Linfedema
Il linfedema è un gonfiore persistente che compare quando il sistema linfatico non riesce più a drenare il liquido dai tessuti.
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Il linfedema è un gonfiore persistente che compare quando il sistema linfatico non riesce più a drenare il liquido dai tessuti. La linfa non è semplice acqua: contiene molte proteine e, restando ferma nei tessuti, li modifica poco a poco. Per questo il linfedema non si comporta come un gonfiore qualsiasi: non si risolve durante la notte, non cede ai diuretici e, senza cure, avanza lentamente nel giro di anni. Il più delle volte è interessato un braccio o una gamba, ma il gonfiore può riguardare anche il viso, il collo, il torace, l'addome e i genitali esterni. Eliminarlo del tutto non è possibile, tenerlo sotto controllo sì, e tanto meglio quanto prima si comincia. Il primo anno dalla comparsa del gonfiore è il momento più fruttuoso per intervenire.
Come si manifesta il linfedema
L'inizio è di solito discreto: l'anello stringe, l'orologio lascia il segno, la scarpa dà fastidio a fine giornata, la manica della camicia cade in modo diverso sul braccio destro e sul sinistro. In questa fase il gonfiore è molle, premendo con un dito resta una fossetta e al mattino è quasi scomparso: facile perciò attribuirlo al caldo, al sale o a una giornata lunga.
Poi il quadro cambia. Il gonfiore smette di andarsene di notte, il dito non lascia più l'impronta e il tessuto risulta duro ed elastico al tatto. Compaiono senso di peso e di tensione, un dolore sordo e rigidità nel muovere spalla, gomito o caviglia. La pelle si ispessisce, si indurisce, perde le pieghe naturali e può sviluppare escrescenze verrucose, solchi profondi e zone da cui trasuda un liquido trasparente. C'è un segno semplice che i medici controllano per primo: se alla base del secondo dito del piede non si riesce a sollevare una plica di pelle, questo depone per il linfedema. Quando il gonfiore raggiunge testa e collo si aggiungono senso di pesantezza al viso, cambiamenti della voce e difficoltà a deglutire.
Non conta solo l'entità, ma anche lo stadio. Finché il gonfiore si riassorbe durante la notte i tessuti non sono ancora cambiati e tutto è reversibile; quando è diventato permanente e la pelle si è indurita, l'obiettivo non è più recuperare il volume di prima, ma conservare quello attuale e impedirgli di crescere.
Perché il drenaggio della linfa si altera
Il linfedema primario dipende da particolarità congenite dei vasi linfatici, dietro le quali stanno alterazioni dei geni. È raro, spesso ricorre in famiglia e non si manifesta necessariamente dalla nascita: non di rado il gonfiore compare per la prima volta nell'adolescenza o in età adulta, apparentemente senza motivo.
Il linfedema secondario è incomparabilmente più frequente e significa che il sistema linfatico è stato danneggiato. Le cause principali sono queste.
- Le cure oncologiche. L'asportazione dei linfonodi e la radioterapia sulla stessa area sono la causa più comune. Il rischio esiste dopo la chirurgia del tumore della mammella, del melanoma, dei tumori ginecologici, della prostata, della testa e del collo, e anche nei linfomi. Il gonfiore può comparire dopo mesi come dopo molti anni dal trattamento.
- Un'infiammazione pregressa. L'erisipela e altre infezioni profonde della pelle lasciano cicatrici nei vasi linfatici. Qui si chiude facilmente un circolo: l'infezione provoca il linfedema e il linfedema rende più probabile l'infezione successiva.
- Le malattie croniche delle vene. Nell'insufficienza venosa e dopo una trombosi venosa profonda passa nei tessuti tanto liquido che il sistema linfatico finisce per esaurirsi.
- Il peso in eccesso. Nell'obesità marcata il tessuto adiposo ostacola meccanicamente il deflusso della linfa e il gonfiore delle gambe diventa abituale. È una delle poche cause su cui si può agire direttamente: perdere peso riduce il gonfiore in modo evidente.
- La scarsa mobilità e i traumi. La linfa avanza grazie al lavoro dei muscoli, perciò un'immobilità prolungata dopo una malattia, una paralisi o un'artrite grave produce gonfiore da sola. Le lesioni estese dei tessuti agiscono allo stesso modo.
- Un'infezione parassitaria. Ai tropici e ai subtropici è diffusa la filariosi linfatica, causata da vermi che vivono nei vasi linfatici. È la causa più frequente di linfedema nel mondo, e vale la pena ricordarla di fronte a un gonfiore in chi ha vissuto a lungo in quelle regioni.
