Miastenia grave

La miastenia grave non è una malattia del muscolo in sé, ma del punto in cui il nervo gli consegna il comando. Il sistema immunitario blocca per errore i recettori che raccolgono quel segnale sulla fibra muscolare, e una parte dei comandi non arriva. La fibra è sana, quindi la forza c'è, ma si esaurisce in fretta: più a lungo il muscolo lavora, più diventa debole, e con il riposo la forza torna. Per questa altalena la malattia viene attribuita per anni alla stanchezza, all'età o ai nervi. Guarire non si può ancora, ma la terapia di oggi restituisce alla maggior parte delle persone una vita normale.

Come comincia: palpebre e sguardo

In circa due persone su tre cedono per primi i muscoli degli occhi. Una palpebra si abbassa, una più dell'altra, e verso sera più che al mattino. Gli oggetti si sdoppiano: due bordi allo stipite della porta, due righe sul libro, due auto che arrivano. La visione doppia scompare chiudendo un occhio e torna dopo qualche minuto di lettura.

Qui si vede già il segno distintivo della malattia: la debolezza cresce con l'uso e si allenta con il riposo. La persona si sveglia quasi bene, a mezzogiorno parla con voce nasale e la sera fatica ad alzare le braccia. Un giorno non somiglia all'altro, e non è capriccio: la malattia funziona così.

Il viso perde espressività e il sorriso viene forzato, quasi una smorfia. La sensibilità non è toccata: intorpidimento, formicolii e dolore come disturbo principale non sono tipici della miastenia, e le pupille reagiscono normalmente. Se sono coinvolti soltanto gli occhi e in due anni la malattia non è andata oltre, con ogni probabilità resterà lì.

Quando la debolezza si estende

Nella maggior parte dei casi, nei primi mesi o anni, la debolezza esce dal territorio degli occhi. Di solito seguono i muscoli della parola, della masticazione e della deglutizione.

• La voce si spegne verso la fine di una conversazione, diventa bassa e nasale, come se uscisse dal naso, e le parole si impastano.
• Masticare è faticoso già a metà pasto e la mandibola va sorretta con la mano; la carne dura e il pane con la crosta diventano una prova.
• La persona va di traverso, i liquidi risalgono nel naso, il cibo sembra fermarsi; da qui bronchiti e polmoniti ripetute e il calo di peso.
• La testa si fa pesante e cade in avanti, e viene voglia di sostenerla con la mano.

Negli arti la debolezza è maggiore vicino al tronco e più evidente nelle braccia che nelle gambe: è difficile pettinarsi, stendere il bucato, prendere qualcosa da uno scaffale, alzarsi dalla sedia senza spingersi con le mani. L'andatura diventa dondolante. I muscoli possono dolere dopo lo sforzo, ma il disturbo principale non è il dolore: è il movimento che si esaurisce.

Il respiro merita un discorso a parte. Fiato corto salendo le scale, senso di oppressione da sdraiati, bisogno di dormire con il busto sollevato e una tosse che ha perso forza sono debolezza dei muscoli respiratori, e non vanno rimandati.

Perché il segnale non arriva al muscolo

La miastenia grave è una malattia autoimmune. Gli anticorpi si legano ai recettori che raccolgono il segnale del nervo e impediscono loro di lavorare. Più spesso si tratta di anticorpi contro il recettore dell'acetilcolina, più raramente contro la proteina MuSK: in quella variante soffrono di più il viso, la parola e la deglutizione.

La malattia è strettamente legata al timo, un piccolo organo del torace in cui si addestrano le cellule di difesa. In molti pazienti è rimasto grande quando in età adulta avrebbe dovuto ridursi, e in circa uno su dieci vi si trova un tumore, il timoma. Per questo il torace si studia sempre.

