Gravidanza molare

La gravidanza molare è un guasto raro che si verifica proprio all'inizio della gestazione. Al posto dell'embrione e di una placenta normale, nell'utero cresce un tessuto formato da moltissime piccole vescicole, simile a un grappolo d'uva. Il test di gravidanza è positivo, i segni della gestazione ci sono e a volte sono più marcati del solito, ma una gravidanza così non può proseguire: il feto o manca del tutto, o non è vitale. Accade all'incirca una volta ogni seicento-mille gravidanze. Il tessuto viene rimosso e la donna resta poi per un certo periodo sotto controllo con esami del sangue, perché in una parte dei casi quelle cellule non scompaiono da sole. L'altro nome è mola idatiforme, e i medici la collocano tra le malattie trofoblastiche gestazionali.

Che cosa cresce davvero nell'utero

Le vescicole che compongono la mola sono villi rigonfi, cioè quelle strutture che avrebbero dovuto diventare placenta. Si riempiono di liquido e proliferano perché al momento del concepimento è avvenuto un errore nel corredo cromosomico. Se ne distinguono due forme, che si comportano in modo diverso.

• Mola completa. Uno spermatozoo feconda un ovulo privo del proprio nucleo, e tutto il materiale genetico risulta di origine paterna. In questo caso l'embrione non si forma affatto: nell'utero c'è soltanto tessuto vescicolare.
• Mola parziale. Due spermatozoi fecondano insieme lo stesso ovulo e i cromosomi diventano una volta e mezza il numero normale. All'ecografia può comparire un abbozzo di feto, che però non è in grado di svilupparsi oltre.

La distinzione non è accademica. Dopo una mola completa la probabilità che restino cellule attive e serva un trattamento è nettamente più alta: circa una donna su sette, contro una su cento o duecento dopo una mola parziale. Per questo il controllo successivo è necessario in entrambi i casi, ma non dura lo stesso tempo.

I segni che la fanno scoprire

Il più delle volte la mola non emerge dai sintomi ma dalla prima ecografia, di solito fra l'ottava e la quattordicesima settimana. Fino a quel momento una parte delle donne non avverte proprio nulla.

Quando i sintomi ci sono, il più frequente è la perdita di sangue dalla vagina: dallo spotting brunastro sulla biancheria a un'emorragia evidente, spesso con pause di qualche giorno. A volte insieme al sangue escono piccole vescicole traslucide simili ad acini d'uva, e questo è quasi sempre segno di mola.

Il resto è meno riconoscibile. Nausea e vomito possono essere molto più intensi di quanto accada normalmente in gravidanza: non si trattiene neppure l'acqua e il peso cala. L'addome sembra più grande di quanto le settimane suggeriscano, perché a crescere non è un bambino ma il tessuto molare stesso. Di rado compaiono segni che a un'epoca così precoce non dovrebbero esserci: battito accelerato, tremore alle mani, sudorazione e insofferenza al caldo (l'ormone della gravidanza, a concentrazioni elevate, stimola la tiroide), oppure pressione alta con gonfiore prima della ventesima settimana.

C'è poi una situazione a sé: la gravidanza si conclude con l'aspetto di un comune aborto spontaneo e della mola ci si accorge dopo, esaminando il tessuto espulso.

Quando non si può aspettare

Chiamate un'ambulanza (in Italia, Spagna, Portogallo, Polonia e Ucraina il numero unico europeo è 112) se una donna incinta presenta:

• emorragia abbondante: l'assorbente si impregna del tutto in un'ora o meno e fuoriescono coaguli grandi;
• debolezza improvvisa, pallore, sudore freddo, svenimento;
• affanno improvviso, dolore al torace, tosse con sangue;
• mal di testa forte con disturbi della vista, vomito e pressione alta prima della ventesima settimana;
• battito rapido con tremore, febbre e agitazione;
• febbre oltre i 38 gradi con dolore al basso ventre e perdite maleodoranti.

Affanno e dolore toracico nella mola non sono ansia: frammenti del tessuto proliferato possono raggiungere i vasi dei polmoni. Anche il mal di testa con pressione alta e gonfiore a un'epoca così precoce non si vede quasi mai in una gravidanza normale, mentre nella mola accade. In tutti gli altri casi — perdite scarse, nausea che peggiora, pancia che sembra grande per le settimane — l'ambulanza non serve, ma il medico va visto lo stesso giorno, senza aspettare il controllo già fissato.

Come si arriva alla diagnosi

Il primo esame è l'ecografia, quasi sempre per via transvaginale: nelle prime settimane una sonda piccola restituisce un'immagine molto più nitida dell'esame attraverso l'addome. Nella mola completa l'utero appare occupato da minute vescicole dall'aspetto caratteristico e il feto non c'è. La mola parziale è più difficile da vedere e all'inizio si confonde facilmente con una gravidanza interrotta o con un aborto comune.

Il secondo esame è il dosaggio nel sangue della gonadotropina corionica, l'ormone della gravidanza. Nella mola è di norma ben più alto di quanto le settimane farebbero prevedere. Un valore elevato da solo non fa diagnosi — accade anche con i gemelli — ma insieme all'immagine ecografica fa pendere la bilancia.

