Melanoma cutaneo

Il melanoma è un tumore che nasce dalle cellule che producono il pigmento della pelle. Fra i tumori cutanei non è il più frequente, ma è l'unico che si diffonde con facilità oltre la pelle, e a lui si deve quasi tutta la mortalità per tumore cutaneo. Il vantaggio è che cresce all'esterno, sotto gli occhi di tutti, e in fase iniziale si risolve con un solo intervento: la differenza fra «asportato e finita lì» e mesi di terapia pesante sta in pochi mesi di attesa.

Che tumore è

Nella pelle vivono i melanociti, le cellule che producono la melanina, il pigmento che fa scurire la pelle al sole. Quando un melanocita sfugge al controllo nasce il melanoma. Può svilupparsi su un neo già presente, ma più spesso compare su pelle sana come una macchia nuova.

Gli altri tumori della pelle, il carcinoma basocellulare e quello squamocellulare, sono molte volte più comuni, crescono nell'arco di anni e quasi mai danno localizzazioni a distanza. Il melanoma no: raggiunta una certa profondità entra nei vasi e può lasciare focolai nei linfonodi, nei polmoni, nel fegato, nelle ossa e nel cervello. Un melanoma sottile asportato per intero, nella grande maggioranza dei casi, non si fa più sentire.

Che aspetto ha una macchia sospetta

Un neo comune è rotondo od ovale, di colore uniforme, a margini lisci, e per anni resta uguale. Il melanoma di solito viola almeno una di queste regole:

• asimmetria: piegando idealmente la macchia a metà, le due parti non coincidono;
• margine sfumato, frastagliato, con lingue di pigmento che si spingono nella pelle;
• colore disomogeneo, marrone mescolato a nero, rossastro, bluastro o biancastro;
• larghezza superiore a 6 mm, all'incirca come la gomma di una matita, anche se un melanoma precoce può essere più piccolo;
• evoluzione: in pochi mesi la macchia è cresciuta o ha cambiato forma, colore o rilievo.

Il segno di maggior peso è l'ultimo: un neo che cambia va fatto vedere anche se sugli altri punti non desta sospetti. Aiuta anche un'altra mossa: guardare tutti i nei insieme. In una stessa persona di solito si somigliano, perciò quello che si stacca dal gruppo merita un controllo. Preoccupano allo stesso modo il neo che comincia a prudere, a dolere o a sanguinare a un tocco leggero, e la banda scura longitudinale sotto un'unghia comparsa senza alcun trauma.

Melanomi che non sembrano nei

Quanto sopra descrive la forma più frequente, quella che si allarga in superficie. Una parte dei melanomi non vi rientra, e sono proprio queste forme ad arrivare tardi dal medico.

Nodulare. Cresce verso l'alto e non in larghezza: una cupola compatta, simmetrica, di un colore solo, senza alcuna variegatura. Si sviluppa in settimane o mesi, sanguina facilmente e si ulcera. Conviene ricordarla con tre parole: rilevata, dura, in crescita. Un nodulo così che duri oltre un mese e continui ad aumentare va mostrato al medico senza confrontarlo con i criteri della sezione precedente.

Amelanotico. Il melanocita può smettere di produrre pigmento, e allora il tumore appare come un nodulo rosa o color pelle simile a un brufolo, a una verruca o a una ferita che non si chiude. Qualunque lesione cutanea che non guarisce è di per sé motivo di visita.

Su palme, piante e sotto le unghie. Questa forma è poco legata al sole e compare allo stesso modo in chi ha la pelle scura. Mettono in allarme una banda ungueale più larga di 3 mm, che si allarga verso l'alto o è colorata in modo disomogeneo e, soprattutto, il passaggio del pigmento dall'unghia alla pelle della plica che la circonda. Anche una macchia scura in crescita sulla pianta del piede va vista.

Fuori dalla pelle. Il melanoma compare anche sulle mucose — bocca, naso, genitali, retto — e dentro l'occhio. Quello oculare si manifesta con mosche volanti, lampi, perdita di una zona del campo visivo o una macchia scura sull'iride, e a trovarlo è di solito l'oculista.

