Ittero neonatale

La sfumatura gialla della pelle e del bianco degli occhi compare nella maggior parte dei neonati nei primi giorni e quasi sempre se ne va da sola: il fegato del bambino non riesce ancora a smaltire la bilirubina, il pigmento giallo che resta dalla distruzione dei globuli rossi. A orientare non è tanto il colore in sé quanto tre dati: quando è comparso, con che rapidità avanza e di che colore sono le urine e le feci. Sono questi a distinguere l'ittero comune da quello che va curato o approfondito.

Che cosa si vede

Il giallo comincia dal viso e dal bianco degli occhi e, man mano che la bilirubina sale, scende verso il torace, la pancia, le cosce e le gambe. Più in basso arriva, più alto tende a essere il livello del pigmento.

Conviene guardare con luce naturale, vicino a una finestra: le lampadine a incandescenza aggiungono giallo, la luce led fredda lo nasconde. Premendo delicatamente sulla fronte o sulla punta del naso e togliendo il dito, la zona sbiancata mostra per un istante la tonalità reale. Nei bambini con pelle scura il colore inganna, perciò è più affidabile guardare il bianco degli occhi, le gengive, il palato, i palmi delle mani e le piante dei piedi.

Guardate anche il pannolino. Le urine del neonato sono quasi incolori, quindi una macchia giallo scuro merita un parere medico. Le feci vanno dal color senape al verde o all'arancione; feci bianche, grigie o beige chiaro sono un segnale d'allarme.

Perché nei primi giorni la bilirubina è tanta

Prima della nascita il bambino riceve ossigeno attraverso la placenta, e questo viene compensato da una grande quantità di globuli rossi con emoglobina fetale. Dopo il primo respiro quell'eccesso non serve più, una parte dei globuli si distrugge rapidamente e ognuno lascia la sua porzione di bilirubina.

Neutralizzarla spetta al fegato, che lega alla bilirubina un'etichetta solubile perché il pigmento passi con la bile nell'intestino ed esca con le feci. Nel neonato l'enzima incaricato lavora a mezzo servizio nei primi giorni, e una parte del pigmento già trattato viene riassorbita dall'intestino. Se ne produce più che in un adulto e viene eliminata più lentamente. Verso le due settimane l'enzima entra a regime, la distruzione dei globuli rossi rallenta e l'ittero passa da solo.

Per questo l'alimentazione fa parte della soluzione: il latte mette in moto l'intestino e a ogni scarica se ne va bilirubina. Occorre attaccare spesso al seno, senza lunghe pause notturne, e svegliare il bambino assonnato che salta le poppate. Dare acqua o soluzione glucosata non serve: non elimina bilirubina, prende il posto del latte e rallenta la guarigione.

I tempi che distinguono il normale dal preoccupante

Il momento in cui compare l'ittero dice più dell'intensità del colore.

• Le prime 24 ore di vita. Un ittero visibile il primo giorno non è mai quello comune. Di solito dietro c'è una distruzione accelerata dei globuli rossi, e il bambino ha bisogno di un dosaggio in giornata.
• Dal secondo al quarto giorno. È la situazione abituale: il colore aumenta, raggiunge il massimo verso il terzo o quinto giorno e poi schiarisce.
• Oltre due settimane in un nato a termine e oltre tre in un prematuro. Non è ancora un problema, ma è il momento di indagare invece di continuare ad aspettare.
• Ricompare. Un ittero quasi scomparso che torna richiede una visita.

Più il bambino è nato presto, più il fegato è immaturo e più basso è il valore di bilirubina a partire dal quale si interviene. Si tengono d'occhio anche i bambini con un forte calo di peso, con ematomi estesi dopo il parto o con un'infezione, e quelli il cui fratello o sorella maggiore ha avuto bisogno della fototerapia.