La risposta definitiva arriva soltanto dall'esame del tessuto al microscopio dopo la rimozione: è questo a distinguere la mola completa dalla parziale e da un aborto comune. Per questo il tessuto espulso o asportato in qualunque perdita precoce viene inviato all'anatomia patologica, e conviene non considerarlo un adempimento burocratico, perché tutto il percorso successivo si regge su quel referto. Si controllano inoltre la funzione della tiroide, del fegato e dei reni, e con valori ormonali molto alti può essere richiesta una radiografia del torace.

Come viene rimossa la mola

La via abituale è l'aspirazione: il contenuto dell'utero viene aspirato attraverso una cannula sottile, in anestesia generale o sedazione profonda, e richiede pochi minuti. Il raschiamento con strumento tagliente si evita per quanto possibile. I farmaci che provocano contrazioni uterine si usano poco e solo per decisione dello specialista: nella mola completa aumentano la probabilità che serva poi la chemioterapia.

A volte la mola viene espulsa da sola, come un aborto. Anche in questo caso il medico va avvertito e il tessuto va conservato per l'esame, perché senza di esso la diagnosi resta un'ipotesi.

Alle donne con fattore Rh negativo in determinate circostanze viene somministrata l'immunoglobulina anti-D: chiedetelo al medico che vi segue. Per qualche giorno dopo la procedura ci sono perdite ematiche e dolore gravativo al basso ventre, ed è previsto. Non sono previsti invece un sanguinamento che aumenta, la febbre e perdite maleodoranti: in quel caso bisogna contattare subito la struttura.

Il controllo successivo: a che servono i prelievi

Una volta rimossa la mola, il compito è accertarsi che non siano rimaste cellule attive, e l'unico modo per vederlo è seguire l'ormone della gravidanza. All'inizio i prelievi sono ravvicinati, ogni una o due settimane; quando il valore rientra nella norma si diradano e proseguono per altri mesi. La durata complessiva dipende dal tipo di mola e dalla rapidità con cui l'ormone è sceso; il calendario preciso lo indica chi vi segue.

Per tutto quel tempo non si deve cercare una gravidanza, e non è un divieto fine a sé stesso. Una nuova gravidanza fa salire l'ormone per conto proprio, quindi diventerebbe impossibile distinguerla da una ripresa della malattia e il monitoraggio andrebbe ricominciato da capo. Perciò la contraccezione serve dal primo giorno ed è meglio sceglierla con il medico: la spirale di solito non si inserisce finché il valore non è tornato normale. I rapporti si riprendono quando le perdite sono cessate e se ne ha voglia.

Se l'ormone non scende

Talvolta una parte delle cellule resta nell'utero e continua a crescere. L'ormone allora si ferma o torna a salire e il sanguinamento riprende. Questa condizione si chiama malattia trofoblastica persistente; la sua forma più rara e aggressiva, capace di diffondersi ai polmoni e ad altri organi, è il coriocarcinoma.

Detto così spaventa, ma è proprio uno di quei casi in cui la prognosi è molto migliore del nome: la malattia risponde benissimo alla chemioterapia e guarisce in più di novantotto donne su cento. Di solito bastano un solo farmaco e pochi cicli, non serve asportare l'utero e la fertilità si conserva. Dopo il trattamento si consiglia di attendere circa un anno prima di cercare una gravidanza.

È esattamente per questo che servono quei prelievi ripetuti e faticosi: individuano la ripresa molto prima che riesca a farsi sentire.

La gravidanza successiva e quello che si prova

La mola non incide quasi per nulla sulla capacità di concepire. La probabilità che si ripeta è bassa, uno o due casi su cento; dopo due mole consecutive sale, e alla coppia viene proposta una consulenza genetica. Nella gravidanza successiva vi chiederanno di venire all'ecografia prima del solito, verso la settima o l'ottava settimana, e qualche settimana dopo il parto o la conclusione della gestazione l'ormone verrà ricontrollato.

Vale la pena dire a parte del vissuto. Questa è una perdita di gravidanza, ed è normale soffrirne anche se le settimane erano pochissime. La difficoltà è che al lutto si somma l'incertezza: per mesi si va a fare i prelievi, si rimanda il tentativo successivo, si sente la parola tumore e si vive sospesi. Anche il partner soffre, solo che più spesso tace. Se dopo qualche settimana non va meglio, se non si riesce a dormire e a mangiare, se l'angoscia non molla o affiora il pensiero che non valga la pena vivere, è il momento di rivolgersi a uno psicologo o a uno psicoterapeuta: non è una debolezza.

Consulto online

Parlare con un medico a distanza serve in due situazioni. La prima, quando qualcosa sta succedendo adesso e non si capisce quanto sia urgente: dalla descrizione delle perdite, del dolore e delle settimane il medico dirà se andare subito, se prenotare un'ecografia in giornata o se si può attendere con calma il controllo previsto. La seconda, quando la diagnosi c'è già e i referti sono davanti: rileggere l'ecografia e l'istologico, capire la differenza fra mola completa e parziale, che cosa dicono i valori dell'ormone nel tempo e perché il monitoraggio è stato fissato proprio per quella durata.

Più avanti arrivano altre domande: quale contraccezione scegliere durante il monitoraggio, quando si può programmare una gravidanza, che fare se il valore ha smesso di scendere, come prepararsi alla gestazione successiva. I limiti del formato sono evidenti: visitare, fare un'ecografia e prelevare sangue attraverso uno schermo non si può, e di fronte a un'emorragia abbondante, a uno svenimento o a un affanno improvviso non serve una telefonata ma un'ambulanza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.