Mieloma

Il mieloma è un tumore delle plasmacellule, quelle che normalmente producono gli anticorpi. Un clone alterato cresce nel midollo osseo e fa due cose insieme: soffoca la normale produzione di sangue e inonda l'organismo di una sola proteina inutile, chiamata paraproteina o componente monoclonale. Nel frattempo il tumore scioglie l'osso dall'interno. Da qui l'intero corteo di problemi: dolore osseo e fratture, anemia, danno ai reni e difese deboli contro le infezioni. Si chiama anche mieloma multiplo, perché le lesioni compaiono di solito in più ossa contemporaneamente. Guarire del tutto riesce di rado, mentre tenere la malattia sotto controllo per anni è ormai la norma.

Come il mieloma si fa sentire

Per primo arriva quasi sempre il dolore alla schiena o alle costole. Si distingue dal comune mal di schiena: non passa a riposo, sveglia di notte, si accentua con la tosse e gli starnuti, dura settimane e non risponde a pomate riscaldanti e massaggi. A volte l'osso si rompe per un nulla, per un movimento goffo o un colpo di tosse, e quella frattura è già un motivo sufficiente per cercarne la causa.

Gli altri segni compongono un quadro riconoscibile.

• Anemia: stanchezza che il riposo non toglie, fiato corto con lo sforzo abituale, pallore, cardiopalmo.
• Reni: gonfiore, urina schiumosa, quantità di urina ridotta; spesso il danno si vede negli esami prima che la persona avverta qualcosa.
• Eccesso di calcio nel sangue: sete intensa e urinazione abbondante, nausea, stitichezza ostinata, debolezza muscolare, confusione e sonnolenza.
• Infezioni ripetute: bronchiti che si trascinano, polmoniti, infezioni delle vie urinarie, perché gli anticorpi funzionanti scarseggiano.
• Più raramente calo di peso, sudorazioni notturne, intorpidimento di piedi e mani.

Capita anche il contrario: nessun disturbo e alterazioni scoperte in un esame richiesto per tutt'altro. Non è una rarità e non significa che la malattia sia lieve.

Che cosa precede il mieloma

Il mieloma ha quasi sempre un antefatto. La gammopatia monoclonale di significato indeterminato è una condizione in cui la paraproteina nel sangue c'è già, ma la malattia no: le ossa sono integre, i reni funzionano, il sangue è normale. Si scopre per caso, soprattutto nell'anziano, e non va curata: va sorvegliata, perché in circa una persona su cento all'anno si trasforma in mieloma.

Il gradino successivo è il mieloma indolente: la paraproteina è abbondante e le plasmacellule nel midollo sono aumentate, ma nessun organo è ancora danneggiato. Una parte di queste persone viene seguita, un'altra parte inizia il trattamento presto, se gli esami indicano un rischio elevato di progressione. Il senso di questi nomi è semplice: dicono se curare adesso o controllare con regolarità, ed è proprio per questo che un simile riscontro non va mai lasciato senza seguito.

Chi si ammala

Il mieloma appartiene alla seconda metà della vita: la grande maggioranza dei pazienti ha superato i sessant'anni, e nei giovani è raro. Gli uomini sono colpiti un po' più delle donne, e le persone di origine africana nettamente più degli europei, oltre a sviluppare la malattia prima.

Il rischio è leggermente maggiore se in famiglia ci sono stati casi di mieloma o di gammopatia e in presenza di un notevole eccesso di peso. Non esiste una causa nota da indicare come colpevole: il mieloma non è contagioso, non si trasmette assistendo un malato e non nasce dall'alimentazione, dal carattere o dai dispiaceri vissuti.

Come si arriva alla diagnosi

La chiave è cercare quella proteina di troppo. Gli esami biochimici di routine non la mostrano, ed è lì che più spesso si perde tempo.

• L'elettroforesi delle proteine sieriche con immunofissazione è l'esame che individua la paraproteina e ne stabilisce il tipo.
• Le catene leggere libere nel sangue e le proteine nelle urine. In circa un paziente su cinque il tumore produce soltanto catene leggere, e con la normale elettroforesi del siero quel mieloma può sfuggire.
• Emocromo, calcio, creatinina, protidemia totale e albumina: dicono se il danno d'organo è già iniziato. Un indizio indiretto è una velocità di sedimentazione molto alta accanto a un'anemia inspiegata.
• Tomografia computerizzata a bassa dose di tutto lo scheletro e, se serve, risonanza magnetica o PET. Sono queste indagini a trovare le aree di distruzione ossea.
• Biopsia del midollo osseo con esame genetico: mostra la quota di plasmacellule e i difetti cromosomici da cui dipendono prognosi e scelta della terapia.

Vale la pena sapere che cosa non individua il mieloma. Una radiografia semplice della colonna mostra la lesione solo quando è già distrutto un terzo dell'osso, quindi una lastra normale non esclude nulla. La scintigrafia ossea, con cui si cercano le metastasi di altri tumori, qui è quasi inutile: vede le zone in cui l'osso si sta formando, e il mieloma lo scioglie soltanto. Anche un calcio o una creatinina normali non tolgono il sospetto, perché gli organi non si ammalano in tutti né subito.

