Ictus

L'ictus è una catastrofe improvvisa nei vasi del cervello: una zona di tessuto cerebrale resta di colpo senza sangue e comincia a morire. Nella maggior parte dei casi un coagulo ostruisce l'arteria; più raramente il vaso si rompe e il sangue si riversa nel cervello. Dall'esterno le due cose appaiono identiche — la persona perde all'improvviso il controllo di metà del corpo, della parola o della vista — e distinguerle è possibile solo in ospedale. Ciò che conta di questa pagina sta in una frase: nell'ictus quello che si cura è il tempo. Tutto il resto ne è la spiegazione.

Viso, braccio, parola — e l'ora

Tre segni si riconoscono in pochi secondi, e ne basta uno solo per chiamare un'ambulanza. Verificateli nell'ordine.

• Viso. Chiedete alla persona di sorridere o di mostrare i denti. Nell'ictus un angolo della bocca non si solleva, il viso appare storto e a volte da quello stesso lato l'occhio si chiude peggio.
• Braccio. Chiedetele di alzare entrambe le braccia davanti a sé e di tenerle sollevate. Un braccio non si alza affatto oppure scende lentamente da solo, come tirato verso il basso.
• Parola. Chiedetele di ripetere una frase semplice. Le parole sono impastate, si confondono o non si trovano, la persona non riesce a nominare un oggetto comune oppure non capisce quello che le viene detto.

Basta uno solo dei tre segni: chiamate un'ambulanza. In Europa il numero unico di emergenza è il 112. Non serve verificarli tutti e tre, non serve aspettare per vedere se migliora o peggiora e non serve essere sicuri che sia proprio un ictus: distinguere spetta ai medici, a voi spetta non perdere tempo.

E una quarta cosa, quella che passa inosservata: guardate l'orologio e memorizzate l'ora. Se la persona si è svegliata già con i sintomi, ricordate quando è stata vista bene l'ultima volta. Fra poco sarà chiaro perché quel minuto è la cosa più preziosa di tutta la pagina.

Perché il tempo è cervello

Quando un coagulo chiude l'arteria, la parte di cervello che sta a valle non muore all'istante. Prima le cellule smettono di funzionare — da qui il braccio che improvvisamente non risponde — ma per un certo tempo sono ancora vive e possono riprendersi se il flusso di sangue torna. Poi muoiono definitivamente. Il conto va a minuti: più a lungo il vaso resta chiuso, più cervello passa dalla prima categoria alla seconda.

Per questo esistono due trattamenti che cambiano radicalmente l'esito: la somministrazione di un farmaco che scioglie il coagulo e l'estrazione del coagulo attraverso un catetere introdotto nel vaso. Entrambi funzionano solo dentro una finestra stretta, contata in ore dal momento in cui i sintomi sono comparsi, e quanto prima si comincia dentro quella finestra, tanto più cervello si salva. Oltre la finestra non si fa né l'uno né l'altro: il beneficio non c'è più e il rischio di emorragia resta.

Ne derivano due conseguenze. L'ora di inizio dei sintomi è un dato clinico da cui dipende la scelta della terapia; il medico lo chiederà per primo, e un «be', nel pomeriggio, più o meno» può costare a qualcuno la possibilità stessa di essere trattato. E la seconda: «mi sdraio un attimo, magari passa» è la frase più cara nell'ictus. L'ictus di solito non fa male, e questo inganna sia chi lo sta avendo sia chi gli sta accanto. Non si aspetta il mattino, non si aspetta la fine della giornata di lavoro e non si aspetta che qualcuno confermi il vostro sospetto.

Che cosa fare mentre arriva l'ambulanza

• Dite chiaramente all'operatore che sospettate un ictus, elencate i segni e indicate a che ora sono iniziati. Da questo dipende dove verrà portata la persona: l'ictus non si cura in qualsiasi ospedale, ma in un reparto con diagnostica per immagini attiva ventiquattro ore su ventiquattro e specialisti dei vasi cerebrali.
• Non date da mangiare, da bere né compresse. Nell'ictus la deglutizione è spesso compromessa e la persona può soffocare senza accorgersene.
• Non date aspirina di vostra iniziativa. Finché non è stata fatta la diagnostica per immagini nessuno sa se si tratta di un coagulo o di un'emorragia; se è un'emorragia, un farmaco che fluidifica il sangue peggiora tutto.
• Fate sdraiare la persona con la testa leggermente sollevata, allentate colletto e cintura, aprite la finestra. Se è priva di coscienza o vomita, giratela su un fianco perché nulla finisca nelle vie respiratorie.
• Non portatela in ospedale con la vostra auto e tanto meno mettetevi alla guida se i sintomi sono vostri. L'ambulanza inizia le cure durante il tragitto e avvisa l'ospedale in anticipo: là stanno già aspettando.
• Raccogliete l'elenco dei farmaci che la persona assume, in particolare quelli che fluidificano il sangue. E non lasciatela sola: la situazione può cambiare in pochi minuti.

