Impingement della spalla (conflitto subacromiale)

È la causa più frequente di dolore alla spalla nell'adulto. Il braccio sembra funzionare, ma alzarlo oltre una certa altezza fa male, portarlo dietro la schiena fa male, e di notte, se ci si corica su quel fianco, il dolore sveglia. Una cosa va capita fin dall'inizio: la spalla guarisce con il movimento, non con il riposo, e il miglioramento arriva in settimane, non in giorni. La maggior parte delle persone molla alla seconda settimana convinta che non funzioni — ed è proprio per questo che poi se lo porta dietro sei mesi.

Come riconoscere questo dolore

L'impingement della spalla ha uno schema di disturbi piuttosto riconoscibile:

• dolore nella parte centrale della salita. Cominci ad alzare il braccio di lato: i primi gradi sono tranquilli, poi arriva un tratto doloroso e, se riesci ad alzarlo del tutto, in alto si allenta di nuovo. Questo «arco doloroso» è il segno più caratteristico;
• dolore nel portare il braccio dietro la schiena: allacciare il reggiseno, prendere il portafoglio dalla tasca posteriore, infilare la manica del giubbotto;
• dolore lavorando sopra la testa: appendere le tende, prendere un barattolo dal ripiano alto, tinteggiare il soffitto;
• dolore lungo la faccia esterna del braccio, che a volte scende fino a metà avambraccio ma non arriva alla mano;
• peggio di notte, soprattutto sdraiati su quella spalla; molti arrivano dal medico la prima volta proprio perché hanno smesso di dormire;
• il braccio si sente debole, ma quella debolezza viene dal dolore: senza dolore la forza ci sarebbe.

A riposo, con il braccio lungo il corpo, di solito non fa male. La spalla si muove inoltre in tutte le direzioni: semplicemente certi movimenti risultano sgradevoli. Può iniziare all'improvviso, dopo una giornata di lavoro con le braccia alzate, oppure poco a poco, senza alcun motivo.

Che cosa succede dentro la spalla

L'articolazione della spalla è tenuta insieme meno dai legamenti che dai muscoli. Quattro di essi, la cuffia dei rotatori, avvolgono la testa dell'omero e con i loro tendini passano sotto una sporgenza ossea della scapola, l'acromion. Tra tendine e osso c'è una borsa di scorrimento. Lo spazio lì è stretto e, quando il braccio si alza, tutto questo deve scivolare senza intoppi.

Quando il tendine è irritato e ispessito e la borsa è infiammata, lo scorrimento si altera: da qui il dolore in un settore preciso del movimento. Le cause di solito sono più d'una insieme: lunghi periodi di lavoro con le braccia in alto, un aumento brusco del carico dopo una pausa, i cambiamenti del tendine legati all'età, la debolezza dei muscoli che stabilizzano la scapola, una postura curva alla scrivania. In qualcuno conta anche la forma dell'acromion.

Il nome è un lascito storico e trae un po' in inganno: per molto tempo si è creduto che l'osso letteralmente consumasse il tendine. Oggi si è capito che il problema sta più spesso in un tendine sovraccarico che tollera male il lavoro, piuttosto che in uno sfregamento meccanico. Per il paziente non è una sottigliezza: dalla vecchia idea discendeva «togliere lo sfregamento», cioè risparmiare il braccio o operare, dalla nuova discende abituare il tendine al carico, un poco per volta.

Perché la terapia sono gli esercizi e non il tutore

Una spalla che non viene mossa non guarisce: perde mobilità. Il tutore, il riposo assoluto e il «tenerla a riposo un mese» nell'impingement peggiorano le cose: i muscoli si indeboliscono, l'articolazione si irrigidisce e al dolore iniziale si aggiunge una rigidità molto più difficile da curare.

La terapia che funziona è noiosa e richiede pazienza. Sono esercizi scelti dal medico o dal fisioterapista: prima per recuperare il movimento libero e per i muscoli che stabilizzano la scapola, poi un carico progressivo della cuffia dei rotatori contro resistenza, aumentando lentamente peso e ripetizioni. Si fanno quasi tutti i giorni, a casa, in dieci-quindici minuti.