Ittero e allattamento al seno

Nei bambini allattati al seno l'ittero è più frequente e dura più a lungo, a volte un mese e mezzo o due. La causa non è del tutto chiara: probabilmente alcune sostanze del latte rallentano l'elaborazione della bilirubina e ne aumentano il riassorbimento intestinale. Di per sé è innocuo: il bambino mangia bene, cresce di peso e si sviluppa normalmente.

Con questo si confonde una situazione diversa e più precoce: nei primi giorni il latte è poco, il bambino mangia poco, scarica poco, la bilirubina non se ne va e il giallo si accentua. Qui il problema non sta nelle proprietà del latte ma nella sua quantità, e si risolve avviando bene l'allattamento, non sospendendolo.

Non c'è motivo di smettere di allattare a causa dell'ittero. Ma nemmeno si può attribuire al latte un ingiallimento prolungato senza verificarlo: sotto lo stesso quadro si nascondono cause che si curano in modo del tutto diverso.

Che cosa può nascondersi dietro

Una piccola parte dei casi non dipende dall'immaturità del fegato ma da una malattia precisa. Le più frequenti sono:

• Incompatibilità di sangue tra madre e figlio, per fattore Rh o per gruppo. Gli anticorpi materni distruggono i globuli rossi del bambino, la bilirubina sale in fretta e l'ittero comincia presto.
• Alterazioni ereditarie dei globuli rossi: deficit dell'enzima G6PD, sferocitosi ereditaria, anemia falciforme. Il deficit di G6PD è frequente nelle famiglie originarie del Mediterraneo, dell'Africa, del Medio Oriente e dell'Asia meridionale, quindi conviene segnalarlo in anticipo.
• Infezione, dall'infezione urinaria alla sepsi. Qui contano molto di più la sonnolenza e la suzione debole che la tonalità della pelle.
• Ipotiroidismo. Si cerca davanti a un ittero prolungato, soprattutto se il bambino è spento, dorme molto e mangia male.
• Raccolte di sangue: un grande ematoma da parto o lividi estesi liberano bilirubina mentre si riassorbono. Più rari sono i difetti congeniti del metabolismo della bilirubina, come la sindrome di Crigler-Najjar.

Merita un discorso a parte l'atresia delle vie biliari, una malattia rara in cui i dotti biliari si chiudono e la bile non riesce a uscire dal fegato. La tradisce l'insieme di tre segni: ittero che dura oltre due settimane, feci scolorite fino al bianco o al grigio chiaro, urine scure. Il bambino può avere un aspetto sano e crescere regolarmente. Qui il tempo si conta in settimane: l'intervento eseguito nei primi due mesi di vita funziona incomparabilmente meglio della stessa operazione più tardi. Se un neonato itterico ha feci chiare, la visita non può aspettare nemmeno un giorno.

Come si misura la bilirubina

Il livello non si valuta a occhio: il colore della pelle inganna sia i genitori sia il medico. Si usano due metodi.

• Bilirubinometro transcutaneo. Si appoggia sulla fronte o sul torace e stima il valore dal modo in cui la pelle riflette la luce. Rapido, indolore e adatto allo screening.
• Esame del sangue, con un prelievo dal tallone. Si esegue se l'ittero è comparso il primo giorno, se la lettura dell'apparecchio è alta, se il bambino è prematuro o è già in trattamento.

Il valore ottenuto non si confronta con un unico limite normale: si riporta su un grafico che tiene conto delle ore di vita e della settimana di gestazione alla nascita. Lo stesso risultato può essere tranquillo in un nato a termine di cinque giorni e motivo di trattamento immediato in un prematuro di un giorno.

Se l'ittero si prolunga si aggiungono altri esami: quanta bilirubina è coniugata, gruppo sanguigno e anticorpi, emocromo, funzione tiroidea, urine per escludere un'infezione. Un aumento della bilirubina coniugata, insieme a feci chiare, indica un ostacolo al deflusso della bile e impone di studiare il fegato senza indugio.

Come si cura

La maggior parte dei bambini non ha bisogno di cure: bastano poppate frequenti e osservazione. Quando il valore si avvicina alla soglia pericolosa si ricorre alla fototerapia.

