Infertilità

Si parla di infertilità quando la gravidanza non arriva dopo un anno di rapporti regolari senza contraccezione. Quell'anno non è una condanna ma un confine, il punto oltre il quale conviene indagare: entro quel termine concepiscono più di otto coppie su dieci se la donna non ha ancora quarant'anni, e metà delle restanti ci riesce nel secondo anno senza alcuna cura. In circa un terzo dei casi la causa sta nella donna, in un altro terzo nell'uomo, e nel resto o riguarda entrambi insieme oppure non si riesce a individuarla. Per questo si studia sempre la coppia, e conviene cominciare insieme anziché a turno.

Quanto aspettare prima di rivolgersi al medico

Il conto è semplice e dipende soprattutto dall'età della donna.

• Sotto i 35 anni, un anno di rapporti regolari senza contraccezione.
• Dai 35 in poi, sei mesi: gli accertamenti e le cure richiedono di per sé molti mesi, e nel frattempo la riserva ovarica non aumenta.
• Dai 40 in poi non si aspetta affatto.

Non serve aspettare, a nessuna età, se qualcosa è già noto in partenza: mestruazioni assenti o molto irregolari, una gravidanza extrauterina precedente, un intervento sull'utero o sulle ovaie, una malattia infiammatoria pelvica, una clamidia passata, l'endometriosi, la chemioterapia o la radioterapia. Nell'uomo vale lo stesso per gli interventi sui testicoli, un'infiammazione testicolare passata, un testicolo non disceso nell'infanzia e i traumi.

Aver già avuto una gravidanza non è un motivo per rimandare: nella cosiddetta infertilità secondaria si trovano più spesso cause acquisite, come aderenze, infezioni, peso preso o un cambiamento nella qualità del liquido seminale.

Che cosa ostacola il concepimento nella donna

Nella maggior parte dei casi è l'ovulazione: l'ovocita non viene rilasciato affatto oppure non a ogni ciclo. L'indizio sta nel ciclo stesso, che dura più di 35 giorni o meno di 21, arriva in modo imprevedibile o scompare. Dietro c'è di solito la sindrome dell'ovaio policistico, un disturbo della tiroide, la prolattina alta, un peso troppo basso unito ad allenamenti pesanti, oppure l'insufficienza ovarica precoce, cioè ovaie che smettono di funzionare prima dei quarant'anni.

Il secondo grande gruppo sono le tube. Le danneggia la malattia infiammatoria pelvica, che nella maggior parte dei casi deriva da una clamidia che non ha dato alcun disturbo. È proprio per questo che il test per la clamidia rientra nei primi accertamenti anche quando non c'è mai stato alcun sintomo. Le tube soffrono anche dopo interventi nella pelvi e dopo una gravidanza extrauterina.

Vengono poi l'endometriosi, in cui un tessuto simile alla mucosa uterina cresce fuori dall'utero e modifica l'anatomia della pelvi; i fibromi, quando deformano la cavità uterina; e le aderenze all'interno della cavità dopo un raschiamento. C'è infine una causa che non si corregge: l'età. Dopo i 35 anni non cala solo il numero degli ovociti ma anche la loro qualità, e nessun farmaco cambia questo dato.

Che cosa ostacola il concepimento nell'uomo

Quasi tutto si riduce alla qualità del liquido seminale: spermatozoi pochi, poco mobili o malformati. In circa metà dei casi il motivo non si scopre mai, ma cercarlo conviene perché una parte delle cause si può risolvere.

