Malattia renale policistica autosomica recessiva

È una malattia ereditaria rara che comincia molto prima della nascita. I minuscoli tubuli di cui è fatto il rene si sviluppano male: si allargano e si trasformano in una moltitudine di cavità piene di liquido. Con lo stesso difetto si formano i dotti biliari del fegato, perciò la malattia interessa sempre due organi insieme. Nasce con questa condizione circa un bambino su 20.000, con la stessa frequenza nei maschi e nelle femmine. Viene abbreviata in ARPKD.

Che cosa si guasta davvero nei reni e nel fegato

La forma dei tubuli dipende da una proteina, la fibrocistina, prodotta da un solo gene: PKHD1. Quando entrambe le copie del gene funzionano male i tubuli smettono di essere canali regolari e diventano sacche allungate. Le grandi cisti in superficie qui sono rare: i reni diventano nel loro insieme duri e ingranditi e in un neonato possono occupare metà dell'addome. Il tessuto funzionante viene poi via via sostituito da tessuto cicatriziale, ed è proprio questa fibrosi, e non le cavità in sé, a togliere al rene la capacità di filtrare il sangue e di trattenere l'acqua.

Nel fegato il danno colpisce i dotti biliari: si formano già dilatati, attorno cresce tessuto denso e il sangue attraversa l'organo con fatica. Nel frattempo il fegato continua a lavorare bene per anni e gli esami restano normali, benché la pressione dentro i suoi vasi sia già alta. Questo sfasamento spiega perché la parte epatica della malattia venga spesso notata tardi.

Perché si eredita e in che cosa differisce dalla forma dell'adulto

Perché un bambino si ammali, la copia difettosa del gene deve arrivargli sia dalla madre sia dal padre. Chi porta una sola copia è del tutto sano e di solito non lo sa: si stima che sia portatrice circa una persona su settanta. Se entrambi i genitori sono portatori, ogni loro figlio ha una probabilità su quattro di avere la malattia.

Da qui una cosa che sorprende le famiglie: la malattia compare dove nessuno ne aveva mai sentito parlare, perché genitori sani la trasmettono senza accorgersene. Vale anche il contrario: due fratelli con lo stesso identico difetto possono essere colpiti in modo molto diverso, uno ha bisogno di aiuto dalla prima ora di vita e l'altro arriva all'età scolare senza problemi seri.

Il rene policistico dell'adulto è un'altra malattia, nonostante il nome simile: lì basta una copia difettosa ricevuta da un solo genitore e i reni di regola cominciano a cedere solo verso la mezza età. Se in famiglia c'è già un figlio con ARPKD, parlare con un genetista prima della gravidanza successiva ha un senso concreto.

Che cosa si vede prima della nascita e nei primi giorni

Di solito il primo segnale è un'ecografia di routine nella seconda metà della gravidanza: i reni del feto appaiono ingranditi e insolitamente luminosi e il liquido amniotico è inferiore al normale. Il liquido scarseggia perché la sua fonte principale è l'urina del feto, e reni malati non ne producono quasi.

Il pericolo non è la scarsità di liquido in sé. Senza di esso i polmoni non si espandono e restano poco sviluppati, mentre la parete dell'utero comprime il feto e ne deforma il viso, i piedi e le mani. A decidere l'esito delle prime settimane è proprio quel polmone immaturo, non lo stato dei reni: circa un terzo dei bambini con la forma grave non supera il primo mese perché non riesce a respirare.

Dopo il parto orientano la diagnosi la difficoltà respiratoria fin dai primi minuti, l'addome disteso e duro e una quantità di urina molto scarsa. Servono terapia intensiva e supporto respiratorio meccanico, a volte surfattante. Se reni enormi spingono contro il diaframma, in casi sporadici si valuta l'asportazione di uno dei due. Per chi supera il primo mese il quadro migliora molto: circa nove bambini su dieci arrivano ai cinque anni.

