trombo staccato. Chiude l'arteria all'istante: l'arto impallidisce, si raffredda, si addormenta e il polso sparisce. Viene di solito dal cuore in fibrillazione atriale, da cui nascono anche le occlusioni dei vasi intestinali.
• Traumi. Schiacciamenti, ferite profonde e sporche, ustioni, congelamento, bende o gessi stretti che comprimono un vaso.
• Malattia di Raynaud e infiammazione dei vasi. Le piccole arterie delle dita vanno in spasmo o si infiammano e sulle punte compaiono ulcere che non guariscono.
• Difese indebolite. Chemioterapia, HIV, farmaci che sopprimono l'immunità, insufficienza renale, denutrizione, dipendenza da alcol, droghe iniettate, età avanzata. Un'infezione che un organismo sano spegne in un giorno va in profondità.
• Fumo. Restringe i vasi e accelera l'aterosclerosi: nei fumatori le arterie delle gambe soffrono prima e di più.

Il piede diabetico merita un capitolo a sé

La maggior parte delle amputazioni non dovute a un incidente comincia da una piccola ferita sul piede di una persona con diabete. La catena è quasi sempre la stessa: sensibilità perduta, uno sfregamento di una scarpa nuova o una ragade fra le dita che passa inosservata, infezione, e poi un'ulcera che non chiude perché il sangue non arriva. Da qui regole dall'aria banale che salvano i piedi: guardarsi i piedi ogni giorno, pianta e spazi fra le dita compresi; lavarli con acqua tiepida e asciugarli bene; non tagliare i calli con una lametta né applicare cerotti all'acido, ma rivolgersi a un podologo; comprare scarpe della misura giusta e ammorbidirle poco a poco; non camminare scalzi; controllare con la mano che nella scarpa non sia finito un sassolino. Il medico deve guardare i piedi almeno una volta all'anno, e più spesso dopo un'ulcera o con sensibilità ridotta. E soprattutto: una ferita sul piede di chi ha il diabete che non si chiude in qualche giorno è motivo per andare dal medico.

Quando si conta in ore

Chiami un'ambulanza — in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina è attivo il numero unico 112 — se compare anche solo una di queste cose:

• l'arto è diventato di colpo pallido o bluastro, freddo, addormentato e ha smesso di muoversi;
• il dolore della ferita o dell'arto è sproporzionato a quel che si vede e cresce in fretta;
• arrossamento e gonfiore si allargano nel giro di ore;
• si sente scricchiolare sotto la pelle, la pelle è annerita, compaiono bolle scure oppure c'è odore putrido;
• dolore addominale intenso con vomito, gonfiore, assenza di feci e di gas;
• segni di sepsi: febbre con brividi, polso rapido e debole, affanno, pelle fredda e sudata, confusione, capogiro alzandosi, urina scarsa.

Una varietà rara ma importante merita una menzione a parte: dolore che cresce in fretta, gonfiore e annerimento della pelle del perineo e dei genitali. Quella gangrena colpisce soprattutto nel diabete e si sviluppa in poche ore; lì ancor meno che altrove c'è spazio per attendere o per l'imbarazzo. In giornata, ma senza ambulanza, occorre farsi vedere se una ferita si chiude con insolita lentezza, se su un dito o sul piede è comparsa un'ulcera che non guarisce, se la pelle intorno è rossa o se persiste un po' di febbre.

Che cosa fa il medico

La diagnosi si regge prima di tutto sulla visita: colore e temperatura della pelle, limiti della zona colpita, odore, polso al piede, sensibilità. Poi si preleva il sangue — mostrerà infiammazione, rene e glicemia — e si esegue una coltura dalla ferita per sapere quali batteri ci siano e con che cosa trattarli; nel sospetto di sepsi si fanno anche le emocolture. Radiografia e TAC mostrano quanto in profondità sia arrivata la necrosi e se l'osso sia coinvolto; ecografia dei vasi e angiografia dicono dove il flusso è interrotto e se si può ripristinare. I risultati della coltura non si aspettano: la cura inizia subito e si aggiusta dopo.

Come si cura

I compiti sono tre: togliere il tessuto morto, fermare l'infezione e riportare il sangue dove manca.

• Rimozione del tessuto morto. Il chirurgo asporta tutto ciò che non è più vitale; questo sbrigliamento a volte va ripetuto. Nella fascite necrotizzante si opera d'urgenza: il ritardo costa la vita.
• Antibiotici. Nelle infezioni gravi si somministrano in vena perché il farmaco raggiunga davvero la sede; si comincia con uno spettro ampio e lo si restringe in base alla coltura. Contemporaneamente si infondono liquidi, si sostiene la pressione e si corregge la glicemia.
• Ripristino del flusso. Se il vaso si può ancora aprire si esegue un'angioplastica — il tratto ristretto viene dilatato con un palloncino e, se serve, si posiziona uno stent — oppure un bypass che aggiri l'ostruzione. Entrambi aiutano a salvare l'arto; la scelta dipende da sede e lunghezza dell'occlusione.
• Amputazione. Ci si arriva quando il tessuto è morto senza rimedio e minaccia la vita. Il livello si sceglie per togliere tutto il perduto e lasciare quanto più tessuto vivo possibile. Fuori dall'urgenza la decisione si prende con il paziente, dopo aver parlato di protesi e di recupero.
• Metodi di supporto. Le larve di mosca allevate in condizioni sterili mangiano il tessuto morto senza toccare quello sano: sembra strano, ma funziona. L'ossigeno iperbarico aiuta nella gangrena gassosa e nelle ulcere del piede diabetico, non c'è ovunque e nelle altre forme la sua utilità è discussa. Quando la ferita è pulita, il difetto cutaneo si copre se serve con un innesto.

Che cosa si può fare per tempo

La gangrena non piove quasi mai dal cielo, perciò prevenirla è più realistico di quanto sembri. I passi sono noti e noiosi: smettere di fumare, l'unica cosa che cambia subito il destino delle arterie delle gambe; tenere glicemia, pressione e colesterolo agli obiettivi indicati e non abbandonare i farmaci prescritti; camminare, perché il movimento regolare spinge il corpo a costruire vasi di aggiramento, con il riferimento di circa due ore e mezza di attività moderata alla settimana; mangiare meno grassi animali e dolci, più verdura, pesce e oli vegetali; limitare l'alcol, che alza pressione e grassi nel sangue. E il punto più concreto: ogni ferita alla gamba di chi ha il diabete o le arterie malate si medica e si mostra al medico, senza aspettare che diventi nera.

Consulto online

La gangrena non si cura attraverso uno schermo, ma il consulto a distanza qui ha molto senso, solo in un'altra fase. Da una fotografia e dal suo racconto il medico capirà che cos'è quella piccola ferita del piede, se è urgente o si può osservare, e dove andare poi; l'aiuterà con glicemia, pressione e farmaci se è a rischio; le insegnerà a curare i piedi e a scegliere le scarpe; la sosterrà nello smettere di fumare e indicherà quali esami vascolari valga la pena fare. E se quello che sta leggendo è pelle annerita, arrossamento che avanza, dolore insopportabile o febbre con brividi, chiuda questa pagina e chiami un'ambulanza. Qui decide tutto il tempo.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.