• Il varicocele, cioè vene dilatate attorno al testicolo: è il riscontro più frequente ed è correggibile.
• Il danno del testicolo stesso: un'infiammazione passata, compresa quella da parotite contratta in età adulta, un trauma, una torsione, un intervento oppure un testicolo mai disceso nello scroto durante l'infanzia.
• L'ostruzione delle vie seminali, dopo un'infezione, dopo un intervento, dopo una vasectomia o presente dalla nascita; in quest'ultimo caso non di rado l'uomo porta una mutazione legata alla fibrosi cistica, ed è bene saperlo prima di cercare un figlio.
• Il testosterone basso. Dietro può esserci un tumore dell'ipofisi o una sindrome di Klinefelter, un cromosoma in più di cui molti non sospettano nulla per tutta la vita.
• L'assunzione di testosterone e di steroidi anabolizzanti, forse la causa reversibile più frequente in assoluto: l'ormone preso dall'esterno spegne la produzione propria e gli spermatozoi scompaiono del tutto. Il recupero richiede da qualche mese a un anno e non è sempre completo, perciò al medico va detto senza giri di parole.
• Le difficoltà di erezione e di eiaculazione, che di solito non si collegano all'infertilità benché il legame sia diretto.

Su che cosa si può agire prima di ogni cura

Nulla di tutto questo sostituisce gli accertamenti, ma vale per entrambi e non costa nulla.

• Il peso. L'obesità riduce le probabilità nella donna e peggiora il liquido seminale nell'uomo; un peso troppo basso blocca l'ovulazione. Non conta il numero ideale, conta il movimento nella direzione giusta.
• Il fumo, anche quello passivo: accelera l'esaurimento della riserva ovarica e rovina gli spermatozoi, ed è uno dei pochi fattori su cui le prove non si discutono.
• L'alcol. Mentre si cerca una gravidanza la scelta più sicura è non berne affatto; nell'uomo le quantità elevate abbassano in modo evidente la qualità del seme.
• I farmaci. L'uso prolungato di antinfiammatori può frenare l'ovulazione, la sulfasalazina riduce in modo temporaneo il numero di spermatozoi e alcuni farmaci psichiatrici alzano la prolattina. Non sospenda nulla da solo: parli di alternative.
• La frequenza dei rapporti. Ogni due o tre giorni lungo tutto il ciclo è più affidabile che provare a indovinare un solo giorno. I test di ovulazione e le curve della temperatura aggiungono ansia e quasi nessuna probabilità.
• Il calore sullo scroto: sauna, sedili riscaldati, computer portatile sulle gambe. L'effetto esiste ma è modesto, e dalla biancheria larga non si aspettino miracoli.
• Le sostanze chimiche sul lavoro, come pesticidi, solventi e metalli pesanti: se l'esposizione c'è, va riferita.

Lo stress entra in questo elenco con una precisazione: riduce il desiderio e dirada i rapporti, e nei casi gravi altera il ciclo, ma il consiglio di «rilassarsi e basta» è ingiusto, perché tube chiuse e assenza di spermatozoi non si spiegano così.

Che cosa si controlla negli accertamenti

Nella donna la prima domanda è se l'ovulazione ci sia: si misura il progesterone nella seconda metà del ciclo e, se le mestruazioni sono irregolari, si aggiungono gli ormoni ipofisari, la prolattina e la funzione tiroidea. La riserva ovarica si stima con l'ormone antimülleriano e il conteggio dei follicoli all'ecografia, ma il risultato va letto bene: prevede la risposta alla stimolazione, non il concepimento naturale, e un valore basso non significa che una gravidanza sia impossibile. Seguono l'ecografia pelvica, il test per la clamidia e la verifica della pervietà tubarica, con ecografia con mezzo di contrasto oppure con radiografia con mezzo di contrasto. La laparoscopia resta per un sospetto preciso, di solito l'endometriosi.

Nell'uomo l'esame principale è lo spermiogramma, ed è molto più semplice farlo all'inizio che dopo un anno di accertamenti sulla partner. Un singolo risultato scadente non significa nulla di per sé: gli spermatozoi maturano in circa due mesi e mezzo e qualsiasi malattia con febbre rovina il campione per settimane, perciò l'esame si ripete. Se l'alterazione si conferma entra in scena l'urologo, con visita, ecografia scrotale, dosaggi ormonali e, quando il numero è molto basso, esami genetici.

Che cosa si può proporre

La scelta segue la causa individuata, e la gamma è ampia.

