Malattia epatica grassa non alcolica (NAFLD)
Di questa diagnosi la maggior parte delle persone viene a sapere per caso: un'ecografia dell'addome eseguita per altro motivo torna con una frase sulla…
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Di questa diagnosi la maggior parte delle persone viene a sapere per caso: un'ecografia dell'addome eseguita per altro motivo torna con una frase sulla steatosi del fegato. Non fa male nulla, e il referto finisce in un cassetto. Si tratta però di una condizione che nella maggior parte dei casi resterà davvero innocua, mentre in una minoranza negli anni porterà a cicatrizzare il fegato. Quale dei due percorsi si segua non lo decide la fortuna, ma ciò che accade al peso, alla glicemia e alla pressione. Negli ultimi anni la malattia ha ricevuto un nome nuovo — steatosi epatica associata a disfunzione metabolica — che è migliore, perché nomina la causa.
Che cosa succede dentro il fegato
Il fegato lavora di continuo grassi e zuccheri. Quando ne arriva più di quanto riesca a impiegare, l'eccesso viene depositato dentro le sue stesse cellule. Questa è la steatosi: grasso nel fegato.
Il ruolo chiave lo ha la perdita di sensibilità dei tessuti all'insulina. Muscoli e tessuto adiposo smettono di obbedire a questo ormone, il pancreas risponde liberandone sempre di più e, sotto quella spinta, il fegato accumula grasso e ne produce anche di nuovo. Ecco perché la malattia viaggia insieme a sovrappeso, diabete di tipo 2, pressione alta e colesterolo alterato: hanno una radice comune.
Da lì i percorsi possibili sono due. Nella maggioranza il grasso resta grasso per decenni. In una parte delle persone provoca infiammazione: le cellule del fegato si danneggiano e muoiono, e al loro posto si deposita tessuto connettivo. È la fibrosi, una cicatrice che non filtra nulla. È la quantità di cicatrice, non quella di grasso, a decidere come andrà a finire.
Perché ci si accorge tardi
Il fegato non ha terminazioni dolorifiche al suo interno, perciò può lavorare a metà per anni senza farlo sapere. Da qui il tratto che definisce questa malattia: di solito i disturbi non ci sono affatto.
A volte compaiono:
- pesantezza o fastidio sordo a destra sotto le costole, più spesso dopo i pasti;
- stanchezza che il riposo non toglie e che la fatica della giornata non spiega;
- meno resistenza, la sensazione che la batteria sia scarica.
I segni che parlano davvero di un fegato malato — pelle e bianco degli occhi gialli, urine scure, prurito, addome gonfio, lividi al minimo urto — compaiono già nella fase di cirrosi. Non si possono aspettare come segnale per agire: a quel punto una parte dei cambiamenti non è più reversibile.
In chi si sviluppa
La malattia epatica grassa non alcolica è molto diffusa, e la maggior parte di chi ce l'ha non lo sa.
- Peso in eccesso, soprattutto sull'addome. Qui la circonferenza della vita dice più del numero sulla bilancia: il grasso attorno agli organi interni è quello più attivo.
- Diabete di tipo 2 e prediabete. L'accoppiata più forte: con il diabete la malattia non solo è più frequente, ma passa alla fibrosi sensibilmente più in fretta.
- Pressione alta, trigliceridi elevati, colesterolo «buono» basso.
- Sindrome dell'ovaio policistico.
- Pause del respiro nel sonno e tiroide poco attiva.
- Età. Con gli anni cresce la quota di persone con fibrosi.
- Ereditarietà. Esistono varianti genetiche con le quali il fegato accumula grasso anche senza un sovrappeso evidente.
Merita un cenno a parte il fatto che la malattia colpisce anche persone magre. Un peso normale non esclude la diagnosi se ci sono glicemia elevata, trigliceridi alti o una predisposizione familiare. Sono proprio i casi che più spesso sfuggono.
I quattro gradini della malattia
Il decorso si descrive per convenzione in quattro stadi. Fra il primo e l'ultimo di norma passano decenni, e il passaggio non è obbligato.
- Steatosi: il grasso si è accumulato, ma le cellule del fegato sono integre. Danno non ce n'è. Qui si ferma la maggioranza.
- Steatoepatite: al grasso si è aggiunta l'infiammazione e le cellule si danneggiano. Il fegato tiene ancora, ma è da qui che inizia la cicatrizzazione.
- Fibrosi: una parte del tessuto è stata sostituita da cicatrice. Il fegato di solito continua a funzionare e la persona continua a non sentire nulla. La fibrosi iniziale è reversibile se si toglie la causa.
- Cirrosi: la cicatrice è tanta da cambiare la struttura dell'organo e ostacolare il passaggio del sangue. Da qui le complicanze: vene dilatate nell'esofago che possono sanguinare, liquido che si raccoglie nell'addome, confusione, rischio aumentato di tumore del fegato.
Una correzione importante al quadro consueto: in questa malattia il tumore del fegato compare talvolta prima della cirrosi. Per questo il monitoraggio si stabilisce in base allo stadio di fibrosi e non a come ci si sente.
Come si individua e perché la sola ecografia non basta
Gli accertamenti hanno due compiti: confermare che il problema è il grasso e stabilire se la cicatrizzazione è già iniziata. Il secondo conta di più, ed è quello che più spesso viene saltato.
- L'ecografia del fegato vede bene il grasso quando ce n'è molto, e la fibrosi non la vede affatto. Un referto di «steatosi epatica» è l'inizio del discorso, non la sua conclusione.
- Esami del sangue: enzimi epatici, bilirubina, emocromo con piastrine, glicemia ed emoglobina glicata, lipidi. Enzimi normali non escludono la fibrosi: è un equivoco diffuso e pericoloso. In una parte delle persone con cicatrizzazione avanzata gli esami restano normali per anni.
