Idronefrosi
Si chiama idronefrosi la dilatazione delle cavità del rene — la pelvi renale e i calici — che compare quando l'urina fatica a scendere verso la vescica.
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Si chiama idronefrosi la dilatazione delle cavità del rene — la pelvi renale e i calici — che compare quando l'urina fatica a scendere verso la vescica. Non è una malattia a sé, ma la traccia di un'altra: in un punto qualsiasi del percorso, fra il rene e l'uscita, si è formato un ostacolo e il liquido si accumula al di sopra. Da qui due compiti in fila: prima togliere pressione al rene, poi individuare e rimuovere ciò che impediva il deflusso. Meno tempo il rene resta sotto pressione, più completo sarà il recupero.
Che cosa succede dentro il rene
Il rene lavora senza sosta: filtra il sangue e consegna l'urina già pronta alla pelvi renale, da cui scende lungo l'uretere fino alla vescica. Il flusso va in una sola direzione e si regge su una differenza di pressione minima. Basta chiudere il tubo perché l'urina continui ad arrivare senza avere dove andare: la pressione nella pelvi sale e viene trasmessa all'indietro, proprio sul tessuto in cui avviene la filtrazione.
All'inizio il rene tiene: si dilata, si distende, lavora più lentamente. Se l'ostacolo si risolve in pochi giorni, tutto torna come prima. Se invece la pressione resta per settimane e mesi, lo strato filtrante si assottiglia e viene sostituito da tessuto cicatriziale, e quella quota di lavoro va perduta per sempre. Nel frattempo l'altro rene si accolla il carico e la persona non si accorge di nulla a lungo: ecco perché l'idronefrosi di un solo lato si scopre spesso per caso, durante un'ecografia richiesta per tutt'altro motivo.
Come si manifesta
Il quadro dipende dalla rapidità con cui il deflusso si è chiuso. Quando l'uretere si ostruisce all'improvviso — nella maggior parte dei casi per un calcolo — il dolore arriva di colpo: parte dalla regione lombare, di lato, scende verso l'inguine e la coscia, si presenta a ondate e non si attenua cambiando posizione. Non esiste una postura che dia sollievo, ed è questo a distinguerlo da un dolore muscolare. Spesso si accompagnano nausea e vomito.
Quando invece il restringimento si instaura lentamente, il dolore può mancare del tutto. Resta un peso sordo al fianco che aumenta dopo aver bevuto molto, oppure un malessere difficile da definire. A volte l'unico segnale sta negli esami: la creatinina che sale, tracce di sangue nelle urine.
A tutto questo si aggiungono gli indizi di ciò che sta bloccando il passaggio. Con un calcolo compare spesso sangue nelle urine. Con la prostata ingrossata il getto si indebolisce, la minzione stenta a partire, di notte ci si alza e dopo resta la sensazione di non aver svuotato la vescica. Con un'infezione l'urina si intorbida e arrivano bruciore e stimolo frequente.
Quando chiamare l'ambulanza
Un rene dilatato, da solo, sopporta parecchio. Diventa pericoloso in due circostanze: quando al ristagno si aggiunge un'infezione e quando risultano bloccati entrambi i lati.
- dolore lombare o al fianco insieme a febbre oltre 38 °C, brividi o tremori;
- confusione, debolezza improvvisa, pelle fredda e sudata, cuore accelerato;
- urina quasi assente o del tutto assente per diverse ore;
- dolore così forte da annebbiare la vista, che non risponde ai comuni antidolorifici;
- vomito incessante, che impedisce di bere e di prendere le medicine.
Ristagno e febbre insieme si affrontano nel giro di un'ora. L'urina chiusa dentro un rene è un terreno di coltura: l'infezione vi cresce e in poche ore passa nel sangue. Gli antibiotici rendono poco finché l'urina non trova una via d'uscita, perciò prima si drena il rene e solo dopo si cura l'infezione. Qui il ritardo si misura in ore, non in giorni.
L'assenza completa di urina significa che sono bloccati entrambi i reni oppure l'unico funzionante. Anche questa è un'emergenza. Il numero unico per le emergenze in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina è il 112.
Che cosa chiude il passaggio
La causa si cerca lungo tutto il percorso, dalla pelvi renale fino all'uscita.
- i calcoli, la causa più frequente di ostruzione improvvisa dell'uretere;
- la prostata ingrossata: la vescica non si svuota mai del tutto, la pressione risale e col tempo raggiunge entrambi i reni;
- la gravidanza: l'utero che cresce comprime gli ureteri, più spesso il destro, e una lieve dilatazione nella seconda metà è considerata normale;
- un restringimento cicatriziale dell'uretere dopo un intervento, un trauma, la radioterapia o un catetere rimasto in sede a lungo;
- un restringimento congenito nel punto in cui la pelvi renale diventa uretere, che può restare muto per anni;
- i tumori degli organi pelvici — vescica, prostata, collo dell'utero, retto — che comprimono l'uretere dall'esterno;
- un coagulo dentro l'uretere dopo un sanguinamento renale;
- una vescica che non si svuota per malattie del sistema nervoso o lesioni del midollo spinale, senza alcun ostacolo meccanico lungo la via.
Esiste poi una causa rara che vale la pena conoscere: la fibrosi retroperitoneale. Il tessuto dietro il peritoneo si indurisce, avvolge gli ureteri come un manicotto e li strozza progressivamente. Avanza in silenzio, dà un mal di schiena vago e stanchezza, e per parecchio tempo viene scambiata per altro; eppure comincia proprio come una dilatazione di entrambi i reni senza alcun calcolo. Quando le immagini mostrano un'ostruzione ma nessuna delle cause abituali, sono queste le possibilità da cercare.