• Se l'ovulazione manca, la si induce con compresse, e nell'ovaio policistico si aggiungono farmaci che migliorano la sensibilità all'insulina. Il gradino successivo sono gli ormoni iniettabili con controllo ecografico.
• La chirurgia serve nell'endometriosi, nei fibromi che deformano la cavità uterina e nel varicocele. Riparare tube danneggiate si tenta di rado: il risultato dipende dall'entità del danno e spesso è più sensato passare direttamente alla fecondazione in vitro.
• L'inseminazione intrauterina, in cui il seme viene introdotto direttamente nell'utero: procedura semplice, adatta ad alterazioni lievi e all'impiego di seme di donatore.
• La fecondazione in vitro, in cui la fecondazione avviene fuori dal corpo. Con un fattore maschile grave lo spermatozoo viene iniettato nell'ovocita al microscopio, e quando nell'eiaculato non ci sono spermatozoi a volte si prelevano direttamente dal tessuto testicolare.
• La donazione di ovociti e di seme. Le regole su donazione, anonimato ed età dei pazienti cambiano da un paese all'altro, e conviene informarsi prima di cominciare.

Alcune cose si dicono di rado e vale la pena conoscerle. La stimolazione ovarica può causare una sindrome da iperstimolazione: l'addome si gonfia, il peso sale rapidamente e respirare diventa faticoso; con questi segni si contatta subito il centro. Trasferire più embrioni aumenta la probabilità di gemelli e con essa il rischio di parto prematuro, ragione per cui oggi si trasferisce più spesso un solo embrione. Dopo la fecondazione in vitro il rischio di gravidanza extrauterina è lievemente maggiore. E se sono in programma chemioterapia o radioterapia, del congelamento del seme o degli ovociti si parla prima di iniziare la cura, non dopo.

Che cosa non funziona: gli integratori «per la fertilità», le miscele di erbe e l'agopuntura non hanno prove convincenti, e i farmaci che stimolano l'ovaio non aumentano le probabilità nell'infertilità senza causa nota quando l'ovulazione è già normale.

Quando «non arriva» è il sintomo di un'altra malattia

A volte l'infertilità non è una diagnosi ma la prima manifestazione di qualcosa che va curato di per sé. Non rimandi la visita se compare uno di questi segni:

• fuoriuscita di latte dal seno al di fuori dell'allattamento, soprattutto insieme a mal di testa o a perdita del campo visivo laterale: così si annuncia un tumore dell'ipofisi;
• mestruazioni cessate prima dei quarant'anni con vampate e sudorazioni notturne, perché l'insufficienza ovarica precoce riguarda non solo la fertilità ma anche le ossa e le arterie;
• un nodulo palpabile in un testicolo, oppure un testicolo che cambia dimensione o diventa pesante: il tumore del testicolo si scopre spesso proprio durante gli accertamenti per infertilità, e prima lo si trova meglio risponde;
• dolore al basso ventre con perdite e febbre, perché un'infezione pelvica acuta si cura d'urgenza e ogni giorno perso aggiunge cicatrici alle tube;
• dolore forte durante le mestruazioni e durante i rapporti, tale da costringere a cambiare le abitudini di ogni giorno: è il quadro tipico dell'endometriosi, che si diagnostica di regola con anni di ritardo.

Consulto online

A distanza si risolve bene il primo passo, che è anche il più confuso: capire se sia il momento di fare accertamenti e da dove cominciare, per non perdere sei mesi facendo esami nell'ordine sbagliato. Il medico ripercorre il ciclo e la storia di entrambi i partner, indica quali indagini abbiano senso nel caso specifico e in quale giorno del ciclo eseguirle, e aiuta a leggere i referti già in mano, spermiogramma compreso, che da soli è difficile interpretare. È anche un modo tranquillo per rivedere i farmaci che si assumono e per porre domande che a voce imbarazzano. I segni dell'elenco precedente e il sospetto di iperstimolazione ovarica non si affrontano a distanza: lì serve una visita di persona.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.