Quando il gonfiore non è linfedema
Prima di curare un linfedema è importante accertarsi che il gonfiore dipenda davvero da esso: le condizioni simili sono molte e si trattano in modo del tutto diverso.
Il gonfiore di entrambe le gambe che aumenta verso sera, con o senza affanno, parla piuttosto del cuore, dei reni o del fegato. Il gonfiore di una sola gamba comparso in poche ore o in un giorno, con dolore al polpaccio e pelle più calda, è prima di tutto una trombosi venosa profonda e va verificato con urgenza. Nell'insufficienza venosa cronica il gonfiore si accompagna a vene dilatate, pigmentazione brunastra e ulcere vicino alla caviglia. Il lipedema è una condizione a sé: il tessuto adiposo si deposita in modo simmetrico su entrambe le gambe, i piedi restano normali, le gambe fanno male alla pressione e si formano lividi con facilità. Infine il gonfiore può essere un effetto collaterale di un farmaco: agiscono così, per esempio, alcuni medicinali per la pressione alta. E a parte: se il gonfiore compare a un braccio o a una gamba anni dopo la cura di un tumore e cresce rapidamente, il medico escluderà prima di tutto un ritorno della malattia.
Come si arriva alla diagnosi
Nella maggior parte dei casi la diagnosi si fonda sul racconto e sulla visita: contano quando è comparso il gonfiore, quali interventi e infezioni ci sono stati, com'è la pelle e la citata prova della plica alla base del dito. Il volume dell'arto si misura con il metro a più livelli e si confronta con il lato sano, mentre nei centri specializzati si usano la misurazione ottica del volume o un apparecchio che stima la quantità di liquido nei tessuti dalla resistenza elettrica. Quei numeri non valgono di per sé, ma servono a verificare poi se la terapia funziona.
Gli esami aggiuntivi si richiedono quando la diagnosi non è evidente. L'ecografia delle vene esclude una trombosi, la linfoscintigrafia mostra come si muove la linfa e dove si ferma, la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata aiutano a vedere un ostacolo e a valutare i linfonodi. A parte si controllano le arterie delle gambe: se il flusso è compromesso la compressione può essere pericolosa, e lo si accerta prima di indossare qualsiasi tutore.
Che cosa aiuta davvero
Un farmaco contro il linfedema non esiste, e i diuretici qui non servono: eliminano acqua ma non le proteine, che sono proprio ciò che trattiene il liquido nei tessuti. La base del trattamento resta la terapia decongestiva complessa, cioè la combinazione di quattro misure, ciascuna più debole da sola che tutte insieme.
- La compressione. Nella prima fase, intensiva, l'arto si benda con bende anelastiche per far scendere il volume; poi si passa a un tutore elastocompressivo della classe adeguata — manicotto, guanto, calza o collant. Si indossa al mattino, prima che il gonfiore della giornata si sia formato, e si sostituisce ogni pochi mesi, perché una volta allentato smette di funzionare. Esistono anche fasce regolabili con chiusure a strappo, più facili da mettere da soli.
- Il movimento. La linfa è spinta avanti dai muscoli che si contraggono, quindi l'esercizio non è un'aggiunta ma una parte attiva della cura. Funzionano meglio la camminata, il nuoto e una ginnastica specifica, il tutto con il tutore indossato.
- La cura della pelle. Non è questione estetica: una pelle integra e idratata riduce nettamente il rischio di infezione, e ogni infezione contratta peggiora ulteriormente il drenaggio linfatico.
- Il massaggio. Il drenaggio linfatico manuale è una tecnica delicata che indirizza il liquido verso i linfonodi ancora funzionanti. Lo esegue un terapista formato, che insegna anche una versione semplificata di automassaggio da fare a casa ogni giorno.
Dopo la fase intensiva comincia quella di mantenimento, e dura tutta la vita: tutore, esercizi, cura della pelle e automassaggio ogni giorno, con controlli dallo specialista alcune volte l'anno. In aggiunta si impiega l'apparecchio per compressione pneumatica intermittente. Se il gonfiore resta ostinato, nei centri specializzati si eseguono interventi: unire un vaso linfatico a una vena, trapiantare linfonodi oppure rimuovere il tessuto adiposo accumulato. Riducono il volume dell'arto ma non eliminano la compressione: il tutore si continua a portare.