Chi rischia di più

Il principale responsabile esterno è la radiazione ultravioletta: il sole e le lampade abbronzanti. Pesa più la scottatura con arrossamento e bolle che l'abbronzatura uniforme, soprattutto se avvenuta da bambini: quegli episodi presentano il conto decenni dopo. Le lampade aggiungono rischio per conto proprio, tanto più quanto prima si comincia a usarle. Il resto arriva dalla nascita o dalla propria storia clinica:

• pelle chiara che si scotta invece di abbronzarsi, capelli rossi o molto biondi, lentiggini abbondanti;
• molti nei, indicativamente dalla cinquantina in su, e nei grandi di forma irregolare e colore disuguale;
• melanoma nei genitori, nei fratelli o nelle sorelle, o un tumore cutaneo già avuto in passato;
• immunità indebolita dopo un trapianto o per farmaci che frenano il sistema immunitario;
• una grande macchia pigmentata congenita e alcune rare malattie ereditarie con sensibilità elevata alla luce solare.

La pelle olivastra e quella scura proteggono dalle forme legate al sole, ma non da quella che cresce sulle piante e sotto le unghie: controllare piedi e unghie conviene a tutti.

Quando rivolgersi al medico

Prenoti una visita nei giorni successivi, senza rimandare a dopo le vacanze, se un neo è cambiato in uno qualsiasi dei modi descritti sopra, se una macchia nuova non se ne va in qualche settimana o se sotto un'unghia è comparsa una banda scura senza che ci sia stato un colpo.

Conviene farsi vedere in giornata quando la lesione cresce a vista d'occhio, sanguina senza motivo o si è trasformata in una piaga che non si chiude. Non è un caso da pronto soccorso, ma nemmeno qualcosa per cui aspettare un mese il primo posto libero.

L'ambulanza (nei Paesi europei il numero 112) serve in un'altra situazione: melanoma già diagnosticato e segni di interessamento di altri organi, cioè mal di testa violento con vomito, una crisi convulsiva, debolezza improvvisa di braccio e gamba da un lato, disturbi della parola o della vista, fiato corto improvviso, tosse con sangue.

E una regola da tenere presente in anticipo: una lesione sospetta non va tolta con il laser, con l'azoto liquido o con la cauterizzazione in un centro estetico. Dopo non resta materiale da analizzare e nessuno potrà più dire che cosa fosse.

Come si arriva alla diagnosi

Il medico non guarda soltanto la macchia per cui siete andati, ma tutta la pelle, compresi il cuoio capelluto, la zona dietro le orecchie, gli spazi fra le dita, le piante e le unghie, e palpa i linfonodi vicini. Lo strumento principale è il dermatoscopio: un'ottica di ingrandimento con luce che annulla il riflesso della superficie e mostra il disegno del pigmento in profondità. È quel disegno a permettere a un occhio esperto di distinguere il neo innocuo da quello pericoloso; a occhio nudo la differenza non si vede. A chi ha molti nei si propone la mappatura digitale: le immagini di tutta la pelle vengono conservate e confrontate al controllo successivo.

Né gli esami del sangue, né l'ecografia, né la tomografia individuano un melanoma della pelle o ne escludono la presenza: la diagnosi si fa unicamente sul tessuto al microscopio. Il modo corretto di ottenerlo è asportare la lesione per intero, con un margine stretto di pelle sana. Sfilettare la superficie o prendere un frammento da una macchia grande è ammesso solo in casi particolari, perché su quel materiale non si può misurare la profondità. Se l'alterazione è sotto l'unghia, il campione si preleva dalla matrice ungueale. Il referto richiede di solito un paio di settimane.

Che cosa dice il referto

La prima cosa che si cerca nel referto è lo spessore del tumore in millimetri: la distanza fra la superficie della pelle e la cellula tumorale più profonda. Da quel numero dipendono l'estensione dell'intervento, la necessità di ulteriori accertamenti e la prognosi. Vengono annotate anche l'ulcerazione e l'attività di divisione delle cellule.

Se lo spessore supera una certa soglia si propone la biopsia del linfonodo sentinella, cioè del primo linfonodo in cui drena la linfa di quella zona. Lo si individua con un colorante o con un tracciante radioattivo debole, lo si asporta e lo si esamina. Non è una terapia, ma il modo di sapere se le cellule sono andate oltre.

Con spessori maggiori o con linfonodi interessati si aggiungono l'ecografia delle stazioni linfonodali, la tomografia computerizzata di torace, addome e pelvi e spesso la tomografia a emissione di positroni e la risonanza magnetica dell'encefalo. Sul tessuto tumorale si cerca la mutazione del gene BRAF, da cui dipende la scelta del farmaco. Il tutto compone lo stadio, dal primo al quarto: non una sentenza, ma l'indicazione su quale trattamento proporre.