Pressione, sete e peso: la vita dei bambini più grandi

• Pressione alta. Compare nella maggior parte dei bambini, a volte già nei primi mesi. Si tratta in modo continuativo e non a cicli: l'obiettivo è proteggere il cuore, i vasi e la funzione renale che resta. Si comincia di norma dalle classi di farmaci che agiscono sui vasi del rene.
• Molta urina e sete continua. I tubuli danneggiati non sanno concentrare l'urina, così il bambino perde con essa troppa acqua: urina spesso, si sveglia di notte, può tornare a bagnare il letto. Deve bere liberamente e a richiesta; limitare i liquidi in questa situazione non si fa.
• Disidratazione rapida. Un'infezione intestinale, la febbre o il caldo mandano fuori equilibrio questo bambino molto prima di un coetaneo. Chieda in anticipo al nefrologo quali soluzioni reidratanti siano adatte al suo bambino: quelle comuni in farmacia non sempre vanno bene.
• Alimentazione e crescita. I reni ingranditi occupano spazio nell'addome, il bambino mangia poco e rigurgita. Se il peso non sale entrano in campo il dietista e le formule ad alto contenuto calorico, a volte la nutrizione con sondino. In caso di ritardo di crescita il medico può proporre l'ormone della crescita.

Fegato e milza: la parte più sottovalutata della malattia

È la parte meno conosciuta e quella che minaccia di più, soprattutto nei bambini i cui reni reggono bene.

Il tessuto cicatriziale fa salire la pressione nei vasi che portano il sangue al fegato. Il sangue cerca una via alternativa e si devia nelle vene dell'esofago e dello stomaco, che non sono fatte per quella portata. Quelle vene si dilatano, la loro parete è sottile e possono rompersi: l'emorragia allora inizia all'improvviso e può essere abbondante. Nello stesso tempo la milza si ingrandisce e sottrae troppe piastrine al sangue, per cui fermare il sanguinamento diventa più difficile.

Il secondo pericolo è l'infezione ascendente delle vie biliari. Nei dotti malformati la bile ristagna e i batteri risalgono fino al fegato. Ne derivano febbre alta con brividi, dolore sotto le costole di destra e colorito giallo della pelle o del bianco degli occhi: servono il ricovero e antibiotici per via endovenosa senza rinvii. Ogni febbre inspiegata in un bambino con ARPKD va indagata pensando prima di tutto a questo.

Per questo il follow-up non è affidato al solo nefrologo: fegato, dimensioni della milza e conta delle piastrine si controllano con regolarità, e le vene dilatate dell'esofago si cercano in anticipo, prima di un primo sanguinamento, perché possono essere legate per via endoscopica.

Quando serve aiuto immediato

Chiami i soccorsi senza aspettare il mattino se il bambino presenta:

• vomito con sangue oppure feci nere e catramose;
• pallore improvviso, mani e piedi freddi, spossatezza, battito accelerato;
• febbre alta con brividi, soprattutto insieme a dolore sotto le costole di destra o a pelle e occhi gialli;
• respiro faticoso o molto rapido, colorito bluastro attorno alla bocca;
• dolore intenso al fianco o all'addome dopo un colpo, una caduta o una spinta durante il gioco;
• urina quasi assente, rifiuto di bere, occhi infossati, labbra secche, difficoltà a svegliarlo;
• convulsioni o stato confusionale.

Che cosa si può fare oggi

Un farmaco che rimuova la causa ancora non esiste: un gene difettoso non si ripara. Ogni conseguenza della malattia però si tratta, ed è grazie a questo che la sopravvivenza è migliorata in modo netto. Si lavora su più fronti insieme: controllo della pressione, ferro e farmaci che stimolano la produzione di globuli rossi in caso di anemia, chelanti del fosforo per proteggere le ossa, sorveglianza del fegato.

Quando i reni non ce la fanno più si sostituiscono in due modi. La dialisi si prende carico della filtrazione del sangue. Il trapianto di rene offre una qualità di vita migliore e ammette il donatore vivente, perché a una persona basta un rene solo. Se il fegato è gravemente compromesso si valuta anche il suo trapianto, e a volte i due interventi vengono uniti.

Contano anche le precauzioni quotidiane. Reni ingranditi sono vulnerabili ai traumi, quindi gli sport di contatto non sono consigliati, mentre il nuoto e la bicicletta vanno benissimo. Gli antidolorifici del gruppo degli antinfiammatori non steroidei sono dannosi per un rene malato, e ogni nuovo medicinale, compresi quelli da banco, va concordato con il medico.

Consulto online

Nel consulto online il medico esamina ecografie ed esami, spiega che cosa significano i valori di pressione, creatinina e piastrine, aiuta a costruire un piano di controlli comprensibile e indica quali specialisti coinvolgere. Se in famiglia c'è già stato un caso, è l'occasione per discutere quali accertamenti abbia senso fare prima della gravidanza successiva.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.