Ci sono varianti che non vanno confuse con la miastenia comune. Nel neonato di una madre malata gli anticorpi possono attraversare la placenta: il bambino nelle prime settimane succhia fiaccamente e piange debolmente, poi tutto si risolve da sé. Le sindromi miasteniche congenite non sono autoimmuni ma genetiche, iniziano nell'infanzia e non rispondono ai farmaci che frenano l'immunità. E soprattutto: una debolezza simile è data dalla sindrome di Lambert-Eaton, che nei fumatori è spesso il primo segno di un tumore del polmone. Aiutano a distinguerla alcuni dettagli: la forza aumenta brevemente dopo aver ripetuto il movimento, la bocca è secca, i riflessi rotulei non si evocano e gli occhi sono poco coinvolti. In quel caso va cercato il tumore, non semplicemente curata la debolezza.

Come si conferma la diagnosi

La diagnosi poggia su tre elementi: una debolezza che fluttua, gli anticorpi nel sangue e il difetto di trasmissione che mostra l'elettromiografia.

• L'esame del sangue per gli anticorpi contro il recettore dell'acetilcolina è il test principale. È positivo in circa otto persone su dieci nella forma generalizzata e solo nella metà delle forme oculari. Se risulta negativo si cercano gli anticorpi anti-MuSK.
• L'elettroneuromiografia con stimolazione ripetitiva del nervo: nella miastenia la risposta del muscolo si spegne lungo la serie di impulsi. La versione più sensibile è lo studio della singola fibra.
• La tomografia computerizzata del torace è indispensabile per non lasciarsi sfuggire un timoma.
• Il test del ghiaccio quando la palpebra è calata: due minuti di freddo e la palpebra si solleva.
• Nell'occasione si controlla la tiroide, che in queste stesse persone non di rado funziona male.

Vale la pena sapere che cosa non individua la miastenia: emocromo di routine, esami biochimici, radiografia e risonanza magnetica dell'encefalo sono normali in questa malattia. Una risonanza normale non toglie la diagnosi, esclude soltanto altre cause. Il test all'edrofonio oggi non si esegue quasi più, perché può rallentare bruscamente il battito cardiaco, e si fa solo in ospedale.

Che cosa rompe l'equilibrio

Anche con una terapia ben regolata la situazione può peggiorare all'improvviso, e quasi sempre c'è un motivo.

• Un'infezione, dall'influenza e dal covid a una banale tonsillite; per questo la febbre nella miastenia non si aspetta a casa.
• Il caldo, il bagno bollente, la sauna, la febbre stessa.
• Dormire poco, uno sforzo fisico pesante, uno stress intenso.
• Un intervento e l'anestesia, il parto e le settimane successive.
• Sospendere o saltare i farmaci di propria iniziativa e ridurre troppo in fretta la dose di cortisone.

La causa più sottovalutata sono i farmaci. Possono peggiorare la miastenia alcuni gruppi di antibiotici (aminoglicosidi, fluorochinoloni, macrolidi), il magnesio per iniezione o flebo, i betabloccanti, una parte degli antiaritmici, il chinino, la tossina botulinica, certi farmaci antireumatici e l'immunoterapia oncologica. Non è un divieto: molti si somministrano sotto controllo quando servono. Ma il medico che prescrive qualcosa di nuovo, il dentista e l'anestesista devono conoscere la diagnosi prima della decisione, non dopo. Conviene portare con sé un tesserino che la riporti.

Quando chiamare l'ambulanza

Il rapido cedimento del respiro e della deglutizione si chiama crisi miastenica e si affronta solo in ospedale. Non bisogna rimandare la chiamata dell'ambulanza (nella maggior parte dei Paesi europei il 112) se compaiono:

• mancanza d'aria a riposo, respiro rapido e superficiale, impossibilità di stare distesi;
• parola a scatti di due o tre parole, perché il fiato non basta per la frase;
• tosse debole, impossibilità di liberare la gola e soffocamento con la saliva;
• la testa non si regge e la debolezza cresce nel giro di ore;
• labbra bluastre, confusione o sonnolenza insolita.

Occorre rivolgersi al medico in giornata se compare la febbre, se deglutire è chiaramente peggiorato rispetto alla settimana prima, se la debolezza è aumentata di colpo dopo un farmaco nuovo o se non è più possibile assumere le compresse per bocca. Situazione a sé è l'eccesso del farmaco che migliora la trasmissione: crampi addominali, diarrea, saliva e sudore abbondanti, pupille piccole e, insieme a tutto questo, più debolezza. Capire da soli se il farmaco è troppo poco o troppo è impossibile, e regolare la dose a occhio in quel momento è pericoloso.