Tre cose vanno sapute prima, altrimenti si abbandona:

• I primi miglioramenti arrivano dopo alcune settimane, e per un risultato evidente servono di solito dalle sei alle dodici settimane. A volte di più. Sono i tempi normali di un tendine, non il segno che la terapia non funziona.
• Un dolore moderato durante gli esercizi è accettabile. Il criterio è semplice: un dolore sopportabile che si placa poco dopo la seduta e non lascia la spalla peggiore il mattino seguente non fa danno. Un dolore acuto che dura ore significa che il carico è stato eccessivo.
• Il progresso non è lineare. Una giornata storta non cancella due settimane buone: bisogna guardare come cambiano le cose da un mese all'altro.

Sono gli esercizi a dare il risultato duraturo. Tutto il resto — antidolorifici, infiltrazioni — crea soltanto l'occasione per farli, ma da solo la spalla non la ripara.

Che cosa puoi fare da solo

• Cambia il carico, non eliminarlo. Togli per un po' ciò che chiaramente provoca dolore: lunghi periodi con le braccia alzate, il nuoto a stile libero, il servizio a tennis, le spinte sopra la testa. Tutto ciò che non fa molto male, continualo a fare.
• Antidolorifici. Il paracetamolo o un antinfiammatorio per un ciclo breve aiutano a dormire e a poter fare gli esercizi. In caso di problemi di stomaco o di reni, di malattie cardiache o di terapia anticoagulante, gli antinfiammatori si scelgono solo con il medico; le formulazioni in gel si tollerano meglio.
• Freddo o caldo, a seconda di cosa dà sollievo. Il freddo di solito aiuta dopo lo sforzo, il caldo con la rigidità del mattino. Quindici-venti minuti, sempre con un panno in mezzo.
• Di notte coricati sul fianco sano o supino, con un cuscino sotto il braccio dolente in modo che la spalla non penda all'indietro. A molti questo restituisce il sonno già nelle prime notti.
• Sistema la postazione: gomiti appoggiati, schermo all'altezza degli occhi, mai il telefono incastrato tra spalla e orecchio. Un'ora curvo annulla facilmente quindici minuti di esercizi.
• Non dare strattoni e non cercare di «sbloccare» la spalla passando attraverso un dolore forte. L'esercizio è carico dosato, non resistenza.

Infiltrazioni e intervento: come stanno le cose

Delle infiltrazioni di cortisone bisogna parlare con franchezza, perché ci si aspetta da esse più di quanto diano. L'iniezione nello spazio subacromiale toglie davvero il dolore, spesso in fretta. Ma l'effetto è temporaneo: dura qualche settimana, di rado di più, e poi il dolore torna se nel frattempo nella muscolatura non è cambiato nulla. Il senso dell'infiltrazione è rompere il circolo «fa male, non lo muovo, si indebolisce, fa più male» e rendere possibili gli esercizi.

Da qui due regole. La prima: l'infiltrazione non sostituisce gli esercizi, apre loro una finestra, e bisogna iniziare mentre l'effetto dura. La seconda: non conviene ripeterle spesso. Il cortisone messo più volte nella stessa zona indebolisce il tendine, e se dopo la prima o la seconda non c'è risultato, insistere non ha senso: va rivista la diagnosi, non aggiunta un'altra iniezione.

L'intervento per allargare lo spazio sotto l'acromion un tempo si faceva molto. Oggi lo si guarda con più cautela: negli studi, nelle persone con un impingement comune, non ha mostrato vantaggi rispetto a un programma di esercizi condotto bene. Se ne parla quando diversi mesi di terapia vera, e non formale, non hanno dato nulla, oppure quando gli esami trovano un'altra causa, per esempio una rottura importante della cuffia o depositi di calcio nel tendine.

Quando non è un impingement

Ci sono diversi quadri simili, e distinguerli conta perché ciò che va fatto è diverso.