Come si cura

La base della cura è la chirurgia. Confermata la diagnosi, la cicatrice viene riasportata portando via una fascia di pelle sana la cui ampiezza dipende dallo spessore del tumore. Un difetto grande si copre con un lembo o con un innesto cutaneo, e sul volto interviene un chirurgo plastico. Con linfonodi interessati si sceglie fra asportarli e sorvegliarli con ecografie periodiche: poiché l'asportazione lascia spesso un gonfiore permanente dell'arto, la decisione si discute caso per caso.

Quando il rischio di ritorno è alto, dopo l'intervento si prescrive una terapia farmacologica. L'immunoterapia toglie il freno alle cellule di difesa dell'organismo, che iniziano a riconoscere quelle tumorali. I farmaci mirati bloccano uno specifico meccanismo guasto dentro la cellula e servono solo a chi ha la mutazione corrispondente. Entrambi si usano anche negli stadi avanzati; sono loro ad avere cambiato gli esiti del melanoma diffuso negli ultimi anni.

La radioterapia si impiega in modo selettivo: sulla sede linfonodale, su focolai in osso e cervello, o per togliere dolore. La chemioterapia è passata in secondo piano. Se la malattia è molto estesa, l'obiettivo diventa contenerla: allungare la vita e togliere i sintomi. Qui entra l'équipe di cure palliative, alla quale conviene rivolgersi presto, in parallelo alla terapia principale.

Dopo la cura

Il controllo prosegue per diversi anni, con una frequenza decisa dallo stadio. A ogni visita si guardano la cicatrice, le vie di drenaggio linfatico e tutta la pelle, perché chi ha avuto un melanoma corre un rischio superiore alla media di svilupparne un secondo indipendente. Una volta al mese vale la pena controllarsi da soli con buona luce, con uno specchio o con l'aiuto di qualcuno: schiena, nuca, glutei, piante, spazi fra le dita.

Fra un controllo e l'altro contatti il medico se accanto alla cicatrice, o fra la cicatrice e il gruppo linfonodale più vicino, compare un nodulo duro; se un linfonodo aumenta e non si riduce; e inoltre in caso di calo di peso inspiegato, mal di testa persistente, dolore osseo, tosse prolungata o fiato corto. Ai parenti di primo grado conviene un controllo cutaneo e poi la stessa sorveglianza personale.

Come ridurre il rischio

Evitare del tutto l'ultravioletto non è possibile né serve; quello che non va fatto mai è scottarsi. La radiazione più dura cade attorno a metà giornata, e in quelle ore è meglio stare all'ombra. Un riferimento senza orologio: se la vostra ombra è più corta di voi, il sole è pericoloso.

I vestiti proteggono meglio di qualsiasi crema: tessuto fitto, manica lunga, cappello a tesa che copra orecchie e collo, occhiali con filtro ultravioletto. La crema viene dopo, non al posto: ad ampio spettro, con fattore di protezione almeno 30, applicata prima di uscire e in quantità generosa. In genere se ne mette la metà del necessario, perciò la protezione reale resta sotto quella dichiarata sulla confezione; va ripetuta ogni due ore e dopo ogni bagno.

Le lampade abbronzanti conviene escluderle del tutto: non hanno una dose sicura, e l'abbronzatura non è altro che la risposta della pelle a un danno. Con i bambini, e soprattutto con i neonati, la prudenza è massima: una schiena scottata da piccoli pesa sul rischio per tutta la vita.

Consulto online

Il consulto online risolve bene la prima domanda: se quella macchia debba preoccuparvi e con quanta urgenza serva una visita di persona. Preparate alcune foto alla luce del giorno, senza flash, da vicino e con un righello o una moneta accanto come riferimento; se conservate immagini vecchie dello stesso punto, allegate anche quelle, perché il cambiamento si vede proprio nel confronto.

È utile anche dopo la diagnosi: rileggere il referto istologico, capire che cosa significano spessore e stadio, preparare le domande per la visita, discutere gli effetti collaterali della terapia e il piano dei controlli. I limiti vanno tenuti presenti: da una fotografia non si conferma né si esclude una diagnosi, e una conversazione non sostituisce la dermatoscopia e l'esame del tessuto.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.