- Indici semplici di fibrosi. Da esami già eseguiti — età, due enzimi e il numero delle piastrine — il medico calcola un valore che separa chi non ha bisogno di altro da chi va guardato più da vicino. Non costa nulla e richiede un minuto.
- L'elastografia misura la rigidità del fegato. È indolore, dura pochi minuti e alla maggior parte delle persone risparmia la biopsia. La biopsia epatica oggi si esegue di rado, nei casi che restano dubbi.
- Escludere altre cause. Si controllano le epatiti B e C, si parla con franchezza della quantità di alcol, si rivede l'elenco di farmaci e integratori, si guarda il metabolismo del ferro e, nei giovani, quello del rame. Il grasso nel fegato non esclude una seconda malattia che cammini accanto e peggiori la prognosi.
Che cosa cambia davvero il decorso
Qui non esiste un farmaco da prendere al posto dei cambiamenti. I cambiamenti, invece, agiscono direttamente sul fegato e il loro effetto si misura.
- Perdere peso. I riferimenti sono questi: il 5 % del peso corporeo in meno riduce il grasso nel fegato, dal 7 al 10 % spegne l'infiammazione, e un calo maggiore può ridurre anche la cicatrice. Conta più che il risultato si mantenga che la rapidità con cui è arrivato.
- Che cosa c'è nel piatto. Più verdura, legumi, pesce, frutta secca e olio d'oliva; meno bevande zuccherate, meno dolci da forno e meno cibi molto lavorati. Le bibite e i succhi colpiscono il fegato più di quanto sembri, perché il fruttosio viene elaborato proprio qui.
- Movimento. Da due ore e mezza a cinque ore di attività moderata alla settimana, più esercizi di forza due volte a settimana. L'attività riduce il grasso nel fegato anche quando il peso non si muove.
- Alcol. Nella fase di steatosi si riduce al minimo; con fibrosi o cirrosi non se ne beve affatto. La parola «non alcolica» nel nome significa che l'alcol non è stato la causa, non che ora sia innocuo.
- Il fumo accelera la fibrosi e aggiunge rischio cardiaco, che in questa malattia è comunque il principale.
Un discorso a parte per gli antidolorifici. Il paracetamolo, alla dose concordata con il medico, resta un'opzione accettabile nella malattia del fegato; gli antinfiammatori da banco come l'ibuprofene non sono adatti quando la cirrosi si è già instaurata. Qualunque prodotto erboristico «per il fegato» va mostrato al medico prima di assumerlo: una parte degli integratori danneggia il fegato di per sé.
Che cosa fa il medico
Dal medico non si va per farsi prescrivere «qualcosa per il fegato», ma per mettere sotto controllo ciò che il fegato lo sta distruggendo.
Primo, il metabolismo. Glicemia e pressione vengono portate agli obiettivi e, nel diabete e nell'obesità, esistono ormai farmaci che riducono il peso e migliorano insieme lo stato del fegato. Li sceglie il medico dal quadro complessivo, non da una singola ecografia.
Secondo, cuore e vasi. Le persone con questa malattia muoiono di infarto e ictus più spesso che di fegato, quindi qui il colesterolo si abbassa invece di «risparmiare il fegato». Le statine nella steatosi epatica non sono vietate e di regola servono; sospenderle a causa della diagnosi è un errore frequente e costoso. La decisione spetta al medico, guardando gli esami.
Terzo, lo specialista del fegato quando la fibrosi è marcata. Dispone di farmaci indicati quando l'infiammazione con cicatrizzazione è documentata, compresi i trattamenti comparsi negli ultimi anni che agiscono direttamente sul fegato. Nell'obesità grave si valuta la chirurgia per il calo di peso e, se l'esito è la cirrosi, il trapianto.
Quarto, il monitoraggio. Lo stadio di fibrosi si rivaluta ogni pochi anni, più spesso se c'è diabete. A chi ha una malattia epatica cronica si raccomanda la vaccinazione contro le epatiti A e B. Con la cirrosi si aggiungono l'ecografia periodica per individuare presto un tumore e il controllo dell'esofago alla ricerca di vene dilatate.
Segni che non possono aspettare
Chiami l'ambulanza (in Spagna, Italia, Portogallo, Polonia e Ucraina al numero unico 112) se compaiono:
- vomito di sangue o di coaguli scuri simili a fondi di caffè;
- feci nere e picee;
- confusione, disorientamento, sonnolenza improvvisa, comportamento insolito;
- dolore addominale intenso con febbre alta in una persona con l'addome gonfio.
Si rivolga al medico lo stesso giorno se pelle o bianco degli occhi ingialliscono, le urine si scuriscono e le feci si schiariscono, l'addome cresce in fretta, si gonfiano le gambe, compare un prurito ostinato o si formano lividi al minimo urto.
Consulto online
Questa malattia è fatta quasi per intero di domande che si risolvono parlando e leggendo referti. In un consulto online il medico esamina la sua relazione e gli esami, spiega che cosa c'è dietro la frase del referto ecografico, valuta con i numeri che lei ha già quanto sia probabile la fibrosi e dice se servono un'elastografia e una visita dall'epatologo.
Si presta altrettanto bene a ciò che determina davvero l'esito: come organizzare i pasti secondo i suoi orari, quale attività fisica le si addice, che cosa fare con pressione e glicemia, se i suoi farmaci e integratori sono sicuri. Che cosa non sostituisce: la visita, l'ecografia, l'elastografia e gli esami stessi. E davanti ai segni urgenti del paragrafo precedente si comincia dal pronto soccorso.
Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.
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