I segni che la regola viso-braccio-parola non coglie

Quella verifica intercetta la maggior parte degli ictus, ma non tutti. Quando la circolazione viene meno nella parte posteriore del cervello — nel cervelletto e nel tronco encefalico — viso e braccio possono essere del tutto normali e la persona sembrerà soltanto strana. Sono gli ictus che sfuggono più spesso e che si attribuiscono alla pressione, a un'intossicazione o alla stanchezza. I segni che seguono hanno tutti una cosa in comune: compaiono all'improvviso, in secondi o minuti, e non crescono nell'arco di una settimana.

• Perdita improvvisa della vista da un occhio o scomparsa di metà del campo visivo, come se da un lato fosse calata una tenda; visione doppia insorta di colpo.
• Vertigine intensa che impedisce di stare in piedi e di camminare, con instabilità e deviazione da un lato. Ciò che la distingue da un capogiro comune è proprio l'impossibilità di mantenere l'equilibrio.
• Mal di testa improvviso e violentissimo, diverso da quelli precedenti, soprattutto con vomito, fastidio per la luce o perdita di coscienza.
• Confusione improvvisa, disorientamento, comportamento strano, quando la persona non capisce dove si trova né che cosa stia accadendo.
• Formicolio o goffaggine in metà viso, in un braccio o in una gamba; una mano che all'improvviso lascia cadere tutto.
• Improvvisa difficoltà a deglutire, soffocamento con il cibo, disturbo della parola senza debolezza alle braccia.

Ognuno di questi segni, se è comparso di colpo, è motivo per chiamare un'ambulanza e non per aspettare e osservare.

Se i sintomi sono passati da soli

Capita: il braccio non ha risposto per un quarto d'ora e adesso funziona, la parola è tornata, la vista si è schiarita. Arriva il sollievo e con esso la decisione di non andare da nessuna parte. È la trappola più pericolosa di tutta la pagina.

Un episodio così si chiama attacco ischemico transitorio: un coagulo ha chiuso il vaso e si è sciolto da solo, il cervello è scampato. Ma la causa che quel coagulo lo ha prodotto è rimasta esattamente dov'era. Un attacco transitorio non è «è andata bene», è un avvertimento: il rischio di un ictus vero è massimo nei giorni immediatamente successivi, e il tratto più pericoloso sono le prime quarantotto ore. Va indagato con urgenza, non con un appuntamento la settimana prossima. Se i segni di ictus ci sono stati e poi sono passati, chiamate l'ambulanza esattamente come se fossero ancora presenti.

Si cerca l'origine del coagulo e tutto ciò che si può correggere: si guardano i vasi del collo (una carotide ristretta a volte si opera), si registra un elettrocardiogramma e almeno una giornata di monitoraggio del ritmo per cogliere una fibrillazione atriale, si controllano pressione, glicemia e colesterolo. Nella stessa occasione si imposta la terapia che abbassa il rischio. Merita un punto a parte la cecità passeggera di un occhio, come se scendesse un sipario: stesso segnale e stessa urgenza.

Che cosa succede in ospedale

La prima cosa che si fa è una TC della testa. Non serve a «confermare che è un ictus», serve a rispondere all'unica domanda urgente: coagulo o emorragia. Le due terapie sono opposte e qui non si può sbagliare. Se necessario si aggiunge uno studio dei vasi con mezzo di contrasto, per vedere dove si trova esattamente l'occlusione e decidere se il coagulo si può rimuovere.

Da lì in poi si procede in base al tipo. Nell'ictus ischemico, se la persona rientra nella finestra, il coagulo viene sciolto con il farmaco e, quando l'arteria occlusa è di grosso calibro, estratto con il catetere. Nell'emorragia le priorità sono abbassare la pressione, fermare il sanguinamento e operare quando serve, per rimuovere il sangue raccolto o ridurre la pressione dentro il cranio. In parallelo si eseguono esami del sangue, elettrocardiogramma e studio dei vasi del collo e del cuore, per capire da dove sia partito il coagulo.

Fin dalle prime ore si valuta la deglutizione — prima di quella prova non si dà nulla per bocca — si sorvegliano pressione, glicemia, temperatura e ossigeno e si comincia gradualmente a mettere seduta e a mobilizzare la persona. Quel movimento precoce fa parte della cura.