Rottura della cuffia dei rotatori. Se dopo una caduta, uno strattone o il tentativo di trattenere un peso il braccio ha smesso del tutto di alzarsi — non «fa male alzarlo», ma proprio non sale, mentre un'altra persona riesce a sollevartelo — si tratta di una rottura del tendine e non di un impingement. Lo stesso vale se la forza del braccio è calata di colpo e non torna. Qui serve una valutazione nei giorni successivi e, con ogni probabilità, un esame per immagini: in alcune rotture di persone attive, decidere presto sull'intervento cambia l'esito.

Capsulite adesiva, la «spalla congelata». Si distingue perché la spalla perde mobilità in tutte le direzioni, e non solo quando la muovi tu: anche il medico che muove il tuo braccio rilassato incontra un blocco rigido. Soffre soprattutto la rotazione verso l'esterno: pettinarsi è difficile, ruotare l'avambraccio allontanandolo dal corpo è impossibile. Nell'impingement i movimenti passivi sono liberi. La spalla congelata è più frequente con il diabete e le malattie della tiroide, procede per fasi e si tratta in modo diverso.

Altro. Il dolore alla spalla può venire dal collo: allora di solito scende lungo il braccio oltre il gomito, si accompagna a formicolii o intorpidimento e cambia con la posizione della testa. Un dolore improvviso e violentissimo senza trauma, con il braccio praticamente inutilizzabile, è tipico dei depositi di calcio nel tendine. Nelle persone più avanti con l'età, dolore e rigidità possono venire dall'artrosi dell'articolazione.

Segnali che richiedono aiuto urgente

Non rimandare la visita se:

• dopo una caduta o un colpo la spalla è deformata e ha cambiato profilo, il braccio non si muove, oppure la mano è intorpidita e fredda: è una frattura o una lussazione e va vista subito;
• l'articolazione è calda, gonfia e rossa, c'è febbre con brividi e qualsiasi movimento provoca un dolore acuto: così si presenta un'infezione articolare, che richiede l'ospedale in giornata;
• il dolore alla spalla è comparso insieme ad affanno, oppressione o peso al torace, sudorazione fredda, nausea, oppure si irradia alla mascella o al braccio sinistro: può essere il cuore e non la spalla. Chiama l'ambulanza (il 112, numero unico europeo per le emergenze) e non aspettare che passi;
• il dolore alla spalla si accompagna a tosse con sangue, perdita di peso, palpebra che cade o debolezza della mano dallo stesso lato;
• nella zona della spalla è comparso un nodulo che cresce, oppure il dolore non fa dormire e peggiora settimana dopo settimana nonostante la terapia.

A parte: il dolore alla spalla destra e alla parte alta della schiena che arriva a episodi dopo pasti grassi, insieme a dolore sotto le costole di destra, è più spesso della colecisti che dell'articolazione.

Consulto online

La spalla è un argomento in cui parlare rende molto. Nel consulto online il medico ricostruisce quali movimenti fanno male esattamente, come è cominciato tutto e che cosa è cambiato nel tempo, e già da questo distingue l'impingement dalla spalla congelata, da una rottura della cuffia e da un dolore che viene dal collo. Può anche guidarti in qualche prova semplice davanti alla telecamera: alzare il braccio di lato, portarlo dietro la schiena, ruotare l'avambraccio verso l'esterno.

Preparati così: osserva in anticipo con quale movimento e in quale momento compare il dolore, se dormi su quella spalla, se c'è stata una caduta o uno sforzo insolito nei giorni precedenti e da quanto tempo dura. Racconta che lavoro fai e che sport pratichi, quali altre malattie hai — soprattutto diabete e tiroide — e quali farmaci prendi.

Alla fine il medico spiega che cosa aspettarsi e in quali tempi, consegna un programma di esercizi e imposta l'antidolorifico e, cosa non meno importante, fissa un controllo perché tu non abbandoni a metà strada. Se il quadro punta a una rottura, a una spalla congelata o al collo, verrai indirizzato a una visita di persona e agli esami. Con i segnali del paragrafo precedente il consulto online non è la strada giusta: serve assistenza di persona, e con urgenza.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.