Il rene dilatato prima della nascita
Una lieve dilatazione della pelvi renale nel feto si osserva piuttosto spesso all'ecografia del secondo trimestre. Nella maggior parte dei casi è una caratteristica passeggera di un apparato urinario ancora in crescita: si risolve da sola prima del parto o nei primi mesi di vita. Per la madre questo riscontro non comporta alcun disturbo e non modifica il decorso della gravidanza.
Dopo la nascita l'ecografia si ripete, ma non nelle prime ore: appena nato il bambino produce poca urina e l'immagine risulta ingannevolmente tranquilla, quindi si attende qualche giorno. In base al risultato si decide se basta osservare o se serve approfondire. Ad alcuni bambini viene prescritto un antibiotico a bassa dose per prevenire le infezioni mentre l'apparato urinario matura; l'intervento chirurgico serve a una minoranza, quelli in cui la dilatazione aumenta o la funzione del rene si riduce.
Ai genitori di un bambino così conviene ricordare una cosa: la febbre senza un raffreddore evidente nel primo anno di vita richiede un esame delle urine. Nei lattanti l'infezione delle vie urinarie si presenta spesso solo come febbre, spossatezza e rifiuto del cibo.
Come si conferma
Il primo esame è l'ecografia. Non fa male, non irradia e mostra subito se le cavità del rene sono dilatate e quanto. Basta per sapere che c'è un ristagno, non per sapere da che cosa dipende.
- esame delle urine, alla ricerca di sangue, infiammazione e batteri, con urinocoltura se si sospetta un'infezione;
- esame del sangue con la creatinina, che dice quanto ha sofferto la filtrazione;
- la TAC, il modo migliore per vedere il calcolo e il punto esatto del restringimento e, con il mezzo di contrasto, anche la parete dell'uretere;
- la valutazione della prostata negli uomini e la misura del residuo che resta in vescica dopo la minzione;
- la scintigrafia renale, che risponde a ciò che le immagini non chiariscono: se il restringimento ostacola davvero e quanta funzione resta a quel rene;
- la cistoscopia, cioè guardare la vescica dall'interno, quando si sospetta un tumore o lo sbocco dell'uretere risulta coperto.
In gravidanza e nei bambini si comincia con l'ecografia e, se serve altro, si ricorre alla risonanza magnetica, che non espone a radiazioni.
Come si ripristina il deflusso
La cura procede in due passaggi, e qui l'ordine conta più degli strumenti impiegati.
Prima si dà sfogo all'urina. Se l'ostacolo è in basso, allo sbocco della vescica, basta un catetere e il sollievo arriva quasi subito. Se il problema è l'uretere, si posiziona uno stent: un tubicino che viene fatto risalire dall'interno e che tiene aperto il canale. Quando lo stent non si può posizionare, o la persona è troppo compromessa per la procedura, si esegue una nefrostomia: un drenaggio portato fuori direttamente dal rene attraverso la cute del fianco, sotto guida ecografica. Non è una condanna né una soluzione definitiva: il drenaggio si rimuove una volta risolta la causa.
Poi si affronta la causa. Il calcolo si frantuma o si estrae, il tratto ristretto dell'uretere si dilata oppure si asporta e si ricongiunge, la prostata ingrossata si tratta con farmaci o si opera, e in presenza di un tumore il piano lo stabilisce l'oncologo. L'infezione si cura con l'antibiotico indicato dall'urinocoltura.
Ripristinato il deflusso, nei primi giorni la persona viene tenuta sotto controllo: un rene rimasto a lungo sotto pressione a volte comincia a produrre quantità molto grandi di urina. In quelle ore l'organismo perde acqua e sali più in fretta di quanto riesca a reintegrarli, perciò in ospedale si misura il volume eliminato e, se occorre, si somministrano liquidi in vena. È un fenomeno atteso e non una complicanza, ma non va lasciato senza sorveglianza.
Che cosa succede se si tira per le lunghe
Con un intervento tempestivo il rene di solito torna a lavorare senza lasciare tracce. I guai arrivano dove la pressione è rimasta per mesi.
Un ristagno prolungato finisce con un rene raggrinzito: si rimpicciolisce, filtra sempre meno, e questo non si recupera più. Se hanno sofferto entrambi i lati, la strada porta alla malattia renale cronica; se l'ostruzione è completa, all'insufficienza renale acuta nel giro di pochi giorni. C'è poi una linea di problemi a parte, quella delle infezioni: l'urina ferma si infetta volentieri, gli episodi si ripetono e ciascuno porta via un altro po' di tessuto utile. Ai quali si aggiungono i calcoli, che in una pelvi dilatata si formano più facilmente.
Per questo neppure un'idronefrosi tranquilla e indolore, scoperta per caso, viene lasciata senza spiegazione. La dilatazione è il messaggio che segnala un ostacolo, ed è l'ostacolo a dover essere chiarito.
Consulto online
Nel consulto online il medico ricostruisce il tipo di dolore e la direzione in cui si irradia, chiede della minzione, della febbre e degli interventi già subiti, e guarda gli esami e le immagini eventualmente già disponibili. Tanto basta per decidere se serve recarsi subito in ospedale o se si può programmare con calma un'ecografia, e quale accertamento conviene fare per primo per non girare a vuoto. Il medico indicherà anche quali segni impongono di chiamare l'ambulanza senza aspettare la visita successiva.
Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.
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