Quando non si possono perdere ore

Chiamate l'ambulanza (nella maggior parte dei Paesi europei il 112) se compaiono:

• debolezza o intorpidimento delle gambe, instabilità, impossibilità di alzarsi, dolore a fascia alla schiena con perdita di sensibilità al perineo, perdita del controllo di urina o feci: così si manifesta la compressione del midollo spinale, in cui il conto è in ore e il ritardo lascia una paralisi definitiva;
• confusione crescente, vomito incoercibile, sonnolenza improvvisa insieme a sete intensa: è probabile un pericoloso rialzo del calcio;
• febbre con brividi, soprattutto durante un ciclo di terapia;
• dolore violento e improvviso alla schiena dopo un movimento minimo, se la persona non riesce a stare in piedi;
• mancanza d'aria improvvisa, dolore al petto, perdita di coscienza.

Bisogna rivolgersi al medico in giornata se il dolore osseo è aumentato e gli antidolorifici non bastano più, se la quantità di urina è calata bruscamente o è comparso gonfiore, se debolezza e fiato corto stanno aumentando. Con il sospetto di compressione midollare non si guida: serve qualcuno che accompagni, oppure l'ambulanza.

Con che cosa si cura

La terapia del mieloma si costruisce con più farmaci che agiscono in modi diversi e si somministra a cicli. Lo schema si adatta all'età, alla funzione dei reni, alle altre malattie e alla genetica del tumore; ottenuta la risposta, molti proseguono con una terapia di mantenimento per allontanare il ritorno della malattia.

• Gli inibitori del proteasoma impediscono alla cellula tumorale di smaltire la proteina accumulata, e questa muore per la propria produzione.
• I farmaci immunomodulanti modificano il lavoro del sistema immunitario perché tenga a freno il tumore; si assumono di solito in capsule.
• Gli anticorpi diretti contro la proteina CD38 sulla superficie delle plasmacellule sono oggi parte quasi obbligata degli schemi moderni.
• Il cortisone agisce di per sé sul mieloma e potenzia gli altri farmaci.
• Il trapianto delle proprie cellule staminali dopo chemioterapia ad alte dosi è lo standard per chi è in grado di affrontarlo; allunga la remissione ma non guarisce.
• La radioterapia toglie in modo mirato il dolore di un osso preciso e si usa quando una frattura è imminente o il midollo spinale è compresso.
• Alla ricomparsa della malattia lo schema si cambia, non si ripete; in riserva ci sono trattamenti che insegnano ai linfociti T della persona a riconoscere il tumore.

Una linea a sé è la protezione dell'osso. I bisfosfonati e i farmaci analoghi rallentano la distruzione, riducono il dolore e abbassano il rischio di frattura, e vengono prescritti quasi a tutti. Prima di iniziare bisogna sistemare i denti: con questa terapia una lesione della mandibola guarisce male, e un'estrazione è meglio farla prima.

Reni, ossa e vita quotidiana

I reni sono il punto più fragile nel mieloma, e molto dipende da cose semplici. Bisogna bere a sufficienza, salvo che il medico abbia limitato i liquidi. Gli antidolorifici antinfiammatori — ibuprofene, diclofenac e simili — in questa malattia danneggiano i reni, quindi l'analgesia la sceglie il medico: di norma paracetamolo e, per il dolore forte, farmaci di un'altra classe. Prima di qualunque esame con mezzo di contrasto endovenoso va segnalata la diagnosi.

Le ossa si proteggono senza eccessi: niente pesi, niente salti né sforzi bruschi, ma muoversi serve. Camminare, nuotare e gli esercizi di equilibrio conservano i muscoli e riducono le cadute; il fisioterapista aiuta a dosare l'attività. In casa conviene togliere i tappeti che scivolano e migliorare l'illuminazione.

Con pochi anticorpi funzionanti le infezioni decorrono peggio. Le vaccinazioni contro influenza, pneumococco e covid si fanno secondo l'indicazione del medico, mentre i vaccini vivi non si somministrano durante la terapia. Qualunque febbre è un motivo per chiamare la propria équipe, non per aspettare.

Se la malattia smette di rispondere, l'assistenza non finisce. L'équipe di cure palliative si occupa del controllo del dolore e del fiato corto, e coinvolgerla presto, in parallelo alla terapia principale, è più sensato che chiamarla alla fine.

Consulto online

Il consulto online è utile prima di quanto si pensi. Se un dolore alla schiena dura da più di un mese, sveglia di notte e non dipende dallo sforzo, il medico spiega quali esami conviene avere già pronti prima di girare gli ambulatori e che cosa cercare oltre alla solita usura della colonna. Se negli esami è già comparsa una paraproteina o una gammopatia monoclonale, il medico chiarisce che cosa significhi, se serva curare adesso e con quale frequenza controllarsi.

A diagnosi fatta il consulto online aiuta a capire il referto e i numeri, a gestire gli effetti indesiderati del ciclo, a concordare un'analgesia sicura per i reni e a decidere quali disturbi non possono aspettare la visita programmata. Preparate le relazioni cliniche, gli esami del sangue e delle urine recenti, i referti delle immagini e l'elenco dei farmaci con le dosi. Il consulto online non sostituisce la visita ematologica di persona, la biopsia midollare o gli esami di immagine, e davanti al sospetto di compressione midollare o a una febbre alta serve un soccorso urgente.

Questo materiale ha finalità informativa e non sostituisce il consulto medico.