Quando l'ictus colpisce una persona giovane

L'ictus è considerato una malattia dell'età avanzata, e in gran parte lo è. Ma succede anche a trent'anni e a venti, e nei giovani è quello che si riconosce più tardi di tutti: sia la persona stessa sia chi le sta intorno cercano qualunque altra spiegazione — ha dormito poco, si è presa un colpo di freddo, è un'emicrania. L'età non esclude l'ictus, e la verifica di viso, braccio e parola vale allo stesso modo a qualsiasi età.

Nei giovani pesano poi cause proprie. La principale è la dissecazione di un'arteria del collo: la parete interna del vaso si lacera, il sangue si infiltra nello spessore della parete, restringe il lume e in quel punto si forma un coagulo. Accade dopo un trauma, una rotazione brusca o un'iperestensione del collo, un colpo di frusta in un incidente, uno sforzo intenso e talvolta dopo manipolazioni cervicali. Il quadro riconoscibile è questo: prima dolore al collo, alla nuca o dietro un orecchio da un lato, spesso con pupilla più piccola e palpebra abbassata dallo stesso lato, e a distanza di ore o giorni i segni dell'ictus. Dolore al collo dopo un trauma o un movimento brusco insieme a sintomi neurologici richiede una valutazione urgente.

Altre cause nei giovani: una comunicazione congenita fra gli atri attraverso cui un coagulo venoso raggiunge il cervello; disturbi della coagulazione; infiammazione dei vasi; infezione delle valvole cardiache; anemia falciforme; cocaina e anfetamine. A parte, la combinazione di contraccettivi ormonali combinati con il fumo e l'emicrania con aura, e inoltre la gravidanza e le prime settimane dopo il parto, soprattutto con pressione alta e preeclampsia.

Dopo l'ictus: recupero e difesa da un secondo episodio

Quanto una persona recuperi dipende da quale zona del cervello è stata colpita e da quanta se ne è persa. La parte maggiore torna nei primi mesi, ma il miglioramento continua anche dopo, quindi arrendersi a sei mesi è prematuro. Ci lavorano insieme il fisioterapista, il logopedista se sono compromesse parola o deglutizione, il terapista occupazionale e lo psicologo. E vale la pena sapere una cosa di cui raramente si avverte: la stanchezza sfibrante, il calo di memoria e attenzione, l'umore basso, il pianto o il riso improvvisi senza motivo. Sono conseguenze del danno cerebrale e non debolezza di carattere, e anche per questo esiste un aiuto.

Il secondo compito è evitare un nuovo ictus, perché dopo il primo il rischio è più alto. Ciò che davvero incide:

• la pressione arteriosa, il fattore di gran lunga più pesante: la terapia si aggiusta fino ai valori obiettivo e non si abbandona quando ci si sente meglio;
• la fibrillazione atriale, che richiede anticoagulanti: i comuni antiaggreganti non li sostituiscono;
• i farmaci che abbassano il colesterolo e quelli che impediscono alle piastrine di aggregarsi, su indicazione del medico e in modo continuativo;
• smettere di fumare, moderazione con l'alcol, controllo della glicemia nel diabete;
• il movimento nella misura autorizzata dopo la valutazione, e la riduzione del peso;
• il trattamento delle pause respiratorie nel sonno, quando il russamento si accompagna a interruzioni del respiro e sonnolenza diurna.

Dopo un ictus la guida viene limitata; tempi e condizioni dipendono dal Paese e da quali funzioni sono state colpite, e se ne parla a parte con il medico. Un'ultima cosa: anche chi assiste una persona dopo un ictus ha bisogno di aiuto e di pause, altrimenti non regge a lungo.

Consulto online

Un ictus in fase acuta non si affronta a distanza: davanti ai segni dei primi capitoli serve un'ambulanza, e nessun messaggio deve sottrarre minuti a questo. Ma il consulto a distanza ha il suo posto in tutto ciò che viene prima e dopo. Il medico può esaminare la vostra situazione di rischio: la pressione «un po' alta» da anni, le palpitazioni, il colesterolo, la familiarità, la combinazione di contraccettivi con fumo ed emicrania con aura. Può aiutarvi a leggere la lettera di dimissione: che cosa è successo esattamente, perché sono stati prescritti quei farmaci e che cosa comporterebbe sospenderne uno. Può discutere come organizzare il recupero a casa, che cosa fare con la stanchezza e l'umore basso, a quale specialista rivolgersi per primo e entro quanto serve una visita in presenza. E può rispondere alle domande dei familiari, che di solito sono proprio quelle rimaste senza risposta in ospedale.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.