Erisipela e altre complicanze
La complicanza più frequente è l'erisipela, un'infiammazione acuta della pelle e del tessuto sottostante. La linfa ristagnante e ricca di proteine è un buon terreno per i batteri, e la porta d'ingresso la apre qualsiasi inezia: una ragade tra le dita, un'escoriazione, una puntura d'insetto, una micosi del piede. Comincia in fretta: una zona di pelle arrossa, diventa calda e dolente, sale la febbre, compaiono brividi e il gonfiore aumenta di colpo. Si cura con antibiotici e bisogna iniziare nelle prime ore; se gli episodi si ripetono, il medico può prescrivere un antibiotico preventivo a lungo termine.
Merita una menzione a parte una complicanza rara ma grave del linfedema di lunga data: un tumore dei vasi linfatici e sanguigni. Si presenta come una chiazza rosso-bluastra simile a un livido che non svanisce, oppure come noduli sulla pelle dell'arto gonfio. Qualsiasi lesione nuova di questo tipo va mostrata al medico senza rimandare.
Infine va riconosciuta una cosa di cui si parla meno: un braccio o una gamba cambiati, l'impossibilità di indossare gli abiti di sempre e l'armeggiare quotidiano con le bende pesano molto sull'umore. L'abbattimento e il ritiro dai rapporti sociali fanno parte abituale di questa malattia e si possono affrontare esattamente come il gonfiore.
Quando serve aiuto urgente
Chiami un'ambulanza (nei Paesi europei, con il numero unico 112) se:
- l'arrossamento della pelle si allarga a vista d'occhio, il dolore è sproporzionato rispetto all'aspetto della pelle, compaiono bolle o aree scure o violacee e la persona peggiora di ora in ora: sono segni di un'infezione profonda in cui il tempo si conta in ore;
- la febbre si accompagna a confusione, respiro rapido, polso debole o debolezza estrema;
- il gonfiore della gamba è comparso all'improvviso, con dolore al polpaccio, e vi si sono aggiunti affanno o dolore al petto;
- il gonfiore del viso e del collo aumenta e ostacola la respirazione o la deglutizione.
Occorre contattare il medico in giornata se compaiono arrossamento, calore e dolore nell'arto gonfio con rialzo della febbre: l'antibiotico per l'erisipela si inizia subito, non la settimana successiva. Lo stesso vale per un gonfiore che aumenta rapidamente senza causa chiara, per zone essudanti e ragadi da cui trasuda liquido, e per qualsiasi nuova chiazza o nodulo sulla pelle.
Cura della pelle e abitudini quotidiane
La cura quotidiana è la parte che ciascuno fa da sé, e risparmia molto più di quanto sembri. La pelle si lava con un detergente delicato senza sapone, si asciugano bene gli spazi tra le dita e le pieghe e ogni giorno si applica una crema idratante. Ogni graffio si lava subito e si copre con un antisettico. La micosi del piede si tratta immediatamente e non quando si è già estesa: è la porta d'ingresso più frequente dell'erisipela. Le unghie si tagliano con cura, per radersi si usa il rasoio elettrico, per il giardinaggio e i lavori domestici si indossano guanti, d'estate si usano crema solare e repellente per insetti. Le scarpe devono essere comode e chiuse, e in casa è meglio non camminare scalzi.
Che cosa è meglio evitare: bagni molto caldi, sauna e bagno turco, anelli, cinturini ed elastici stretti, e lunghe permanenze immobili con la gamba penzoloni. Quando possibile iniezioni, prelievi e misurazione della pressione si fanno sul lato sano, anche se non è un divieto assoluto e in emergenza non deve ostacolare le cure. In aereo e nei viaggi lunghi il tutore si indossa prima di partire. E le due misure di maggiore effetto: mantenere il peso e non smettere di muoversi. L'attività regolare, compreso un lavoro di forza moderato, nel linfedema non è dannosa ma utile — è stato verificato apposta — e il vecchio consiglio di risparmiare il braccio e non sollevare nulla non corrisponde alle raccomandazioni attuali.
Consulto online
Il consulto a distanza serve soprattutto a capire con che cosa si ha a che fare. Il medico chiederà come e quando è comparso il gonfiore, guarderà le fotografie, valuterà se il quadro rientra nel linfedema o se si tratta di insufficienza venosa, lipedema, effetto collaterale di un farmaco o gonfiore di origine cardiaca, e dirà quali accertamenti abbia senso eseguire. A diagnosi fatta, online è comodo affrontare il lato pratico: come scegliere e quando sostituire il tutore elastocompressivo, che fare se sfrega o scivola, come impostare l'esercizio, come perdere peso e come curare la pelle per non arrivare all'erisipela. A parte, il medico esaminerà un episodio di arrossamento e febbre e dirà se oggi serve un antibiotico. E indicherà i segnali davanti ai quali non si scrive, ma si chiama un'ambulanza.
Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.
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