È una lampada a luce blu-verde di una determinata lunghezza d'onda. La luce penetra nella pelle e modifica la molecola di bilirubina in modo che possa uscire con le urine e la bile senza passare dall'enzima epatico. Il bambino sta svestito nella culla o nell'incubatrice con gli occhi coperti, e si controllano temperatura e peso perché sotto la lampada si perdono più liquidi. Il trattamento si interrompe per le poppate e per tenerlo in braccio; se la bilirubina sale rapidamente si dispongono lampade su più lati e si accorciano le pause. Il valore si ricontrolla ogni poche ore e la lampada si toglie quando scende, di solito dopo uno o due giorni. Gli effetti indesiderati si limitano a feci molli e a un lieve arrossamento della pelle.

Mettere il bambino al sole al posto della lampada non va bene. Non ha alcun effetto curativo, mentre bruciare una pelle così sottile o farlo raffreddare o surriscaldare è facile. Dietro il vetro di una finestra il sole serve ancora meno.

Davanti a valori molto alti o a un aumento che la fototerapia non riesce a frenare si esegue l'exsanguinotrasfusione: il sangue del bambino viene sostituito a piccole frazioni con sangue di donatore attraverso un catetere, e con esso se ne vanno sia la bilirubina sia gli anticorpi che distruggono i globuli rossi. Dura alcune ore e si svolge sotto monitoraggio continuo. In caso di incompatibilità di gruppo si possono somministrare prima immunoglobuline endovena per rallentare la distruzione dei globuli. Se dietro l'ittero c'è un'infezione o una malattia della tiroide, si cura la causa.

Tutto questo ha un solo scopo: impedire che la bilirubina raggiunga il cervello. Quel danno si chiama ittero nucleare ed è raro proprio perché la bilirubina viene misurata e abbassata in tempo. I primi segni sono una sonnolenza insolita, il rifiuto del cibo, un pianto acuto e monotono, muscoli flosci come quelli di una bambola di pezza e poi, al contrario, testa rovesciata all'indietro, schiena inarcata, convulsioni. Nei bambini che sopravvivono le conseguenze restano per tutta la vita: disturbi del movimento, sordità, ritardo dello sviluppo. Per questo un valore di bilirubina si prende sul serio anche quando il bambino sembra star bene.

Quando agire subito

Chiamate un'ambulanza o portate il bambino in ospedale senza aspettare un appuntamento se, avendo l'ittero:

• è insolitamente assonnato, non si riesce a svegliarlo o rifiuta il seno e il biberon;
• il pianto è diventato acuto, stridulo e monotono;
• il corpo è diventato floscio o, al contrario, si inarca e la testa va all'indietro;
• compaiono convulsioni, pause nel respiro o il colorito diventa bluastro;
• la temperatura supera i 38 °C oppure, al contrario, è freddo al tatto.

Bisogna rivolgersi al medico in giornata se l'ittero si vede nelle prime 24 ore di vita, se si accentua rapidamente o scende sotto l'ombelico, se le urine sono scure e le feci bianche o grigio chiaro, se il bambino urina poco, perde peso o resta giallo oltre le due settimane. Il numero unico europeo per le emergenze è il 112.

Consulto online

Parlare con un medico in videochiamata è comodo proprio nelle prime settimane, quando portare fuori un neonato è l'ultima cosa che si desidera. Il medico ripercorrerà ciò che decide il caso: in che giorno è comparso il giallo, come sta cambiando, quanto mangia il bambino e quanti pannolini bagna, il colore di urine e feci, com'è andato il parto e qual è il gruppo sanguigno della madre. Chiederà una foto scattata con luce naturale, darà indicazioni per avviare bene l'allattamento e spiegherà gli esami già eseguiti.

Il compito principale di questo consulto è stabilire l'urgenza: osservare a casa, andare oggi a misurare la bilirubina o recarsi subito in ospedale. La misurazione a distanza non si può fare, quindi al minimo dubbio il medico indirizzerà a una visita di persona e a un esame.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.