Che cosa offre la terapia

La terapia procede su due binari: migliorare la trasmissione qui e ora e spegnere il processo immunitario.

• La piridostigmina prolunga la vita del segnale nella giunzione con il muscolo e toglie la debolezza per qualche ora, perciò si assume più volte al giorno adattandola ai pasti e agli impegni. Nelle forme lievi spesso basta. Gli effetti indesiderati sono crampi addominali, diarrea, contrazioni muscolari e salivazione.
• Il cortisone riduce la produzione di anticorpi e funziona nella maggior parte dei casi. La dose si alza gradualmente: con un avvio rapido la debolezza può aumentare temporaneamente nelle prime settimane. L'uso prolungato porta aumento di peso, ossa fragili, rialzo di glicemia e pressione, quindi la dose viene poi ridotta al minimo efficace.
• I farmaci che frenano l'immunità — azatioprina, micofenolato, metotrexato — permettono di lasciare le dosi alte di cortisone. Impiegano mesi ad agire, richiedono esami del sangue periodici e aumentano il rischio di infezioni.
• Nelle forme ostinate si usano il rituximab, soprattutto con anticorpi anti-MuSK, e farmaci a bersaglio: gli inibitori del complemento e quelli che accelerano la rimozione degli anticorpi dannosi dal sangue.
• La timectomia è l'asportazione del timo, di solito attraverso piccole incisioni. In presenza di timoma si asporta comunque, come qualunque tumore. Nella forma generalizzata con anticorpi contro il recettore e in persone non anziane l'intervento riduce il bisogno di farmaci, ma il beneficio si manifesta nell'arco di mesi.
• Nella crisi e prima di un intervento si ricorre alla plasmaferesi o alle immunoglobuline endovena: tolgono gli anticorpi in pochi giorni, ma per poco tempo.

Come organizzare la giornata

Metà del risultato non sta nelle compresse ma negli orari. Le cose importanti si programmano al mattino e nelle ore in cui il farmaco lavora. Il riposo si prende prima che le forze finiscano: un sonno breve di giorno recupera più che tirare avanti a denti stretti.

Per la visione doppia aiuta coprire una lente degli occhiali o alternare una benda tra occhio destro e sinistro; la diplopia persistente e la palpebra calata si correggono con prismi, con un supporto palpebrale o con la chirurgia, ma solo quando la situazione è stabile da un anno. Con la vista doppia non si guida.

Il cibo si rende più morbido e le porzioni più piccole, e i pasti si collocano al picco d'azione della compressa. Meglio mangiare seduti e ben eretti, senza parlare e senza reclinare la testa all'indietro; se la deglutizione è molto compromessa, il logopedista individua una consistenza sicura.

La vaccinazione antinfluenzale e quella antipneumococcica sono sensate per quasi tutti, mentre i vaccini vivi vanno discussi in anticipo se si assumono farmaci che frenano l'immunità. La gravidanza è possibile ma si programma con il neurologo, perché alcuni farmaci si cambiano prima del concepimento.

Consulto online

Il consulto online è comodo quando la diagnosi non c'è ancora: il medico valuta se questa debolezza mutevole somiglia a una miastenia e indica quali esami del sangue e quale studio dei nervi conviene fare, per non girare da uno specialista all'altro. A diagnosi fatta spiega la lettera di dimissione in parole semplici, aiuta a distribuire la piridostigmina nella giornata, verifica che il torace sia stato studiato e valuta se un peggioramento recente sia legato a un farmaco nuovo.

Per l'appuntamento tenete a portata di mano le relazioni cliniche, il risultato degli anticorpi e dell'elettromiografia, l'elenco dei farmaci con le dosi e qualche appunto dell'ultima settimana: in quale momento della giornata la debolezza è maggiore e che cosa l'ha peggiorata. Il consulto online non sostituisce la visita neurologica di persona. Se il fiato manca sempre di più, se il cibo va di traverso e la tosse è debole, serve un soccorso urgente sul posto e non un messaggio.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.